《呼吸机波形》PPT课件.ppt

呼吸机波形识别呼吸机波形识别呼吸机波形识别呼吸机波形识别监测、指导监测、指导监测：监测：参数参数 压力、流速和容积的压力、流速和容积的 变化曲线以及各变化曲线以及各 种呼吸环种呼吸环指导调节：指导调节：参数、模式是否合适参数、模式是否合适人机对抗人机对抗 气道阻塞气道阻塞 漏气漏气 评估效果评估效果 支气管扩张剂的疗效支气管扩张剂的疗效 呼吸机与患者作功呼吸机与患者作功有效的机械通气目的有效的机械通气目的:a.能维持动脉血气能维持动脉血气/血血 pH 的基本要求的基本要求 b.无气压伤、容积伤或肺泡伤无气压伤、容积伤或肺泡伤 c.患者呼吸不同步情况减低到最少患者呼吸不同步情况减低到最少,减少减少镇静剂、肌松弛剂的应用镇静剂、肌松弛剂的应用.d.患者呼吸肌得到适当的休息和康复患者呼吸肌得到适当的休息和康复.1.流量流量-时间曲线时间曲线(F-T curve)A.指数递减波指数递减波 B.方波方波 C.线性递增波线性递增波 D.线性递减波线性递减波 E.正弦波正弦波各种吸、呼气流量波形各种吸、呼气流量波形F.50%递减波递减波 G.50%递增波递增波 H.调整正弦波调整正弦波指令通气过程中有自主呼吸指令通气过程中有自主呼吸1.1 判断指令通气在吸气过程中有判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸无自主呼吸1.2 评估吸气时间评估吸气时间A是吸气末流速巳降至是吸气末流速巳降至0 说明吸气时间合适且稍长说明吸气时间合适且稍长,在在VCV 中设中设置了置了”摒气时间摒气时间”.(注意在注意在PCV 无吸气后摒气时间无吸气后摒气时间).B的吸气末流速突然降至的吸气末流速突然降至0 说明吸气时间不足或是由于自主呼吸说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度的呼气灵敏度(Esens)巳达标巳达标,切换为呼气切换为呼气.只有相应增加吸气时只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.1.3 从吸气流速检查有泄漏从吸气流速检查有泄漏1.4 根据吸气流速调节呼气灵敏度根据吸气流速调节呼气灵敏度当吸气流速降至原峰流速当吸气流速降至原峰流速1025%或实际吸气流速降至或实际吸气流速降至10 升升/分时分时,呼呼气阀门打开呼吸机切换为呼气气阀门打开呼吸机切换为呼气.此时此时的吸气流速即为呼气灵敏度的吸气流速即为呼气灵敏度(即即Esens).1.5 Esens 的作用的作用1.6 初步判断支气管情况和主动或被动呼初步判断支气管情况和主动或被动呼气气1.7 判断有无内源性呼气末正压的存在判断有无内源性呼气末正压的存在吸气流速选用方波吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭这是由于小气道在呼气时过早地关闭,以致吸入的潮以致吸入的潮气量未完全呼出气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起 PEEPi.注意图中的注意图中的A,B 和和C,其突然降至其突然降至0 时呼气流速高低不一时呼气流速高低不一,B 最高最高,依依次为次为A,C.实测实测PEEPi 压力大小也与波形相符合压力大小也与波形相符合.1.8 评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效A:呼出气的呼出气的峰流速峰流速,B:从峰流速逐渐降至从峰流速逐渐降至0 的时间的时间.图右侧治疗后图右侧治疗后呼气峰流速呼气峰流速A 增加增加,B有效呼出时间缩短有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况改说明用药后支气管情况改善善.另可监测另可监测PEEP i有无改善作为佐证有无改善作为佐证.2.压力压力-时间曲线时间曲线A 至至B 点反映了吸气起始时所需克服通气机和呼吸系统的所有阻点反映了吸气起始时所需克服通气机和呼吸系统的所有阻力力,A 至至B的压力差的压力差(P)等于气道粘性阻力和流速之乘积等于气道粘性阻力和流速之乘积(P=RF)与与B 至至C 点压力曲线的平行的斜率线点压力曲线的平行的斜率线(即即A-D),其其P=VtErs(肺弹肺弹性阻力性阻力),Ers=1/C 即静态顺应性的倒数即静态顺应性的倒数,Ers=VT/Cstat).C 点后压力快速下降至点后压力快速下降至D 点点,其下降速度与从其下降速度与从A 上升至上升至B 点速度相点速度相等等.C 至至D 点的压力差主要是由气管插管的内径所决定点的压力差主要是由气管插管的内径所决定,内径越小内径越小C-D 压差越大压差越大.Paw (cm HPaw (cm H2 2O)O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance)NormalNormalPIPPIPP PPlatPlatHigh RHigh RawawPIPPIPP PPlatPlat反映气道阻力反映气道阻力Increased Airway Resistance2.1 平均气道压平均气道压平均气道压平均气道压(MAP)在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注效果相关效果相关(即气体交换即气体交换),曲线下的面积曲线下的面积,图中图中A-B 为吸气时间为吸气时间,B-C 为呼气时间为呼气时间,PIP=吸气峰压吸气峰压,呼吸基线呼吸基线=0 或或PEEP.一般平一般平均气道压均气道压=10-15cmH2O,不大于不大于30cmH2O.2.2 调节峰流速调节峰流速(即调整吸即调整吸/呼比呼比)2.3 调节压力上升时间调节压力上升时间(压力上升斜率或梯度压力上升斜率或梯度)压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达到目标压力所需的到目标压力所需的时间时间,事实上是呼吸机通过调节吸事实上是呼吸机通过调节吸气流速的大小气流速的大小,使达到预设压力的时间缩短或延长使达到预设压力的时间缩短或延长.3.压力压力-容积环容积环(P-V loop)P(气道气道)=气体流量气道粘性阻力气体流量气道粘性阻力;P(肺泡肺泡)=潮气量肺泡弹性阻力；潮气量肺泡弹性阻力；斜率反映呼吸系统顺应性；斜率反映呼吸系统顺应性；a=PEEP，b=气道峰压，气道峰压，c=平台压平台压3.1 自主呼吸自主呼吸(SPONT)的的P-V 环环3.2 辅助通气辅助通气(AMV)的的P-V 环环3.3 插管内径对插管内径对P-V 环的影响环的影响3.4 吸气流速大小对吸气流速大小对P-V 环的影响环的影响3.5 PSV 时时Paw-V 环与环与Ptrach-V 环的差别环的差别顺时钟顺时钟3.6 阻力改变时的阻力改变时的P-V 环环流速恒定的流速恒定的,若阻力改变若阻力改变,而而P-V 环的上环的上升肢升肢(吸气肢吸气肢)徒直度不变徒直度不变,呈水平移位呈水平移位,向右移位即向右移位即阻力增加阻力增加,向向左移位即阻左移位即阻力降低力降低.靠近靠近X轴轴-阻力增阻力增加加3.7 顺应性改变的顺应性改变的P-V 环环吸气上升肢向横轴或纵吸气上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变轴倾斜说明顺应性的变化，虚线部分向纵轴偏化，虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加斜说明顺应性增加,因为因为容积未变但压力有所减容积未变但压力有所减少，少，靠近靠近X轴轴顺应性顺应性下降下降3.8 测定第一拐点测定第一拐点(LIP)、二拐点、二拐点(UIP）VCV 时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳以便设置最佳PEEP 和设定避免气压伤或高容积伤的通气参数和设定避免气压伤或高容积伤的通气参数 方法方法:a)使用镇静剂使用镇静剂+肌松剂；肌松剂；b)频率频率 6-8 次次/分分,吸吸/比比=1:2；c)潮气量为潮气量为0.8-1.0 升升/次次.发现发现a点：点：PEEPi，在，在a处压力再加上处压力再加上2-4 cmH2O 为最佳为最佳PEEP(40%检测不到a,尤其是肺实变ARDS)观察观察b点点(即笫二拐点即笫二拐点UIP),在此点压力增加但潮在此点压力增加但潮气量增加少气量增加少,即为肺过度扩张点即为肺过度扩张点,VCV 时时UIP 呈呈鸭嘴样鸭嘴样.故各通气参数应选择低于故各通气参数应选择低于b点点(UIP)时的时的理想气道压力和潮气量等参数理想气道压力和潮气量等参数.3.9 P-V 环反映肺过复膨张部分环反映肺过复膨张部分3.10 呼吸机流速设置不够的呼吸机流速设置不够的P-V 环环自主呼吸在纵轴左侧负压启动，提示吸自主呼吸在纵轴左侧负压启动，提示吸气触发流速大于呼吸机的流速，气触发流速大于呼吸机的流速，未提供未提供适当的流量，适当的流量，P-V环呈环呈8 字形，字形，说明吸气说明吸气有力，在本例中吸气负压达有力，在本例中吸气负压达 10cmH2O 时才辅以正压吸气时才辅以正压吸气,且呼气肢突然下降至且呼气肢突然下降至零，也说明病人吸气用力，在此时需立零，也说明病人吸气用力，在此时需立即调整呼吸机的吸气流速，以免人机对即调整呼吸机的吸气流速，以免人机对抗抗.思考：插管过深思考：插管过深P-V什么样？什么样？3.11 肌肉松弘不足的肌肉松弘不足的P-V 环环开始时有负压折返开始时有负压折返,吸气过程压力有回降吸气过程压力有回降否再上升否再上升,提示呼吸机提示呼吸机供气流量不足或病人供气流量不足或病人吸气有力吸气有力,结合临床结合临床即可判断即可判断.3.12 Sigh 呼吸所引起呼吸所引起Paw 增加的增加的P-V 环环Sigh 呼吸通常是呼吸通常是Vt2,容容积增加一倍积增加一倍,吸气肢随着吸气肢随着潮气量增加潮气量增加,压力也增加压力也增加,但不成但不成倍数倍数(非线性非线性),气道压力上升呈指数样增气道压力上升呈指数样增加加,导致高气道压力导致高气道压力.另外因疾病所致的阻力增另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环加亦可产生类似的环.环环的吸气肢和呼气肢之间压的吸气肢和呼气肢之间压力差显著增加（力差显著增加（肚大肚大）,说明气道阻力增加说明气道阻力增加.增加增加PEEP，在，在P-V 环上的效应环上的效应？左侧左侧:虚线图为虚线图为PEEP=0,实线图实线图PEEP=4，右侧图为同一病例，右侧图为同一病例PEEP增至增至8,注意与注意与左图比较左图比较P-V 环的环的第一拐点右移而消失第一拐点右移而消失,说明陷闭的小支气管巳开放说明陷闭的小支气管巳开放,而笫二拐点而笫二拐点也消失也消失说明肺无过度充气说明肺无过度充气.潮气量基本无潮气量基本无改变改变.在在P-V 环上监测环上监测PEEP 效应建议使用效应建议使用CMV 模式模式,并以顺应性作为指标并以顺应性作为指标,在同样在同样参数下取顺应性为最大时的参数下取顺应性为最大时的PEEP为最佳为最佳PEEP3.13 严重肺气肿和慢性支气管炎病人的严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V 环环4.流速流速-容积曲线容积曲线(F-V curve)关键是呼气峰流速的大小及回复至关键是呼气峰流速的大小及回复至0 的的呼气肢是否发生呼气肢是否发生凹陷状凹陷状,凹陷状越厉害说凹陷状越厉害说明小气道有阻塞明小气道有阻塞.4.1 考核支气管扩张剂的疗效考核支气管扩张剂的疗效4.2 F-V 曲线反映有曲线反映有PEEPi4.3 F-V 曲线呼气末未封闭曲线呼气末未封闭呼气末有漏气呼气末有漏气管路积水时：全呼吸周期锯齿波管路积水时：全呼吸周期锯齿波 自主呼吸判断自主呼吸判断切磋熟能生巧，多用，多观察熟能生巧，多用，多观察 入门入门-掌握掌握3类典型病人的模式和参数设置类典型病人的模式和参数设置 全麻术后（呼吸替代，模拟正常静息时呼吸）全麻术后（呼吸替代，模拟正常静息时呼吸）COPD（缺氧伴（缺氧伴CO2潴留）潴留）ARDS（极为缺氧）（极为缺氧）波形识别波形识别-呼吸功能监测呼吸功能监测 模拟气道阻力高、肺顺应性下降等观察波形模拟气道阻力高、肺顺应性下降等观察波形Thanks！