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ERCP术后并发症的观察和处理消化内镜科陶中原ERCP操作四大并发症：n n胆管炎：通畅引流，胆管炎：通畅引流，PTBDPTBDn n胰腺炎胰腺炎(PEP)(PEP)：胰酶抑制剂：胰酶抑制剂,胰管支架胰管支架n n穿孔：后果严重穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识治疗方案未达成共识n n出血：比重上升出血：比重上升,内镜止血操作要求高内镜止血操作要求高ERCPERCP操作相关并发症总体死亡率：操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%1-1.5%ERCP related perforationn nERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。ERCP穿孔的高危因素：1)患者相关因素:SOD,SOD,老年女性患者老年女性患者,胆红素水平正常胆红素水平正常,曾经出现曾经出现PEP,PEP,解部改解部改变如变如 乳头憩室乳头憩室,Billroth II,Billroth II术后等术后等2)技术相关因素:插管困难插管困难,长时间操作长时间操作,预切开预切开,球囊乳头扩张球囊乳头扩张,非熟手操作非熟手操作ERCP ERCP 穿孔的分型穿孔的分型(Stapfer.et al,2000):(Stapfer.et al,2000):type I,十二指肠侧壁穿孔；type II，乳头周围穿孔;type III，胆管远端穿孔;type IV，后腹膜积气.n ntype I:n ntype II:ERCP穿孔的早期表现n n右上腹痛和后背痛(程度剧烈)n n肌紧张n n皮下积气(捻发感)n n心率增加n n发热，白细胞升高(较晚，12h)ERCP穿孔诊断n n腹部平片：腹腔后腹膜游离气体和或造影剂CTCT是是ERCPERCP穿孔最敏感和特异的检查穿孔最敏感和特异的检查n n腹腔内游离气体：手术n n后腹膜单纯气体：保守n n膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎积气n n皮下积气皮下积气 腹腔腹腔/后腹膜积气后腹膜积气ERCP穿孔的救治原则:n n有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液n n引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.尽早手术?保守治疗?未达成共识n n早期手术加重创伤,向家属解释困难.n n保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.n ntype I型穿孔:开腹手术n ntype II and III型转开腹手术指征:n n严重的腹膜炎严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳经皮引流效果不佳.n n大量造影剂漏出大量造影剂漏出n n残石或网篮嵌顿残石或网篮嵌顿n n大量的皮下积气大量的皮下积气n n保守治疗失败保守治疗失败传统上传统上,ERCP,ERCP穿孔采取手术治疗穿孔采取手术治疗type I型穿孔,现场内镜修补开腹手术目标:n n1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮n n 2)修复穿孔,转流消化液 type II and IIItype II and III型穿孔大部可以保守治疗型穿孔大部可以保守治疗(50%to 90%)n n建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.n nPTBD引流胆系.n ntype IV型 观察,无特殊处置保守治疗措施n n禁食n n胃/十二指肠减压n n抗生素n n定时复查,重新评估n n病情恶化,早期手术诊治流程n nERCPERCP操作中发现穿孔操作中发现穿孔:ERCP术后考虑穿孔n n腹痛为最早出现的症状腹痛为最早出现的症状EST术后出血n n1、即时性出血n n2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科3.5%EST出血的预防n n1、梗阻性黄疸n n2、凝血功能障碍n n3、高血压n n4、乳头肥厚n n5、壶腹周围肿瘤EST出血的内镜处理n n电凝、氩气电离止血内镜上止血夹粘膜下注射止血金属支架置入止血十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物开腹直视下缝扎止血谢谢！