内科学：类风湿关节炎课件.ppt

类风湿关节炎类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA)RARA是累及周围关节为主的系统性炎症性自身是累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎多关节炎 80%80%患者患者35355050岁发病，女岁发病，女:男男=3:1=3:1概 述病因和发病机制遗传易感性：HLA-DR性别环境因素：感染、吸烟、饮食等免疫紊乱 目前尚无定论RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病 理Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts,Arthritis Research&Therapy 2007,9:203 Georg Schett,Erosive arthritis Arthritis Research&Therapy 2007,9(Suppl 1):S2软骨下骨盐部分软骨下骨表层软骨炎性滑膜（血管翳）RA滑膜中滑膜中OC大量聚集大量聚集起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现临床表现 关节表现关节表现 晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性 关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现特殊关节表现骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节关节功能状态分级（美国风湿病学会）关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1.类风湿结节(rheumatoid odules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动关节外表现关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节类风湿血管炎(可出现在任何系统)眼部受累肺损害 肺间质、肺结节、胸膜炎病变Copland(RA尘肺结节)4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Felty综合征（Felty syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查实验室和其他检查血常规(blood routine)轻、中度贫血。活动期血小板可增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)以上抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 其他免疫学检查其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查其他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查影像学检查MCPWrist正常关节像 RA腕关节RARA分类标准分类标准 （美国风湿病学会（美国风湿病学会19871987年）年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RAACR/EULAR2009年年类风湿性关节炎1、受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数，由于远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节为骨关节炎的常见受累部位，因此不包括在内。2、关节大小的定义：小关节指掌指关节、近端掌指关节、近端指间关节、跖趾关节指间关节、跖趾关节25、第一指间关节和腕、第一指间关节和腕关节关节；中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。3、滴度高低的定义：低滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常上限，但不超过正常上限3倍；高滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常上限3倍或以上。对诊断标准中项目的注释和补充对诊断标准中项目的注释和补充活动性判断：活动性判断：1：疲劳的严重性2：晨僵持续时间3：关节痛肿程度4：关节压痛和肿的数目5：关节功能受限程度6：ESR、CRP、PLTRA缓解标准：缓解标准：1：晨僵少于15MIN2：无疲劳感3：无关节痛及压痛4：无关节肿5：ESR小于30或20有活动血管炎胸膜炎肌炎体重下降或发热不能认为缓解。鉴别诊断鉴别点鉴别点RARAASASOAOASLESLE年龄年龄40-6040-6020-3020-305050以上以上生育年龄生育年龄性别性别F:M 2-4F:M 2-4M:F 5M:F 5FMFMF:M 7-10F:M 7-10遗传背景遗传背景DR4DR4B27B27无无DR2,DR3DR2,DR3基本病理基本病理滑膜炎滑膜炎附着点炎附着点炎软骨变性软骨变性血管炎血管炎受累关节受累关节手小关节手小关节下肢大关节下肢大关节负重关节负重关节全身关节全身关节关节特征关节特征多，对称多，对称少少,不对称不对称腰膝髋腰膝髋多对称多对称晨僵晨僵有长有长有短有短有短有短无无线线骨侵蚀骨侵蚀SISI炎炎,骨赘骨赘增生硬化增生硬化无骨破坏无骨破坏实验室实验室RF(+)RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)RF(-)ANA(+)ANA(+)治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)GCGC副作用副作用青光眼青光眼骨质疏松骨质疏松诱诱发发或或加加重重溃溃疡病疡病还有还有 1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治疗外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术75RA女16岁左膝滑膜切除(4Y)预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等多发骨强直1、RA有哪些临床表现？2、如何诊断类风湿关节炎？3、试述RA的治疗。复习思考题