《COPD诊治进展》PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病COPD南昌大学第一附属医院许飞在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。美国死亡率年龄调整的百分比美国死亡率年龄调整的百分比变化变化 1965-1998 1965-1998年年0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.019651965年相对比例年相对比例 1965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%冠心病冠心病冠心病冠心病中风中风中风中风其他脑血其他脑血其他脑血其他脑血管病管病管病管病COPDCOPD所有其所有其所有其所有其他死因他死因他死因他死因我国我国COPDCOPD现状现状2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比1.恶性肿瘤恶性肿瘤27.232.脑血管病脑血管病20.813.心脏病心脏病16.494.呼吸系病呼吸系病12.775.损伤和中毒损伤和中毒 6.696.消化系统消化系统3.3720002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因死因死因 构成比构成比构成比构成比1.呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病21.4621.462.恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤20.0020.003.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病18.5718.574.损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒11.7711.775.心脏病心脏病心脏病心脏病 10.7810.786.消化系统消化系统消化系统消化系统4.204.20我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041指南(2007)8.6%(40岁以上人群)COPD概念的变迁概念的变迁1959年Ciba Guest Symposium：Chronic Non-Specific Lung Disease，CNSLD60年代早期Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD70年代逐渐出现两个较常用的名词Chronic Airway Limitation，CAL Chronic Airflow Limitation，CAFL70年代末William提出 Chronic Obstructive Airway Disease，COADChronic Obstructive Lung Disease，COLD COPD COAD COLD80年代主要争论哮喘是否放在COPD内1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会:COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。2001年GOLD COPD 是以气流受限为特征的一类疾病，这种气流受限不能完全可逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。一一 定义定义COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。(2002)定义强调：1.以气流受限代替以往的气道阻塞2.COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。3.除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。(ATS2004)气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV180%预计值，FEV1/FVC70%，不完全可逆。COPD定义COPD是一种可以预防和治疗的疾病,是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。(2007):我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性咳嗽慢性咳嗽3个月，连续两年并排除其他原因个月，连续两年并排除其他原因引起的咳嗽。引起的咳嗽。肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破坏，而无明显的纤维化。坏，而无明显的纤维化。COPD患者以上两种情况都可存在，然而每患者以上两种情况都可存在，然而每种情况对病程的相关作用常难以辨认。种情况对病程的相关作用常难以辨认。支气管哮喘的发病机理与治疗反应和支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPD不同，不同，因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者随着病程延长随着病程延长,可出现较明显的气道重塑可出现较明显的气道重塑,亦可导亦可导致气流受限不完全可逆，尽管这些患者和致气流受限不完全可逆，尽管这些患者和很难鉴别，但它不属于很难鉴别，但它不属于COPD。哮喘和哮喘和COPD在普通人群中高的患病率导致在许在普通人群中高的患病率导致在许多个体两种疾病同时存在。多个体两种疾病同时存在。伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。鉴别诊断中考虑。COPD危险因素危险因素环境因素环境因素 吸烟（主动、被动）大气污染(室内室外)职业社会-经济/贫富营养(盐、多种不饱和脂肪酸）感染生物燃料所产生的室内空气污染是女性COPD患者的主要危险因素宿主因素宿主因素 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 遗传遗传 家庭史家庭史 年龄年龄 气道高反应性气道高反应性 肺生长（出生重量肺生长（出生重量)COPD的发病机制有害颗粒有害颗粒（吸烟，污染物，职业性物质）（吸烟，污染物，职业性物质）COPD遗传因子遗传因子呼吸道感染呼吸道感染其他其他中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶 +其它蛋白水解酶其它蛋白水解酶 吸烟吸烟 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.)中性粒细胞中性粒细胞 1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿（肺气肿）粘液高分泌粘液高分泌（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）植物神经植物神经(胆硷能神经受体分胆硷能神经受体分布异常布异常)-COPD的发病机制的发病机制COPD的病理生理导致临床表现炎症炎症粘液粘液-纤毛纤毛功能紊乱功能紊乱气道气道阻塞阻塞结构结构改变改变气气 流流 受受 限限肺功能下降肺功能下降症状恶化症状恶化 健康状况恶化健康状况恶化全身因素全身因素炎炎 症症 气流受限气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降目前对目前对COPD发病机制的概念：发病机制的概念：吸入有害物质吸入有害物质 炎症炎症 保护性机制保护性机制 修复机制修复机制 肺损害肺损害 气道狭窄与纤维化气道狭窄与纤维化 实质破害实质破害 粘液分泌亢进粘液分泌亢进COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。胞、介质，并产生各种炎症效应。病理学病理学发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。中央气道中央气道：气管、支气管。：气管、支气管。24mm直径以上的细支气管。直径以上的细支气管。炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增 加，伴粘液分泌亢进。加，伴粘液分泌亢进。周围气道周围气道：小支气管，内径小于：小支气管，内径小于2mm的细支气管。的细支气管。慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起 气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定 的气道阻塞。的气道阻塞。肺实质破坏肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型典型 改变。改变。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。肺血管肺血管：早期血管壁增厚。：早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，COPD进一步恶进一步恶 化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。病理生理病理生理：粘液分泌亢进与炎症渗出粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰慢性咳嗽与咯痰呼气气流受限（肺量计测定）是呼气气流受限（肺量计测定）是COPD生理学改变的标志。生理学改变的标志。固定的小气道阻塞固定的小气道阻塞气道阻力增加。气道阻力增加。肺泡附着的破坏。肺泡附着的破坏。气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少低低 氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。病理生理COPD可导致全身不良反应全身炎症:全身氧化负荷异常增高,使血液中细胞因子浓度异常增高;炎症细胞异常活化骨髂肌功能不良:骨骼肌重量逐渐减轻COPD的全身不良反应具有重要临床意义:加剧活动能力爱限,生活质量下降,预后变差.COPD的诊断症状症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定COPDCOPD是是“沉默的疾病沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD期期别别特征特征0:0:危危危危险险期期期期正常肺功能正常肺功能慢性症状慢性症状(咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)I:I:轻轻度度度度FEVFEV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV11 80%80%预计值预计值有或无症状有或无症状(咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)II:II:中度中度中度中度FEVFEV1 1/FVC70%;30%/FVC70%;30%FEVFEV1 180%80%预计值预计值(IIA:50%(IIA:50%FEVFEV1 180%80%预计值预计值;IIB:30%IIB:30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值)有或无慢性症状有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困咳嗽、咳痰、呼吸困难难)III:III:重度重度重度重度FEVFEV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV1 130%30%预计值预计值或或FEVFEV1 150%50%预计值预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的并有呼吸衰竭或右心衰竭的临临床征象床征象严重度分级(2002)2004年COPD严重度分级0:危险期危险期 慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史危险因素暴露史,肺功能正常肺功能正常 I.轻度轻度COPD FEV1/FVC 70%,FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰有或无慢性症状（咳嗽、咳痰)II:中度中度COPD FEV1/FVC 70%,50%FEV1 80%预计值预计值,有或无慢性症状有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）III：重度：重度COPD FEV1/FVC 70%，30%FEV1 50%预计值预计值 ，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰），有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重：非常严重COPD FEV1/FVC 70%，FEV1 30%预计值预计值/或或 FEV1 50%预计值预计值 伴慢性呼吸衰伴慢性呼吸衰 竭竭.严重程度分期2004的指南（ATS)与观点略有不同，新指南认为，并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体重指数()和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。的患者病死率增高。2007版:BODE指数(体重指数，气流阻塞程度、呼吸困难、远动能力）和生活质量评估能较好地反映COPD的预后功能性呼吸困难分级：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；：快走或上缓坡时有气短；：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸；：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。COPD病程的分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。急性加重期指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现（2002）出现超越日常驻的持续恶化,需要改变基础COPD的常规用药,并包括上述描述(2007版)稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。治疗的目标控制急性加重，减少住院次数，防止疾病的进展提高生活质量，延长患者寿命防止和治疗并发症，减少病死率 治疗途径戒烟戒烟 戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处。非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。非药物治疗肺康复治疗教育 心理治疗运动 控制体重（超重和不足）疫苗 手术 药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，越严重，肺容积改变相对于改变来说越重要。和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。皮质激素长效长效 受体激动剂受体激动剂 Salmeterol,formoterol两者的作用相似两者的作用相似,对对COPD病人症状，生活质量、肺功能有显著作用，并被认为是病人症状，生活质量、肺功能有显著作用，并被认为是第一线药物第一线药物.抗胆碱药抗胆碱药 对对COPD最有效的支气管扩张剂，在正常气道最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微支气管扩张作用作用甚微支气管扩张作用,减少粘液产生减少粘液产生.噻托溴铵噻托溴铵；长效的胆碱能受体拮抗剂，经过长效的胆碱能受体拮抗剂，经过2年的临床多中心研究，年的临床多中心研究，能明显减缓肺功能下降的速率，减少能明显减缓肺功能下降的速率，减少20%的急性发作，的急性发作，减轻呼吸困难指数，改善呼吸相关生活质量评分减轻呼吸困难指数，改善呼吸相关生活质量评分（SGRQ）；与异丙托品相比，使用）；与异丙托品相比，使用1年后，异丙托品年后，异丙托品的的FEV1改善低于第改善低于第1天，而噻托溴铵要稍高于第一天。天，而噻托溴铵要稍高于第一天。糖皮质激素糖皮质激素l不能阻止不能阻止COPD稳定期稳定期FEV1下降下降l长期规律治疗只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者长期规律治疗只适用于有症状且治疗后肺功能有改善者(2002)l长期规律治疗只适用于长期规律治疗只适用于FEV150%预计值（中、重度）的预计值（中、重度）的 COPD患者及且有临床症状以及反复加重要求抗生素或患者及且有临床症状以及反复加重要求抗生素或 口服糖皮质激素者口服糖皮质激素者(2007版版)l效果及安全性目前尚无结论效果及安全性目前尚无结论l6周至周至3个月的吸入激素实验治疗再决定个月的吸入激素实验治疗再决定l不推荐长期口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素l吸入糖皮质激素长效吸入糖皮质激素长效2激动剂，协同作用激动剂，协同作用其他：祛痰药其他：祛痰药 抗氧化剂抗氧化剂氧疗氧疗 LTOT：PaO27.3kPa（55mmHg）或）或 SaO288%有或无高碳酸血症有或无高碳酸血症 PaO27.38.0kPa（5570mmHg）或）或 SaO289%伴有肺动脉高压、心伴有肺动脉高压、心 力衰竭水肿或红细胞增多症力衰竭水肿或红细胞增多症 （血球压积（血球压积55%）康复治疗：（1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。（2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。（3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。外科治疗外科治疗 肺大疱切除术肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调效果与费用有待进一步调 查研究查研究 不建议广泛采用不建议广泛采用 肺移植术：难以推广肺移植术：难以推广ManagementofCOPDStage0:AtRiskCharacteristics Recommended TreatmentChronicsymptoms-cough-sputumNospirometricabnormalitiesManagementofCOPDStageI:MildCOPDCharacteristics Recommended Treatment FEV1/FVC80%predictedWithorwithoutchronicsymptoms Short-actingbronchodilatorasneededManagementofCOPDStageII:ModerateCOPDCharacteristics Recommended TreatmentFEV1/FVC70%50%FEV180%predictedWithorwithoutchronicsymptomsShort-actingbroncho-dilatorasneededRegulartreatmentwith oneormorelong-actingbronchodilatorsRehabilitationManagementofCOPDStageIII:SevereCOPDCharacteristics Recommended TreatmentFEV1/FVC70%30%FEV150%predictedWithorwithoutchronicsymptomsShort-actingbroncho-dilatorasneededRegulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilatorsInhaledglucocortico-steroidsifrepeatedexacerbationsRehabilitationManagementofCOPDStageIV:VerySevereCOPDCharacteristics Recommended TreatmentFEV1/FVC70%FEV130%predictedorFEV150%predictedpluschronicrespiratoryfailureShort-actingbronchodilatorasneededRegulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilatorsInhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbationsTreatcomplicationsRehabilitationLong-termoxygentherapyifrespiratoryfailureConsidersurgicaloptionsOld(2001)0:At Risk I:Mild II:Moderate IIA IIB III:Severe New(2003)0:At RiskI:MildII:ModerateIII:SevereIV:Very SevereTherapy at Each Stage of COPD CharacteristicsChronicSymptomsExposuretoriskfactorsNormalspirometryFEV1/FVC70%FEV180%WithorwithoutsymptomsFEV1/FVC70%50%FEV180%WithorwithoutsymptomsFEV1/FVC70%30%FEV150%WithorwithoutsymptomsFEV1/FVC70%FEV130%orFEV150%predictedpluschronicrespiratoryfailureAvoidanceofriskfactor(s);influenzavaccinationAddshort-actingbronchodilatorwhenneededAddregulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilatorsAddrehabilitationAddinhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbationsAddlong-termoxygenifchronicrespiratoryfailureConsidersurgicaltreatments【COPD加重期的治疗】加重期的治疗】l 确定确定COPD加重的原因加重的原因l 诊断和严重性评估诊断和严重性评估 l 医院外治疗医院外治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素l 住院治疗住院治疗COPD加重期的治疗确定加重原因l确定COPD加重的原因引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分加重的原因尚难确定。AECOPD的病因病毒感染最近的资料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%。主要病毒为：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒细菌感染肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌(轻、中度)，尚可有肠杆菌科细菌、绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌（重度及极重度）吸入物剌激（环境）药物治疗中断COPD恶化的细菌学期FEV1 50II期35III期 35n肺炎链球菌革兰氏阳性球菌n流感嗜血杆菌卡他莫拉菌n肠杆菌铜绿假单胞菌l诊断和严重性评价1.COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染.2.与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。3.应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。FEV11L可提示严重发作。动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加严密监护或住ICU治疗。lCOPD加重期的治疗院外治疗（一）3院外治疗COPD加重早期、病情较轻的患者可在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。如未曾使用抗胆碱药物，可加用，直至病情缓解。更严重的病例可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵500ug或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250ug-500ug雾化吸入。COPD加重期的治疗院外治疗（二）全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如患者的基础FEV150%预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服强的松30-40mg，连用7-10天。COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依患者所在地常见病原菌类型及药敏情况决定。lCOPD加重期的治疗住院治疗（一）COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。（2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。（3）原有治疗方案失败。（4）有严重的伴随疾病。（5）新近发生的心律失常。（6）诊断不明确。（7）高龄患者的COPD急性加重。（8）院外治疗不力或条件欠佳。COPD加重期的治疗住院治疗（二）COPD急性加重收入ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。（2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。（3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH25次/min至少符合其中2项者COPD加重期的治疗住院治疗（六）5机械通气6NIPPV在COPD加重期的选用标准7（1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参8与呼吸并出现胸腹矛盾运动9（2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg)（3）呼吸频率25次/min至少符合其中2项者COPD加重期的治疗住院治疗（七）NIPPV在COPD加重期的排除标准（1）呼吸抑制或停止（2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心梗）（3）嗜睡、意识障碍及不合作者（4）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）近期曾行面部或胃食道手术（7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常（8）极度肥胖（9）严重的胃肠胀气COPD加重期的治疗住院治疗（八）有创性机械通气在COPD加重期的应用指征（1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸（2）呼吸频率35次/min（3）危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)（4）严重的呼吸性酸中毒（pH7.25)及高碳酸血症（5）呼吸抑制或停止（6）嗜睡，神志障碍（7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心衰）（8）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液（9）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征COPD加重期的治疗住院治疗（九）6其它住院治疗措施：7（1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质8（2）注意补充营养9（3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素10（4）积极排痰治疗11（5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等）细菌负荷的阈值理论细菌负荷的阈值理论Miravitlles M,ERJ 2002;20(S):919AECOPD必必须须是是气气道道内内存存在在最最低低的的细细菌菌负负荷荷，其其炎炎症症反反应应的的阈阈值值足足以以引引起起急急性性加加重重的的症症状状。此此阈阈值值测测定定困困难难，由由于于不不同同修修正正因因素素的的作作用用，不不同同病病人人的的阈阈值值可可以以各各异异。调调节节阈值的因素包括内源性和外源性两类。阈值的因素包括内源性和外源性两类。影响临床“阈值”水平的因素内在因素内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄外在因素外在因素细菌种类细菌种类细菌种类细菌种类寒冷寒冷寒冷寒冷空气质量空气质量空气质量空气质量稳定和发作期治稳定和发作期治稳定和发作期治稳定和发作期治疗疗疗疗细菌负荷阈值理论的临床意义细菌负荷阈值理论的临床意义(1)(1)1、AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，是由于气道细菌引起的炎症过程，出现出现 急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷2、1个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重所个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重所 需要的细菌浓度不同。需要的细菌浓度不同。3、当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低、当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低 甚至为甚至为0(粘液性或非感染性急性加重粘液性或非感染性急性加重)；相反，很；相反，很 少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。细菌负荷阈值理论细菌负荷阈值理论的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义(2)(2)1、AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。意义的。2、阈值理论可以解释、阈值理论可以解释AECOPD抗菌治疗效果上的差抗菌治疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。3、积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且可以可以有效降低细菌负荷，有效降低细菌负荷，预防下一次的发作预防下一次的发作。联合治疗联合治疗联合不同作用机理和持续时间药物进行治疗可以增加支气管扩张的程度，而副作用相等或更少1已确定的联合用药:短效2-受体激动剂+短效的抗胆碱剂新的联合用药:长效的2-受体激动剂+吸入激素Pauwels et al.2001COPD每一阶段的推荐治疗摘要(GOLD指南)Add in as severity increases*避免危险因素（包括戒烟）以及避免危险因素（包括戒烟）以及 对所有阶段都推荐注射流对所有阶段都推荐注射流 感疫苗感疫苗GOLD 2003阶段阶段 IIA:中度中度 IIB:中度中度 III:重度重度 FEV1 预计值和可能的预计值和可能的症状症状/特征特征FEV1/FVC 70%但但80%FEV1预计值预计值 咳嗽，多痰咳嗽，多痰按需使用短效支气管扩张按需使用短效支气管扩张剂剂推荐治疗推荐治疗*FEV1预计值在预计值在50-79%间间 咳嗽，多痰呼吸急促咳嗽，多痰呼吸急促,症症状发作状发作常规使用一种或多种长效支气常规使用一种或多种长效支气管扩张剂管扩张剂(如：如：LABAs,抗胆抗胆碱剂）碱剂）肺功能修复术肺功能修复术FEV1预计值在预计值在30-49%间间 咳嗽，多痰咳嗽，多痰,呼吸呼吸急促，频繁发作影响生急促，频繁发作影响生活质量活质量若反复发作若反复发作(如，在过去的如，在过去的3年里发年里发作作3次），加入吸入激素治疗次），加入吸入激素治疗FEV1预计值预计值30%，或有，或有呼吸呼吸衰竭或有右心衰竭的临床症状衰竭或有右心衰竭的临床症状I:轻度轻度若呼吸衰竭，进行长期氧疗若呼吸衰竭，进行长期氧疗可考虑手术可考虑手术