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鼻出血患者的护理查房鼻出血患者的护理查房ICU 吴婷吴婷2016年9月19日病情介绍病情介绍患者：郑友凤，患者：郑友凤，61岁，农民，于岁，农民，于2016-09-11日入院，入院日入院，入院诊断：鼻出血，原发性高血压。患者主诉因诊断：鼻出血，原发性高血压。患者主诉因“9月月11日日14时无明显诱因突然出现左侧鼻腔出血，在乡镇医院治疗后时无明显诱因突然出现左侧鼻腔出血，在乡镇医院治疗后无好转，于无好转，于9月月11日日18:30分入院，予鼻腔填塞、止血、抗分入院，予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于炎等对症处理后症状缓解。于09月月12左鼻腔三次出血，予左鼻腔三次出血，予重新凡士林纱填塞过程中，患者突然呼之不应，呼吸急促，重新凡士林纱填塞过程中，患者突然呼之不应，呼吸急促，BP：83/40mmHg，我科加急会诊后转入我科，我科加急会诊后转入我科进一步治疗，进一步治疗，转入时查：转入时查：T37.1，P96次次/分，分，R27次次/分，分，BP146/77mmHg。神清欠合作，左侧鼻腔予凡士林纱条。神清欠合作，左侧鼻腔予凡士林纱条填塞中，双鼻外观无畸形，鼻腔可见少量新鲜血珈，全身填塞中，双鼻外观无畸形，鼻腔可见少量新鲜血珈，全身巩膜无黄染，未见明显瘀斑，律尚齐，无杂音，腹平软，巩膜无黄染，未见明显瘀斑，律尚齐，无杂音，腹平软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，既往有原发性高血压病史肠鸣音正常，双下肢无水肿，既往有原发性高血压病史鼻出血（概念）鼻出血（概念）鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。生命。病因病因1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。局部原因：炎症、外伤、肿瘤。2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。临床表现轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法鼻出血部位的最佳方法。鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。出血部位出血部位前鼻孔出血前鼻孔出血:青少年多见青少年多见后鼻孔出血后鼻孔出血：老年人多见老年人多见中鼻道、嗅裂区出血中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见特发性出血引起多见鼻咽部出血鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻出血处理鼻出血处理少量出血少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部。冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素面片、明胶海绵填麻黄素面片、明胶海绵填压。压。3.局部烧灼、冷冻治疗。局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。抗感染治疗。大量出血大量出血 1.凡士林填塞：凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管结扎。血管结扎。3.镇静、抗休克、抗感镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。染、止血药物治疗。护理诊断护理诊断一、潜在并发症：再次鼻出血、失血一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克性休克二、疼痛二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关头痛有关三、恐惧三、恐惧 与鼻出血有关与鼻出血有关四、有感染的危险四、有感染的危险 与鼻腔粘膜破损以与鼻腔粘膜破损以及鼻腔清洗不干净有关及鼻腔清洗不干净有关护理诊断护理诊断五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、鼻与痰液黏稠、鼻腔有血珈有关腔有血珈有关六、知识缺乏：缺乏相关知识六、知识缺乏：缺乏相关知识治疗采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。常用止血方法：（1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）1015min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1麻黄素生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如3050硝酸银、30三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。护理措施一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克护理目标：预防鼻出血、失血性休克护理目标：预防鼻出血、失血性休克护理措施：护理措施：1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，保持安静环境利于病人休息。保持安静环境利于病人休息。2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象，及时通知医生。血压下降等现象，及时通知医生。一、潜在并发症：再次鼻出血、一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克失血性休克3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。速准备止血所需的器械、药品及敷料。一、潜在并发症：再次鼻出血、一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克失血性休克4、遵医嘱，应用止血剂、维生素遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维生、维生素素K、输液或输血等、输液或输血等5、了解出血原因，积极治疗原发病。长、了解出血原因，积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者，应纠正贫血。期慢性鼻出血者，应纠正贫血。6、指导病人简易止血方法，如指压止血、指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰敷鼻部、前额及后颈。敷鼻部、前额及后颈。一、潜在并发症：再次鼻出血、一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克失血性休克7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢缓慢二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关部胀痛、头痛有关护理目标护理目标病人感觉头痛减轻或消失病人感觉头痛减轻或消失护理措施护理措施1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。续时间、发作规律、伴随症状等。2、首先与患者及家属建立信任关系，认同、首先与患者及家属建立信任关系，认同患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼痛是必然的，会逐步缓解。痛是必然的，会逐步缓解。二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关部胀痛、头痛有关3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。分散法、引导想象法等。4、鼓励患者进温凉的流质饮食。、鼓励患者进温凉的流质饮食。5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用药后的效果。药后的效果。三、恐惧与鼻出血有关与鼻出血有关护理目标：患者的焦虑感减轻，可以积极配合医护人员的治疗工作。护理措施：1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐惧的方法。2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔恐惧与鼻出血有关与鼻出血有关3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支持，如握旁，给予语言性或非语言性的支持，如握住患者的手，告诉其住患者的手，告诉其“有医护人员精湛的有医护人员精湛的技术，您的出血很快就能止住的技术，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压升高，从而加重出血。升高，从而加重出血。5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、衣服等，为患者擦洗身上的血迹衣服等，为患者擦洗身上的血迹恐惧与鼻出血有关与鼻出血有关帮助患者结识病友。帮助患者结识病友。7、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问题。题。8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提出的问题。面提出的问题。9、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等杂志等四、有感染的危险四、有感染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关护理目标：降低感染发生的几率护理目标：降低感染发生的几率护理措施：护理措施：1、评估患者生命体征，监测感染的迹像评估患者生命体征，监测感染的迹像2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次每次1530分钟。分钟。3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。四、有感染的危险四、有感染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。易消化的饮食。5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操、更换敷料、输液时，严格执行无菌操作技术。作技术。6、医护人员接触患者前后应洗手。、医护人员接触患者前后应洗手。7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天口，每天2次。次。四、有感染的危险四、有感染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关8、对患者进行保护性隔离，限制探视人、对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制任何有感染的人探视。数，限制任何有感染的人探视。9、入院后连续监测体温、入院后连续监测体温3天，每日监测患天，每日监测患者体温者体温3次，如有特殊及时处理。次，如有特殊及时处理。五、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。护理措施：护理措施：1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。助诊断，并为治疗提供依据。2、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，痰液黏稠时行雾化吸入。痰液黏稠时行雾化吸入。五、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。4、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄入，以利痰液排出。足的水分摄入，以利痰液排出。5、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后适量体育锻炼，提高机体免疫力。适量体育锻炼，提高机体免疫力。六、知识缺乏：缺乏相关知识六、知识缺乏：缺乏相关知识护理目标：护理目标：3日内患者对本病相关知识有日内患者对本病相关知识有一定了解。一定了解。护理措施：护理措施：1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者及家属对本病的认识项，提高患者及家属对本病的认识。六、知识缺乏：缺乏相关知识六、知识缺乏：缺乏相关知识护理目标：护理目标：3日内患者对本病相关知识有一日内患者对本病相关知识有一定了解。定了解。护理措施：护理措施：1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者及家属对本病的认识项，提高患者及家属对本病的认识。2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视。鼻出血的健康教育偶尔少量出血可自行用手指捏紧两侧鼻翼，指压时间10分钟，同时前额部及颈后予以冷敷。主要消除紧张、恐惧心理，取半坐位静卧休息。在日常生活中，饮食应多食用蔬菜水果中性味偏凉者，利于止血。如白菜、丝瓜、梨、罗卜等。食用易消化、营养丰富的食物，禁食过热及辛辣带刺激性食物。多食花生、红枣对体虚流鼻血者有利，忌用温补。在出血期间饮食不宜过热，应放至温凉后再进食，禁食一切辛辣煎炸及酒等刺激物，虾、雄鸡等应忌食。注意观察是否仍有出血情况，如有出血勿将口中血液咽下，应吐出。出院后要注意不要剧烈咳嗽，保持大便通畅。不要用力擤鼻及挖鼻腔，天气干燥时鼻腔内涂上少量油膏，有局部炎症或疾病时需及时治疗。谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！