《中药注射剂》PPT课件.ppt

中药注射剂的特点及安全使用 临床药学2014年9月l内容摘要1.引言2.概念3.发展历程4.中药注射剂分类5.中药注射剂特点6.中药注射剂ADR回顾7.ADR特点8.ADR原因及临床使用9.如何减少ADR一、引言 中医中药的名称，是20世纪内才出现的。与其他科学技术一样，直到新兴的西医西药传人中国之后，才有了中西医药之分，中医药和西医药，是相对而言的。总的说来，在上古时代，埃及、希腊等文明古国的药学知识，比中国更丰富，但是，欧洲自进入中古黑暗时代，就停滞不前了。中药不同于国其他科学技术学科，它源远流长，是一个伟大的历史文化宝库。我们充分的论据证明，从公元23世纪汉代后期的神农本草经、伤寒论、金匮要略，到1765年清代中期的本草纲目拾遗，约1500年间，我国药学水平居于世界前列。此后西方后来居上，化学药品占了统治地位。chinese medicine injection，CMI二、中药注射剂概念：中国药典一部的定义是“系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。”制剂若为液体，则称为中药注射液或中草药注射液；若为粉末则称为中药粉针剂或中草药粉针剂。中药药剂学的定义是“以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂称为中药注射剂。l中药注射剂学的定义是“中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂”。三、中药注射剂的发展历程中药注射液的诞生标志:20世纪30年代：柴胡注射液50年代中期到60年代初：研制出“抗601注射液”、“20l2(板蓝根)注射液等20多个品种用于临床70年代，全国各地试制的中药注射剂品种骤增，有资料报道的就有700多种1995-2005年间,全国中药注射剂市场平均增长率高达35%,最近三年的增长率超过60%chinese medicine injection，CMI目前我国生产中药注射剂的企业近400家批准生产的注射剂有120多种70种被分别载入中国药典和部颁标准中药注射剂的临床应用情况2008年九大城市（北京、广州、南京、沈阳、郑州、成都、重庆、西安、哈尔滨）调查结果，医院采购中，中药注射剂采购金额高居中药制剂第一位,中药注射剂临床应用量较大临床应用，三类最多（占92.7）心血管心血管58.1%58.1%抗 感 染10.2%抗肿瘤抗肿瘤24.4%24.4%中药注射剂按功能主治可以分为以下几类：l1清热类 具有清热解毒功效的中药注射剂占多数，多用于抗细菌和病毒感染，用于耐西药的细菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体四、中药注射剂分类四、中药注射剂分类l2补益类 主要用于各类虚证，具有补益作用的中药注射剂。l3活血类 主要用于心脑血管疾病涉及脑卒中、心肌梗死及合并休克、心律失常、冠心病、心绞痛等。l4抗肿瘤类 对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，主公用于放化疗的减毒增效，作为抗癌的辅助治疗药，提高患者生存质量l5.扶风类 主要用于风湿性关节炎l6.其他 除以上五类以外中药注射剂在治疗皮肤病、痔疮等病种上也显示了一定的优势，此外，有一类特殊注射剂为中药来源的化学药品，即最初从中药中提取分离、现已人工合成的注射剂五、中药注射剂的特点静脉给药：优点：1.吸收快、起效快、血药浓度高；2.有效原形吸收完全，无首过效应；3.与肌肉注射比刺激性小，病人接受程度高缺点：没有生物屏障，易引起溶血、过敏等不良反应。肌肉注射：药物成分经肌肉毛细血管吸收，不经胃肠道吸收。过去各地方批准的老品种多为肌肉注射液优点：有效成分原形吸收，药效作用也较快。缺点：1.生物屏障弱，可引起过敏等不良反应。2.刺激性大，易产生疼痛，患者依从性低。中药注射剂使传统中医药在急重症领域发挥了积极作用同时，已成为药品不良反应的高发地带 近10多年来，我国中药注射剂不良反应报告不断增加 19601993年780篇3009例中药不良反应报道中，注射剂引起的仅占6.3；19901999年460篇1291例中药不良反应报道中，注射剂引起的占55.62 2001-2003年中药ADR报告数量占ADR报告总数的13.5%,中药注射液ADR报告占中药ADR的77.5%2005年，清开灵、双黄连、葛根素、复方丹参、茵栀黄、鱼腥草等中药注射液占中药ADR的75%六、中药注射剂ADR回顾l葛根素事件l2002年,首次通报严重ADRl2003年，再次警示“葛根素注射液可引起急性血管内溶血”；l2004年，SFDA要求修改药品说明书，以提醒医务人员和患者注意用药安全。数据显示，通报发布后的2003年1月1日至2005年6月30日期间，使用葛根素注射液发生严重不良反应报告30例，其中有11例死亡。仅仅在2005年1月1日至2005年6月30日之间，就有6例死亡报告l鱼腥草事件l2003年8月，首次通报鱼腥草注射液可能引起严重不良反应。截止2006年6月，国家ADR监测中心共收到鱼腥草注射液不良反应报告5448例。严重ADR258例，死亡44例。l2006年6月1日暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂。l刺五加事件l2008年10月6日，SFDA接到报告，云南省红河州6名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批次刺五加注射液出现严重不良反应，3例死亡l2008年10月14日通报检验初步结果显示，黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液部分批号的部分样品有被细菌污染的问题。l茵栀黄事件l2008年10月19日上午，卫生部召开紧急电视电话会议，陕西省延安市志丹县医院使用山西太行药业股份有限公司生产的茵栀黄注射液后，有4名新生儿发生不良反应，其中1名出生9天的新生儿死亡。l双黄连事件l2009，2月9日至10日，青海省大通回族土族自治县发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应事件，并造成1例死亡 l2009年月1日晚，卫生部新闻办发出紧急通知，要求立即暂停使用、销售并封存黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的“双黄连注射液”SFDA公布的出现严重ADR的中药注射剂1.双黄连注射液2.鱼腥草注射液3.清开灵注射液4.穿琥宁注射液5.刺五加注射液6.茵栀黄注射液7.葛根素注射液8.丹参注射液9.香丹注射液10.莲必治注射液12.血栓通注射液13.灯盏花素注射液14.七叶皂甙注射液15.参麦注射液16.生脉注射液17.红花注射液17.喜炎平注射液18.脉络宁注射液19.柴胡注射液20.路路通注射液l近年来重点通报的品种l近年来国家药品不良反应监测中心发布药品不良反应信息通报，重点通报了以下品种：l葛根素注射液 双黄连注射剂l鱼腥草注射液 清开灵注射剂l刺五加注射液 炎琥宁注射剂l茵枝黄注射液 红花注射液剂表表表表1 1 1 1 不良反应临床症状不良反应临床症状不良反应临床症状不良反应临床症状中药注射剂不良反应的表现中药注射剂不良反应的表现 表表2 2 ADRsADRs表现及涉及的系统表现及涉及的系统 表表3 3 引起引起ADRsADRs前前1010位药物及位药物及ADRsADRs表现表现发生发生ADR例数较高的注射剂例数较高的注射剂七、七、中药注射剂不良反应的特点中药注射剂不良反应的特点1、多发性和普遍性l几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。l清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。l注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。2、临床表现的多样性l涉及多系统、多器官l报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害。变态反应多见l2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的型变态反应，具有突发突止的特点。ADR类型及构成比类型及构成比注：为便于表述,系统分类中加上了变态反应，并细分为过敏反应、药疹、过敏性休克。过敏反应指出现全身性的过敏症状，包括药疹,头晕、心慌、出汗等一系列症状，但未达到过敏性休克的程度；药疹指仅出现各种的皮疹而没有全身的过敏症状。19752001年国内公开发表的医学、药学期刊。可能发生的有51种,计2600例。3、不良反应的不可预知性 l由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应存在不可预知性。4、批与批之间不良反应的差异性 l由于工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生不良反应的类型可能不同，无法做出确切的结论。有中药注射剂的不良反应的报道就与生产的批次有关。Why?八、八、中药注射剂产生中药注射剂产生ADRADR原因原因一、制剂自身原因1.中药材质量不够稳定 中药材质量缺乏统一的质量规范2.处方组成药物选择的误区3.大部分提取工艺粗放简单 工艺落后的直接结果，ADR增多4.质量控制手段较低、标准不统一5.上市前临床试验的局限中药注射剂产生中药注射剂产生ADRADR原因原因二、临床不合理用药药品不良反应信息通报中及我院临床不合理使用，主要表现如下：超适应症用药；超剂量应用；溶媒选择或剂量不当 联合用药；过敏体质用药；特殊人群用药1.超适应症用药不问起病原因，不管是否对症，临床往往流行：发烧 清开灵针感染 双黄连针心血管病 复方丹参针以清开灵为例以清开灵为例主要成分：珍珠母、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩、金银花等功效：清热解毒、化痰通络、醒神开窍适应症：治疗上呼吸道感染、肺炎、高烧注意：发烧发烧 清开灵清开灵。“有表证恶寒发热者慎用！有表证恶寒发热者慎用！”国家不良反应中心收到清开灵注射剂严重不良反应/事件报告显示，11%的病例存在明显超适应症用药现象，用于风寒感冒或肺气肿，甚至用于高血压、心脏病、子宫肌瘤等2.超剂量应用国家不良反应中心数据库报告分析显示：超剂量使用是ADR重要诱因。特别是老年人、儿童超剂量使用。数据库报告显示，使用双黄连发生严重不良反应/事件的儿童患者中，27%存在不同程度的超剂量用药现象以血塞通为例注射用血塞通说明书静脉滴注：一日一次，一次200-400mg；静脉注射一次200mg临床上超剂量使用情况 典型病例：患者，男，63岁，因脑梗塞静脉滴注注射用血塞通800mg。用量与说明书不符，超剂量使用。静脉输液给药剂量不合理 药品名称不合理剂量推荐剂量注射用血塞通800mg/次，qd200-400mg/次，qd注射用血栓通600mg/次，qd250-500mg/次，qd红花注射液40ml/次，qd5-20ml/次，qd丹参川芎嗪注射液15ml/次，qd5-10ml/次，qd天麻素注射液1000mg/次，qd600mg/次，qd3.溶媒选择与溶媒量不当 中药注射剂的稀释溶媒非常关键-其成分复杂，且受液体浓度、PH值及储存时间等多种因素影响，与不当溶媒配伍往往会发生变化。静脉输液溶媒种类不当药品名称错误溶媒建议溶媒注射用血塞通0.9%NS5%-10%GS注射用血栓通0.9%NS10%GS注射用丹参多酚酸盐复方NS5%GS或0.9%NS参麦注射液0.9%NS5%GS我院部分中药注射剂溶媒选择及注意事项我院部分中药注射剂溶媒选择及注意事项4.联合用药l中药注射液组分复杂，联合应用极易发生不良反应。l双黄连注射剂死亡病例报告显示，80%的患者有合并用药，合并使用了1-4种的注射剂l清开灵注射剂死亡病例报告显示，81%的患者存在合并用药，8%存在多种药品混合静脉滴注现象；合并用药品种在1-6种之间l湖南省不良反应监测中心的302例中药注射剂不良反应报告显示，有162例(53.64%)不良反应为合并用药,少则合并1种，多则合并5种药物,其中5例为纯中药注射剂配伍使用，157例为中西药配伍使用。临床上联用情况相同的中药联用主要体现在活血化瘀类中药制剂的联合应用。典型病例：患者，女，61岁，因“左面部裂伤、左下睑裂伤、外鼻裂伤”给予口服中成药参三七伤药片、龙血竭胶囊，同时静脉给予注射用血塞通、注射用丹参多酚酸盐 5.过敏体质患者用药中药注射剂使用中，部分患者为过敏体质，或既往有药物过敏史，发生不良反应的可能性增大 临床应用中，医生重视头孢类过敏，忽视中药注射剂过敏 重视：中药注射剂致敏性！l2009重点通报品种，双黄连注射液、清开灵注射液、炎琥宁注射液均接到过敏体质者使用后，发生严重过敏反应的报告。lADR典型报告：l 男，61岁，对磺胺类等药物过敏。因发热予以清开灵30ml静脉滴注，数分钟后出现胸闷、濒死感，随后出现全身皮疹、腹痛、腹泻，心率90次/分。立即停药，给予糖皮质激素静脉滴注后逐渐好转。6.特殊人群用药儿童、老年人发生不良反应的比率较高，应慎用 国家不良反应中心数据显示：国家不良反应中心数据显示：炎琥宁注射剂不良反应严重病例中，53%的患者为14岁以下儿童清开灵注射液收集到的死亡病例中，27%的患者为14岁以下儿童 湖南省不良反应监测中心收到的湖南省不良反应监测中心收到的302302例报告中：例报告中：大于55岁的老年患者不良反应发生率占26.49%九、如何减少药品不良反应？一、制剂方面二、临床应用方面二、临床应用方面 2009年1月21日，卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合发布了中药注射剂临床使用基本原则为规范使用中药注射剂进行了明确要求,这对医患双方都极具意义基本原则一：选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径 能口服给药的，不选用注射给药；能肌肉注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。夸大注射剂的功效而忽视注射剂的安全问题是许多患者的用药误区。许多时候明明可以用口服药治疗的，却在患者的要求下，选用了注射剂治疗，增加了用药风险。基本原则二：辨证施药，严格掌握功能主治临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能、主治使用，禁止超功能、主治用药临床医生不按照中医理论指导使用，也是导致不良反应增多的原因。中药注射剂虽然不能等同于中药，但是也讲究因人而异、辨证施治。例如，治疗风热感冒的药物不适用于风寒感冒。所以西医医生尤其应注意此问题，不滥用中药注射剂，以确保用药安全基本原则三：严格掌握用法、用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。超出药品说明书上的用量、滴速过快都容易出现不良反应。比如，一些清热解毒药（如清开灵、双黄连）中含有绿原酸，其既是有效成分也是致敏物质，在体内的含量在一定范围内才相对安全，倘若滴速过快，就可能造成体内局部药物浓度过高而发生危险。基本原则四:严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。中药注射剂的配伍还缺少科学实验与临床经验来保证安全、主张单独使用。基本原则五：用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。中药注射剂临床上不良反应的发生以中老年人和儿童居多，有过敏史的患者居多。初起症状大多为发冷、发热、寒战。有过敏史的患者应当向医生主动汇报过敏的药物和当时的反应。生产企业也应尽可能在药品说明书中对于可能发生的过敏反应给予提示。基本原则六：加强用药监护用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极措施，救治患者。妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检验。患者也应密切注意自己有何不适,及时向医生反映,最好能有陪护人员在场。基本原则七：对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中 药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔 老人的肝肾功能衰退，儿童的肝肾则尚未发育成熟，老人和儿童用药都应更加谨慎,避免对肝肾功能的损害。如果用药疗程长，治疗中又不注意检查肝肾功能等，都加大了药物不良反应发生的可能性。l各医疗机构要加强对中药注射剂不良反应监测工作，对监测信息及时进行研究分析l强化监测系统的应急反应功能，提高药品安全性突发事件的预警和应急处理能力，切实保障患者用药安全。谢谢聆听