内科学：心律失常课件.ppt

心心 律律 失失 常常心律失常l第一节 概述l第二节 窦性心律失常l第三节 房性心律失常l第四节 房室交界性心律失常l第五节 室性心律失常l第六节 心脏传导阻滞l第七节 心律失常的药物治疗第一节 概述心脏传导系统解剖l心脏传导系统由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成.l 窦房结结间束房室结希氏束左右束支普肯耶纤维心律失常概念心律失常概念l心律失常心律失常（cardiac arrhythmia)心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。心律失常分类 窦房结窦房结：窦速、窦缓、窦不齐、窦停一一冲冲 逸搏：房性、交界区、室性l 动动 被动l 形形 逸搏心律l 成成 l 异异 异位异位 期前收缩l 常常 主动 心动过速l 房扑、房颤l 室扑、室颤二 冲动传导异常l（一）生理性:干扰及房室分离l（二）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻 滞、室内阻滞（左、右束支及左束分支）l三、三、房室间传导途径异常：预激发生机制l一.冲动形成异常：自律性改变、触发活 动l二.冲动传导异常 1、折返基本条件：心脏两个或多个部 位的传导性与不应期各不相同，相 互连结形成一闭合环 其中 一条通道发生单向传导阻滞 发生机制l二.冲动传导异常 1、折返基本条件：另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞 的通道有足够时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动，从而完成 一次折返激动l房室结内折返示意图发生机制l2、传导功能障碍l3、不应期的影响:生理性阻滞或干扰现象心律失常的诊断l一、病史：诱因、类型、发作频繁、危害。l二、体查l三、心电图：最重要的一项非侵入性检查技术l四、动态心电图l五、运动试验l六、食管心电图l七、临床心电生理检查第二节 窦性心律失常 窦窦 速速频频 率率：100次/分临床意义：临床意义：交感神经兴奋所致。生理性或 病理性 窦窦 缓缓频 率：60次/分临床意义：生理性或病理性 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律失常 窦窦 停停心电图表现：在正常PP间期很长间期无窦 性P波 出现。长的PP间期与 基本的窦性PP间期无倍数关 系窦性停搏窦房传导阻滞 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻 滞。莫氏型：pp间期进行性缩短，直至出 现一次长PP间期，该PP间期短于基本PP间期的两倍。莫氏型：该PP间期为基本pp间期的整数倍。病态窦房结综合征 窦房结病变导致功能减退所至的多种心律失常 病因：甲减、感染、冠心病 临床表现：心脑等脏器供血不足的症状 心电图：持续而显著窦缓（50次/分）窦停或窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 过缓-过快综合征 其他：缓慢心室率的房颤、房室交界区逸搏 心律 治疗：第三节 房性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩心电图：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。下传的QRS波形态通常正常。期前收缩在前后两个窦性p波 的间期，短于窦性pp间期的两倍（不完全代偿间期）若房早发生较晚，早期前后pp间期恰为窦性者的两倍，称为完全性代偿间歇。不完全代偿间歇居多治疗：受体阻滞剂等房性早搏房性早搏 房性心动过速 自律性起源心房 折返性 触发性 心房扑动心房扑动 病因：风心、冠心病、心肌病、心衰等 临床表现：心电图：规律的锯齿状扑动波F波心室律规则 或不规则QRS波群大多正常。治疗：药物、抗凝、非药物（电击、射频消融等）心房扑动心房颤动（Atrial fibrillation）病因：冠心、风心、甲亢心等 临床表现：心悸、栓塞。其中房颤并发房室交界区性与室性心动过速或完全房室传导阻滞,最常见病因为洋地黄类中毒。心电图：p波消失，f波（350600次/分）室律不规则QRS波群形态正常 心房颤动心房颤动 分类：1.首诊：首次确诊 2.阵发性：持续7 天，自行终止。3.持续性：持续7天，非自限性 4.长期性：持续1年，有转复愿望 5.永久性:复律与维持窦性心律治疗无 效治疗l1.抗凝治疗：CHADS评分 近期心衰、高血压、年龄75、糖尿病、血栓栓塞 病史l2 转复并维持窦性心律l3.控制心室率CHA2DS2-VASC评分评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。CHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗；CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者血栓栓塞风险血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分评分危险因素及分值评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄75岁2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65-74岁1Sc性别（女性）1积分91.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-762.Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47400.2015.011.007第四节 房室交界区性心律失常 交界性早搏交界性早搏 提前发生的QRS波群、逆行P波、逆行P波可位于 QRS之前（PR0.12”）或之中或之后（RP0.20”），QRS形态正常。无需治疗交界区逸搏与心律交界区逸搏与心律 逸搏逸搏：频率：3560次/分，较正常pp 间期长的 间歇后出现一个正常QRS波群，无p波，或逆行p波位于QRS之前或之后。交界性心律交界性心律：交界区性逸搏连续发生形成的节律 交界性早搏交界性早搏 非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速 心率70150次/分,心动过速发作开始与终止时心率逐渐变化，心律通常规则，QRS波群正常。常见洋地黄中毒,心梗 与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速 阵发性室上速（PSVT）:QRS波群形态正常；RR间期规则。房室结内折返心动过速是最常见的室上速 病因：通常无器质性心脏病表现。临床：心悸、胸闷、头晕、晕厥等。心电图心电图：心率：150250次/分，规则QRS波群与时限均正常逆行p波（、AVF倒置）常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系其始突然常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。心电生理心电生理：房室结双路征（见下图）l房室结内折返示意图治治 疗疗（一）急性发作期：刺激迷走神经、颈动脉窦按 摩、valsalva动作 1、腺苷与钙通道阻滞剂 2、洋地黄与-受体阻滞剂 3、a、c、类抗心律失常药 4、其他 食管心房调搏术 5、直流电复律（二）预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂 可 供选.导管消融技术。预激综合征 在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间，称为房室旁路。房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图病因：常无 其他心脏异常现象，可发生任何年 龄。临床表现：心动过速发作时所致症状 心电图：窦律时PR间期短于0.12QRS波 群 起始部分粗钝（delta波）ST-T呈 继发性改变，与QRS波群主波方向相反预激综合征示意图 A型：V1-6QRS波群均向上-左室或右室后底部 B型：v1导联QRS波群向下,v5、v6导联向上 右室前侧壁 治疗治疗：首选腺苷或钙通道阻滞剂。洋地 黄缩短旁路不应期使心率加快，因此不应单独应用于预激曾经发 作房颤或扑动的患 者。预防预防：手术或导管消融。联合用药联合用药：抑制折返回路的向前与逆向 传导。第五节 室性心律失常 室室 早早 病因：正常人、心肌炎、缺血、药物等 临床表现：心悸等 心电图：1、提前发生的QRS、时限超过0.12、宽大畸形、ST与 T的方向与QRS主波方向相反。2、室早与其前的窦搏间期恒定3、室早很少能逆传心房，故窦房结冲动发放未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇。4、类型：单源、二联律、三联律、成双、室速。多源。5、室性并行心律 异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定。长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍。当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。其形态介于以上两种QRS波群形态之间。治疗一、无器质性心脏病：不一定用药，多选用-受 体阻滞剂或普罗帕酮二、急性心肌缺血：利多卡因、-受体阻滞剂。急性心梗24小时内，易发室颤，特别是以下 情况：频发室早（5次/分），多源室早成 对或连续出现室早，R-on-T。三、慢性心脏病 避免用类 应用：-受体阻滞剂、胺碘酮室 速 病因：冠心病、心肌病、心衰等 临床表现：晕厥、气促、心绞痛等 心电图：3个或以上室早 QRS形态畸形,0.12,ST-T方向与QRS主波相反。心室率：100250次/分、规则 房室分离 突发 心室夺获与室性融合波：是确 立室性心动过速诊断的最重要依 据特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获处 理 无器质心脏病患者：非持续室速，无症状:按 室早 治疗；持续室速：治疗.有器质心脏病：非持续室速：治疗l 终止室速发作：利多卡因、胺碘酮及电复律l 预防复发：寻找诱因 -受体阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮(c)：增加心脏骤停存活者死亡率 QT间期延长者：首选B类：慢心律 室扑、室颤l 心电图：室扑室扑：显正弦波图，波幅高大 而规则，频率150310次/分。室颤室颤：波形、振幅与频率均极不规 则,无法识别QRS、ST段与T波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿 死亡。心音消失、脉搏触不 到、血压无法测到。室心扑动室心扑动 心室颤动心室颤动 第六节 心脏传导阻滞房室传导阻滞 病因：正常人，急性心肌梗死，心肌炎等 临床表现：AVB：常无症状 AVB：心悸、心搏脱漏。AVB；疲倦,乏力,晕厥,心绞痛 严重：Adamsstokes综合征 体征：S1减弱 型：S1逐渐减弱并有心搏脱漏 型：S1恒定，间歇性心搏脱漏：S1强度经常变化，S2可呈正常或反常分裂，间或听到心房音及响亮清晰第一心音（大炮音）。心电图：1、AVB：PR间期0.20 2、型型：PR进行性延长，直至一个p波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，直至 一个p波不能下传心室。包含受阻p波在内的RR间期小 于正常窦性pp间期的两倍。型型：心房冲动传导突然阻 滞，但PR间期恒定不变。3、AVB：心房与心室活动各自独立，互不相关 心房率快于心室率 心室起搏点通常在阻滞部位下方 治疗治疗:病因治疗 ,型:心率不慢者不治疗。型,:阿托品、异丙肾上 腺素、心脏起搏治疗。度房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)第七节 心律失常的药物治疗使用抗心律失常药物的原则：1.基础心脏病的治疗，病因及诱因的纠正2.掌握抗心律失常药物的适应症。3.注意抗心律失常药物的不良反应第七节 心律失常的药物治疗 四大类、类分三个亚型 类：阻断快速钠通道 A类：减慢动作电位0相上升速度，延 长动作电位时程。奎尼丁。B类：不减慢Vmax，缩短动作电位时 程。利多卡因。C类：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作 电位。心律平。类：阻断B肾上腺素能受体 类：阻断钾通道与延长复极。胺碘酮。类：阻断慢钙通道。维拉帕米。l致心律失常作用：抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的 心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不 同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作 期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则 谢谢 谢谢