《慢性疼痛治疗》PPT课件.ppt

慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗山山东大学大学齐鲁医院医院镇痛科痛科王建峰王建峰 1/19/20231AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1n定义定义n诊疗范围诊疗范围n治疗方法治疗方法1/19/20232AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUDefinitionsChronic pain is a complex phenomenon.Consequently,it is difficult to define.A combination of definitions is utilized.Pain that persists beyond the usual course of an acute disease or a reasonable time for any injury to heal that is associated with chronic pathologic processes that cause continuous pain or pain at intervals for months or years Persistent pain that is not amenable to routine pain control methods Pain where healing may never occur1/19/20233AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUPrevalencenThe prevalence of chronic pain in the adult population ranges from 2%to 40%,with a median point prevalence of 15%n Persistent pain has been reported with an overall prevalence of 20%of primary care patients1/19/20234AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU诊疗范围诊疗范围头痛头痛颈肩痛和腰腿痛颈肩痛和腰腿痛四肢慢性损伤性疾病四肢慢性损伤性疾病神经痛和神经炎神经痛和神经炎周围血管疾病周围血管疾病癌痛癌痛心理性疼痛心理性疼痛1/19/20235AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗n药物治疗药物治疗n神经阻滞疗法神经阻滞疗法n痛点注射疗法痛点注射疗法n其他疗法其他疗法 1/19/20236AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU药物治疗药物治疗药物治疗是疼痛治疗中十分重要药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。行自我控制疼痛的治疗方法。1/19/20237AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUn麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药nNSAIDsNSAIDsn抗抑郁药抗抑郁药 n镇静催眠药镇静催眠药 n抗惊厥药抗惊厥药n其他药物其他药物 1/19/20238AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药阿片受体激动药阿片受体激动药阿片受体激动一拮杭药阿片受体激动一拮杭药阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药1/19/20239AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU2非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugsnonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用。均具有解热镇痛和抗炎作用。NSAIDs有中等程度有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用和癌性疼痛治疗。长期应用无无耐受性和成瘾性。耐受性和成瘾性。1/19/202310AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3 3抗抑郁药抗抑郁药 抗抑郁药除了抗抑郁效应外还镇痛作用，可用于治疗抗抑郁药除了抗抑郁效应外还镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。各种慢性疼痛综合征。4 4镇静催眠药镇静催眠药 临床可用于慢性疼痛、癌性痛、神经性疼痛的治疗辅助用临床可用于慢性疼痛、癌性痛、神经性疼痛的治疗辅助用药。药。5 抗惊厥药抗惊厥药 已成功用于神经病理性疼痛的治疗已成功用于神经病理性疼痛的治疗。如卡马西平、苯如卡马西平、苯妥英妥英 、加巴喷丁加巴喷丁等等。1/19/202311AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU其他药物其他药物氯胺酮氯胺酮可乐定可乐定阿托品阿托品钙代谢调节药钙代谢调节药B族维生素类族维生素类中成药制剂中成药制剂曲马多曲马多6其他药物其他药物1/19/202312AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神经阻滞疗法神经阻滞疗法(nerve block)疼痛医学最常用的诊疗疼痛医学最常用的诊疗手段之一。手段之一。化学性阻滞化学性阻滞物理性阻滞物理性阻滞1/19/202313AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU作用机制作用机制1.阻断疼痛的神经传导通路阻断疼痛的神经传导通路2.阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环3.改善血液循环改善血液循环4.抗炎症作用抗炎症作用1/19/202314AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU特点特点镇痛效果确实可靠；镇痛效果确实可靠；对疾病的诊断具有重要的意义；对疾病的诊断具有重要的意义；治疗范围及时效可选择性强；治疗范围及时效可选择性强；不需要特殊的器材、装置；不需要特殊的器材、装置；不良反应小；不良反应小；疗效和操作技巧关系密切疗效和操作技巧关系密切。1/19/202315AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。于治疗许多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。1/19/202316AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神经阻滞方法神经阻滞方法n脑神经阻滞三叉神经分支阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞n神经节阻滞星状神经节阻滞半月神经节阻滞腰交感神经节阻滞1/19/202317AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU神经阻滞方法神经阻滞方法n神经丛、神经干阻滞枕神经阻滞椎旁神经阻滞肩胛上神经阻滞肋间神经阻滞坐骨神经阻滞股神经阻滞闭孔神经阻滞1/19/202318AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU椎管内阻滞椎管内阻滞n硬膜外腔阻滞n骶管阻滞n蛛网膜下腔阻滞n全脊髓阻滞1/19/202319AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU患有明显痛点的慢性疼痛有较好疗效。患有明显痛点的慢性疼痛有较好疗效。压痛点与扳机点（压痛点与扳机点（tenderpointandtriggerpoint）痛点注射疗法痛点注射疗法1/19/202320AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU痛点注射痛点注射n肩背部痛点注射n肘部痛点注射n腕及手部痛点注射n腰骶臀部痛点注射n膝部痛点注射n踝足部痛点注射1/19/202321AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 物理疗法物理疗法 微创疗法微创疗法 手术疗法手术疗法 中药及针灸中药及针灸 心理疗法心理疗法其他疗法其他疗法1/19/202322AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU经皮神经电刺激疗法经皮神经电刺激疗法Transcuataneous electrical nerve stimulation（简称（简称TENS）（周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。这是70年代兴起的一种电疗法，在止痛方面收到较好的效果，因而在临床上（尤其在美国）得到了广泛的应用。1/19/202323AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU治疗作用机制治疗作用机制1.闸门控制假说 2.内源性吗啡样物质释放假说 3.促进局部血循环 1/19/202324AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU适应证：头痛、偏头痛、神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、关节痛、腹痛、术后痛、产痛、癌痛等。1/19/202325AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU超激光疼痛治疗仪超激光疼痛治疗仪n点式直线偏振光疼痛治疗仪(SUPERLIZER以下简称SL)以高分子碘灯作光源，用19000根光纤材料传输直线偏光宽波谱近红外线的新型移动式光线治疗仪器。n对人体神经根、神经干、神经节和病患局部进行有效的光线治疗的方法。超激光疗法不但疗效高，可有效调节机体功能，还具有无痛、无创、无副作用、基本无并发症的特点。n专家认为，超激光疗法可望成为21世纪重要的治疗和预防疾病的一种方法。1/19/202326AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU作用机制作用机制n扩张血管n改善血液循环n促进体内活性物质生成，抑制交感神经的兴奋性n阻断疼痛恶性循环等作用1/19/202327AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU适应症非典型面部痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、坐骨神经痛、雷诺综合征、术后疼痛、不定陈述综合征、软组织疼痛、关节炎、关节痛、肌腱炎、腱鞘炎、跟腱周围炎、肩周炎、肱骨外伤髁炎、面神经麻痹、头痛、失眠、植物神经功能紊乱1/19/202328AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU三叉神经痛射频毁损治疗1/19/202329AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU三叉神经痛射频毁损治疗1/19/202330AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU交感神经阻滞或毁损1/19/202331AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU交感神经阻滞或毁损交感神经阻滞或毁损1/19/202332AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUIntraDiscal ElectroThermal TherapyIntraDiscal ElectroThermal Therapy椎间盘内电热纤维环成形术椎间盘内电热纤维环成形术1/19/202333AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU腰椎间盘腰椎间盘射频治疗射频治疗定点定点穿刺穿刺验证到位验证到位毁损毁损1/19/202334AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU经皮激光间盘减压术经皮激光间盘减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD)安全三角入路小关节内缘入路验验证证到到位位1/19/202335AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU脊髓刺激术脊髓刺激术 （spinal cord stimulation,SCSspinal cord stimulation,SCS）n是一硬膜外刺激是一硬膜外刺激n原理主要是依据疼痛的原理主要是依据疼痛的门控理控理论(由由Melzak&Wall 于于1965年提出的年提出的)n阻断疼痛信息向大阻断疼痛信息向大脑的的传递 即大即大脑不能接受不能接受到疼痛的信号到疼痛的信号n在疼痛的区域在疼痛的区域产生一种生一种麻刺感或一种异常感麻刺感或一种异常感觉1/19/202336AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU针刀疗法针刀疗法n针刀疗法是传统中医针灸“针”和西医手术“刀”相结合的一种治疗方法n这一疗法对于治疗慢性软组织损伤等引起的疼痛具有独特的功效(acupotomy)1/19/202337AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU针刀的治疗作用（一）针刺效应针刺效应n小针刀可像针灸针一样用来针刺穴位。因其针体比针灸针稍粗，故刺激作用更强、更持久。因其顶端刀刃锐利，故快速进皮时没有明显痛感。因其针体坚韧又有针柄，故运针更容易，只是不宜行捻转手法。1/19/202338AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUn小针刀的刀刃可像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗，如松解粘连组织；切开压力增高、组织水肿的关节囊；切断挛缩肌纤维或筋膜；切碎瘢痕、钙化组织块或痛性硬结；切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺等。操作时，先局麻或注射消炎镇痛液，然后行针刀的手术治疗。针刀的治疗作用（二）手术效应手术效应1/19/202339AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUn如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需在利用小针刀的针刺效应刺激穴位的同时，利用手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，收到更好的治疗效果。操作时，先在敏感穴位或辨证所取穴位上进针刀，行针刺手法使病人得气后留针；再行手术部位的局麻或注射消炎镇痛液。两者顺序不可颠倒。针刀的治疗作用（三）综合效应综合效应1/19/202340AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU针刀治疗原理慢性慢性软组织软组织损伤损伤粘粘连连瘢痕瘢痕挛缩挛缩 无菌性炎症无菌性炎症肌肉肌肉韧带韧带筋膜筋膜腱鞘腱鞘滑囊滑囊静静态态平平衡失衡失调调动态动态平平衡失衡失调调静息痛静息痛活活动痛痛小针刀疗法1/19/202341AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU小关节囊松解小关节囊松解1/19/202342AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU黄韧带松解黄韧带松解1/19/202343AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU癌痛治疗癌痛治疗1/19/202344AnalgesicDepQiLuHospitalofSDUn癌痛的概念癌痛的概念n癌痛的分类与处理癌痛的分类与处理n癌痛现状癌痛现状n癌痛治疗方法癌痛治疗方法1/19/202345AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU癌痛的概念癌痛的概念癌症疼痛癌症疼痛(cancer pain)(cancer pain)是指由癌症、是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。1/19/202346AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU癌痛的分类与处理癌痛的分类与处理n1/19/202347AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU癌痛现状癌痛现状n全球有癌症患者全球有癌症患者10001000多万多万,每年新发每年新发700700多万多万n中国现有中国现有200200多万癌症患者多万癌症患者,每年新发每年新发180180多万多万n我国癌痛发生率我国癌痛发生率5161.6%。每天忍受癌痛患者。每天忍受癌痛患者100万万n在中国每天有在中国每天有100100万的人万的人,遭受剧烈的癌痛折磨遭受剧烈的癌痛折磨!1/19/202348AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU癌痛治疗方法癌痛治疗方法n病因治疗病因治疗n镇痛药物治疗镇痛药物治疗n其他疗法其他疗法1/19/202349AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU药物镇痛治疗原则药物镇痛治疗原则n1.首选无创途径给药首选无创途径给药n2.按阶梯用药按阶梯用药n3.按时用药按时用药n4.个体化给药个体化给药n5.注意具体细节注意具体细节1/19/202350AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU无创途径给药无创途径给药n口服用药口服用药n透皮贴剂透皮贴剂n直肠栓剂直肠栓剂1/19/202351AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU按阶梯用药按阶梯用药1/19/202352AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(1)(1)n第一阶梯使用第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗治疗轻度疼痛轻度疼痛n辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中任何阶梯中n如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为物为可待因可待因1/19/202353AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(2)(2)n第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花即天花板效应板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物n第三阶梯代表药物为第三阶梯代表药物为吗啡吗啡，此阶梯药物没有，此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”n如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗n三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯能从一阶梯二阶梯二阶梯三阶梯三阶梯1/19/202354AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU常用常用NSAID类止痛药类止痛药药药品品半衰期半衰期常用剂量常用剂量用药用药主要不良反应主要不良反应最大剂量最大剂量（h）（mg/46h）途径途径（mg/d）阿司匹林阿司匹林232501000口服口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛扑热息痛235001000口服口服肝肾毒性肝肾毒性4000布洛芬布洛芬2200400口服口服胃肠道反应、血小板减少胃肠道反应、血小板减少1600消炎痛消炎痛232550口服口服消化道反应、头痛、头昏消化道反应、头痛、头昏200直肠直肠粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生萘普生1214250500（bid）口服口服轻度胃肠反应轻度胃肠反应意施丁意施丁12h25mg（bid）口服口服轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应200双氯芬酸钠双氯芬酸钠1250mgtid口服口服胃肠反应胃肠反应1/19/202355AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药药药物物半衰期半衰期常用剂量常用剂量作用持续时间作用持续时间给药给药主要副作用主要副作用（h）奇曼丁奇曼丁(曲马多缓释片曲马多缓释片)50100mg12h口服口服头晕，恶心，出汗，呕吐头晕，恶心，出汗，呕吐可待因可待因2.5430起起4口服口服轻度恶心、呕便轻度恶心、呕便30肌注肌注便秘、头晕便秘、头晕双氢可待因双氢可待因34306045口服口服偶见恶心呕吐、便秘、头晕偶见恶心呕吐、便秘、头晕强痛定强痛定3060口服口服偶有恶心偶有恶心50100肌注肌注眩晕，困倦眩晕，困倦1/19/202356AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU强阿片类药物强阿片类药物药药物物半衰期半衰期常用有效剂量常用有效剂量给药途径给药途径作用持续作用持续主要副作用主要副作用（h）时间（时间（h）美施康定美施康定4.5h1030mg/q12h口服口服12便秘、呕吐、恶心、便秘、呕吐、恶心、嗜睡、排尿困难嗜睡、排尿困难盐酸吗啡盐酸吗啡2.5530mg/q4hq6h口服口服45同上同上10mg/q4hq6h肌注、皮下肌注、皮下芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂2575g/h透皮给药，透皮给药，72同上同上,呼吸抑制严重呼吸抑制严重,奥施康定奥施康定4.55.110mgq12h口服口服12与吗啡相似与吗啡相似1/19/202357AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU改良癌痛阶梯治疗方案改良癌痛阶梯治疗方案轻度疼痛轻度疼痛一阶梯药物一阶梯药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物二阶梯药物或当疼痛二阶梯药物或当疼痛控制不佳时控制不佳时阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片椎管内使用阿片类类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静1/19/202358AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU按时用药按时用药止痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是有要求时才止痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是有要求时才给予。突发剧痛，可按需给药。给予。突发剧痛，可按需给药。过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛PRN给药方案按时用药方案1/19/202359AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU个体化给药个体化给药阿片类药物用药剂量阿片类药物用药剂量个体差异个体差异较大，较大，所以阿片所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。剂量就是正确的剂量。1/19/202360AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU注意具体细节注意具体细节疼痛缓解程度疼痛缓解程度不良和反应不良和反应1/19/202361AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU药物镇痛的常见误区药物镇痛的常见误区n非阿片类比阿片类药物更安全非阿片类比阿片类药物更安全n只有终末期癌症患者才能用阿片类镇痛药只有终末期癌症患者才能用阿片类镇痛药n长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾n如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾n用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药n杜冷丁作为癌痛的常见治疗药物杜冷丁作为癌痛的常见治疗药物1/19/202362AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU携手共创携手共创无痛的美好无痛的美好生活！生活！1/19/202363AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1/19/202364AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU