ICU常用的镇静镇痛药物特点和应用.ppt

ICU常用的镇静镇痛药物特点及应用常用的镇静镇痛药物特点及应用 主讲人：欧阳松茂主讲人：欧阳松茂 赣南医学院第一附属医院重症医学科赣南医学院第一附属医院重症医学科 2012年年9月月镇静镇痛理想药物镇静镇痛理想药物药物在体内药物在体内无积蓄，具无积蓄，具有拮抗剂有拮抗剂有遗忘作用有遗忘作用兼有镇静、兼有镇静、抗焦虑作用抗焦虑作用治疗简单、治疗简单、药供方便、药供方便、价格低廉价格低廉 作用迅速，作用迅速，且持续时间且持续时间可预测可预测对呼吸、循对呼吸、循环、消化系环、消化系统影响小统影响小ICU理想理想镇静镇静剂特剂特征征ICU常用的镇静镇痛药物常用的镇静镇痛药物阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶、阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶、瑞芬太尼瑞芬太尼等等非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚 1.1.苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定等等2.2.丙泊酚丙泊酚3.3.2 2受体激动剂：右美托咪啶受体激动剂：右美托咪啶镇镇静静药药物物镇镇痛痛药药物物安定安定 长效脂溶性苯二氮卓类药物长效脂溶性苯二氮卓类药物，能迅速进入中枢神经系，能迅速进入中枢神经系统，统，2-32-3分钟内能产生镇静作用，分钟内能产生镇静作用，ICUICU中主要用于控制惊中主要用于控制惊厥。厥。肌注吸收慢而不规则，肌注吸收慢而不规则，2020minhminh达高峰。静脉给药达高峰。静脉给药1 13 3minmin起效，起效，1515minmin达高峰，达高峰，4 41010天血药浓度达稳态天血药浓度达稳态。使用剂量：使用剂量：镇静催眠以镇静催眠以开始，按需每隔开始，按需每隔3 34 4小时加小时加5 51010mgmg。2424小时总量以小时总量以40405050mgmg为限。为限。消除半衰期长达消除半衰期长达20-4020-40小时，重复给药可产生蓄积。小时，重复给药可产生蓄积。咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）特点：特点：消除半衰期短消除半衰期短 ，生物利用度高达，生物利用度高达90%90%以上以上 ,适于手术和适于手术和ICUICU镇静镇静水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的药效为安定的3 3倍，倍，3030-90s-90s起效起效口服、肌注吸收迅速，口服、肌注吸收迅速，10101515minmin起效，起效，30304545minmin达高峰达高峰顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）副作用副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 观察观察2 2minmin，再间断再间断 给药至满意的镇静深度给药至满意的镇静深度 维持量维持量 0.04 0.04-0.2mg/kg.h-0.2mg/kg.h ICUICU常用量常用量 先静注先静注2-5mg,2-5mg,继之以继之以0.05mg/(kg h)0.05mg/(kg h)静静 脉滴注维持。脉滴注维持。使用禁忌使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用严重抑郁状态患者禁用氯羟安定氯羟安定 是是ICUICU病人长期镇静治疗的首选药物。病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。易于在体内蓄积，苏易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能长期大剂量输注可能导致：导致：急性肾小管坏急性肾小管坏死死、代谢性酸中毒代谢性酸中毒及及高渗透压状态高渗透压状态。对血压、心率和外周对血压、心率和外周阻力无明显影响，对阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。呼吸无抑制作用。优点优点缺点缺点丙泊酚丙泊酚(异丙酚异丙酚)特点：特点：1 1、具有减少脑血流、降低颅内压、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)(ICP)，降低脑氧代谢率，降低脑氧代谢率(CMRO2)(CMRO2)的作用。的作用。2 2、可抑制二氧化碳的通气反应、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频清醒状态时可使呼吸频 率增加，呼吸抑制。率增加，呼吸抑制。3 3、对循环系统有抑制作用、对循环系统有抑制作用,可引起血压下降可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。致心肌血液灌注及氧耗量下降。4 4、能抑制咽喉反射、能抑制咽喉反射,有利于插管有利于插管,很少发生喉痉挛。很少发生喉痉挛。5 5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.11.1卡卡/毫升，长毫升，长 期或大量应用可导致高甘油三酯血症。期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7 7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 1-3mg/kg1-3mg/kg 维持量维持量 0.0 0.05-4mg/kg.h5-4mg/kg.h 镇静水平易镇静水平易于调节，代于调节，代谢产物无药谢产物无药理活性，停理活性，停药后清醒快，药后清醒快，质量高，不质量高，不良反应发生良反应发生率低率低迅速分布（半衰期迅速分布（半衰期2-4分钟）分钟）作用短暂（作用短暂（10-15分钟）分钟）起效迅速（起效迅速（12分钟）分钟）迅速消除（半衰期迅速消除（半衰期30-60分钟）分钟）右美托咪啶右美托咪啶l高选择性高选择性2受体激动剂，具有镇静皆镇痛作用，同时它没有明显受体激动剂，具有镇静皆镇痛作用，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳心血管抑制及停药后反跳l无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用l对认知功能抑制不明显对认知功能抑制不明显l规格：规格：2ml/200ug,4ug/ml(5%GS和和NS稀释稀释)，负荷剂量，负荷剂量1ug/kg，缓慢，缓慢IV大于大于10分钟分钟,维持剂量为维持剂量为l与其它镇静药合用时需减少剂量与其它镇静药合用时需减少剂量l价格昂贵，目前在价格昂贵，目前在ICU未得到普遍应用未得到普遍应用吗啡吗啡阿片类药物的原型，阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者推荐用于血流动力学稳定的患者。作用：作用：（1 1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。（2 2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。在镇痛的同时有明显的镇静作用。（3 3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可 导致呼吸衰竭而死亡。导致呼吸衰竭而死亡。（4 4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5 5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。（6 6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血 管扩张、颅内压增高。管扩张、颅内压增高。吗啡吗啡副作用：副作用：呼吸抑制：呼吸抑制：在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度改在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度改 变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。耐药、成瘾耐药、成瘾 低血压：低血压：吗啡会造成周边血管扩张吗啡会造成周边血管扩张 便秘：便秘：大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并响大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并响 中枢神经的排便反射，因而造成便秘。中枢神经的排便反射，因而造成便秘。排尿困难：排尿困难：主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴留。主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴留。恶心、呕吐恶心、呕吐 皮肤发痒：皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗织吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗织 胺的药物来缓解症状。胺的药物来缓解症状。用法用量：用法用量：持续给药持续给药 负荷量负荷量 0.030.030.2mg/kg 0.2mg/kg 维持量维持量 1 13 3mg/hmg/h 间断用药间断用药 1 12 2h h重复重复吗啡吗啡芬太尼芬太尼 镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的100100180180倍），但对呼吸的抑制倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。肌肉、脂肪、胃壁和肺组织成瘾性较哌替啶轻。肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位。是储存芬太尼的重要部位。作用迅速，维持时间短（静脉注射作用迅速，维持时间短（静脉注射1 1分钟即起效，分钟即起效，4 4分钟达高峰，分钟达高峰，维持维持30306060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。负荷量负荷量1 13g/kg 3g/kg 维持量维持量1 13 3g/kg.hg/kg.h副作用副作用l对呼吸有抑制作用对呼吸有抑制作用l对心血管系统的影响轻对心血管系统的影响轻l快速注射可引起胸腹壁肌肉强直从而影响通气快速注射可引起胸腹壁肌肉强直从而影响通气哌替啶哌替啶 又名度冷丁，又名度冷丁，镇痛强度仅为吗啡的镇痛强度仅为吗啡的1/101/10，作，作用持续时间为吗啡的用持续时间为吗啡的1/23/41/23/4。度冷丁的成瘾。度冷丁的成瘾性较其他阿片类镇痛药强。因此，度冷丁不作性较其他阿片类镇痛药强。因此，度冷丁不作为危重病患者的常规镇痛用药。为危重病患者的常规镇痛用药。瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药是一种新的短效镇痛药适应症：适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用 于肝肾功能不全病人。于肝肾功能不全病人。给药途径：给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉 持续滴注持续滴注给药速度：给药速度：1 1、成人按、成人按0.5-1g/kg.h0.5-1g/kg.h的输注速率持续静滴。的输注速率持续静滴。2 2、先给予、先给予0.5-1g/kg0.5-1g/kg的初始剂量静推（时间应大于的初始剂量静推（时间应大于6060秒）秒），再按，再按0.5-1g/kg.h0.5-1g/kg.h静滴静滴 。ICU病人镇痛镇静指南推荐（中国）病人镇痛镇静指南推荐（中国）1 1、持续静脉注射阿片类镇痛药物是、持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICUICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C C级）。级）。2 2、局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为、局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICUICU术后病人的镇痛方法，但应术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C C级）。级）。3 3、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B B级）。级）。4 4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C C级）级）5 5、瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在、瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（肝肾功不全病人（C C级）。级）。6 6、对于合并疼痛因素的病人，实施镇静之前，首先给予镇痛治疗。（、对于合并疼痛因素的病人，实施镇静之前，首先给予镇痛治疗。（E E级）级）ICU病人镇痛镇静指南推荐（中国）病人镇痛镇静指南推荐（中国）7 7、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。镇静。（C C级）级）8 8、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B B级）级）9 9、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A(A级级)1010、长长期期镇镇静静治治疗疗如如使使用用丙丙泊泊酚酚，应应监监测测血血甘甘油油三三酯酯水水平平，并并将将丙丙 泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C(C级级)1111、对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划（、对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划（A A级）级）1212、镇静药长期（、镇静药长期（77天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现（防戒断症状出现（C C级）级）谢谢 谢！谢！放映结束放映结束 感谢各位批评指导！感谢各位批评指导！让我们共同进步让我们共同进步