气管插管操作流程课件.ppt

气气 管管 插插 管管 操操 作作 流流 程程（经口明视下插管法（经口明视下插管法）深圳市急救医疗中心 科教培训部 赵 伟二六年一月1/19/20231 只有呼吸道畅通只有呼吸道畅通(即开放气道即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个础生命支持（第一个ABCD）还是高还是高级生命支持（第二个级生命支持（第二个ABCD），），排在排在第一位第一位“A”的始终是开放气道。的始终是开放气道。1/19/20232 气管插管术是建立通畅呼吸道气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条重要的一条“生命线生命线”。1/19/20233 根据根据CPR2000国际指南，国际指南，气气管插管术是建立人工气道的管插管术是建立人工气道的“金金标准标准”；但不是唯一的金标准，；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如还有其他方法可以临时代替，如无创性无创性氧气面罩、喉罩通气道、氧气面罩、喉罩通气道、紧急紧急环甲膜穿刺等环甲膜穿刺等；然而；然而气管插气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。管仍旧是唯一最可靠的方法。1/19/20234一、气管插管的适应症一、气管插管的适应症1/19/202351 1、各种全麻手术；、各种全麻手术；2 2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；压迫气管、极度肥胖等；3 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4 4、心跳呼吸停止，需、心跳呼吸停止，需高级生命支持。高级生命支持。1/19/20236二、二、相对相对禁忌症禁忌症1 1、喉头水肿；、喉头水肿；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、升主动脉瘤；、升主动脉瘤；4 4、在心肺复苏时没有在心肺复苏时没有绝对禁忌症。绝对禁忌症。1/19/20237三、气管插管的优缺点三、气管插管的优缺点1/19/20238（一）优点（一）优点1 1、保持呼吸道通畅，防止误吸；、保持呼吸道通畅，防止误吸；2 2、保证、保证人工气道密闭不漏气，便于人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；管理，顺利并有效地行正压通气；3 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。1/19/20239（二）缺点（二）缺点1 1、需要专业的解剖、生理学知识和、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；专门的培训；2 2、气管气管导管存在折屈不通、导管存在折屈不通、插管插管过过深或导管脱出的危险；深或导管脱出的危险；3 3、插管可引起、插管可引起较多的并发症较多的并发症，如因，如因操作不当即刻引起的并发症、操作不当即刻引起的并发症、导管导管存留期间的并发症，以及拔管后即存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等刻或延迟性发生的并发症等1/19/202310四、气管插管方法学分类、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插（一）经口或经鼻插管管法：法：经口插经口插管方法简单快速，而管方法简单快速，而经鼻的经鼻的耐受耐受性较好。性较好。（二）（二）明视或盲探明视或盲探插管法：插管法：弯型喉镜弯型喉镜 导管盲探导管盲探 1.1.明视明视 直型喉镜直型喉镜 2.2.盲探盲探 手指探触手指探触 纤支镜引导纤支镜引导 逆行引导逆行引导1/19/202311五、有关的解剖学知识五、有关的解剖学知识1/19/2023121/19/2023131 1、喉喉 头头 1/19/202314 喉头喉头位于颈位于颈4 5椎体前面，为椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由器官；由9 9块软骨及其附连的韧带块软骨及其附连的韧带和和9 9条肌肉组成。条肌肉组成。喉头的重要结构包括喉头的重要结构包括会厌会厌、声声门裂和环甲膜三部分：门裂和环甲膜三部分：1/19/202315（1 1）会厌）会厌 位于喉头上方位于喉头上方的半月的半月形形软骨盖，覆盖软骨盖，覆盖气管入口气管入口，平时处，平时处于于半开合状态以便随时呼吸，但正半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方好遮挡住其下方声门裂的视线，直声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气气管入口防止管入口防止呛水。呛水。1/19/202316（2 2）声门裂）声门裂 左右声带之间的裂左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助隙，为气管开口的标志；借助喉镜喉镜抬起抬起会厌后，即可在会厌后，即可在明视下明视下显露，显露，声门裂暴露得越好则声门裂暴露得越好则插管插管越顺利。越顺利。声门裂的前声门裂的前2/32/3由膜性真声带构成，由膜性真声带构成，后后1/31/3由杓状软骨声带突构成。由杓状软骨声带突构成。1/19/202317（3 3）环甲膜）环甲膜 甲状软骨前下缘与甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要分薄弱。其重要解剖意义在于，如解剖意义在于，如果病人因果病人因异物卡喉或喉头水肿造成异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管严重窒息，来不及气管插管或无法插管或无法气管气管插管时，可立即实施插管时，可立即实施紧急紧急环甲环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。难，取得立竿见影的神奇效果。1/19/2023182 2、气、气 管管 相当于颈相当于颈7 7胸胸5 5椎体前面，全长椎体前面，全长约为约为101014cm14cm，上连环状软骨、下止上连环状软骨、下止隆突；前壁由隆突；前壁由16162020个气管软骨环组个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈气管遇刺激后易发生剧烈呛呛咳咳(尤尤其隆突受到刺激其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。走心脏反射而致心搏骤停。1/19/202319表表1.1.气管各部位的长度和内径（气管各部位的长度和内径（cmcm）1/19/2023203 3、左右支气管、左右支气管 右支气管总长右支气管总长2cm2cm，与气管构与气管构成成20202525角，内径较粗，易角，内径较粗，易误入误入 左支气管总长左支气管总长5cm5cm，与气管构与气管构成成40405050角，异物相对不易进入角，异物相对不易进入1/19/2023214 4、上呼吸道三轴线、上呼吸道三轴线 口口轴线轴线 去枕平卧，头低位去枕平卧，头低位 （直角）（直角）咽轴线咽轴线 头部抬高（抵消）头部抬高（抵消）（锐角）（锐角）喉轴线喉轴线 头部后仰（必须）头部后仰（必须）三轴线平行得三轴线平行得越好，则越好，则插管插管越顺利。越顺利。1/19/202322如图如图：1/19/2023235、气管插管的解剖标志气管插管的解剖标志门齿门齿 舌舌 悬雍垂悬雍垂 会厌会厌 声门裂声门裂 （第一标志）（第二标志）1/19/202324六、气管插管的必备六、气管插管的必备器械器械（一）喉镜（一）喉镜 1 1、弯型喉镜：、弯型喉镜：放在放在会厌的上方会厌的上方抬抬会厌，暴露声门会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；裂时不会损伤到会厌；2 2、直型喉镜：、直型喉镜：放在放在会厌的下方会厌的下方挑挑会厌，暴露声门会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。1/19/202325（二）气管导管：（二）气管导管：Portey导管导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透固化套囊、不透X光光Parol导管导管 塑胶化的聚氯乙烯制成塑胶化的聚氯乙烯制成Murphy导管导管 有侧孔有侧孔 Tovell导管导管 内含螺旋金属丝内含螺旋金属丝支气管导管支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气仅用于肺手术时单肺通气气管切开导管气管切开导管 银制（无套囊）银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）聚氯乙烯（带有套囊）1/19/202326表表2.2.成人成人气管插管的实用数据气管插管的实用数据(mmmm)管径与管径与深度深度男男女女平均平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#200201/19/202327七、经口明视下的七、经口明视下的 插管方法与步骤插管方法与步骤1/19/202328（一）插管前物品准备（一）插管前物品准备1 1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2 2、气管导管（检查套囊是否完好、气管导管（检查套囊是否完好）3 3、导引钢丝（管芯距导管开口导引钢丝（管芯距导管开口1cm1cm）4 4、10ml10ml注射器（用于套囊充气）注射器（用于套囊充气）5 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）1/19/2023296 6、牙垫与胶布（用于外固定导管）、牙垫与胶布（用于外固定导管）7 7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8 8、带活瓣的带活瓣的复苏球囊复苏球囊(须连接好氧气须连接好氧气)9 9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）1010、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）1111、插管钳和喷雾器（必要时）、插管钳和喷雾器（必要时）1212、纤支镜（必要时）、纤支镜（必要时）1/19/202330（二）摆（二）摆放放体位与体位与开放气道开放气道1 1、摆好体位：、摆好体位：病人仅需取病人仅需取“去枕平卧位去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的简单方便，不用采取传统的“经典经典式式”或或“修正式修正式”体位体位；而术者站立于病人的头顶部，而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。下沉，视线与喉轴线平行。1/19/2023312 2、开放气道：开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；检查并清除口腔内异物；插管全程应插管全程应始终始终保持病人头后仰，显露喉结。保持病人头后仰，显露喉结。3 3、必要时、必要时(指病人指病人有心跳时有心跳时)，采用面，采用面罩给纯氧罩给纯氧1 1分钟，以防分钟，以防插管过程中诱插管过程中诱发病人发病人心搏骤停。心搏骤停。1/19/202332（三）在解剖标志（三）在解剖标志引导下引导下用用喉镜喉镜暴露声门裂暴露声门裂4 4、保护口唇：保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地同时用食、中指提起下颌，更好地开开放气道放气道；然后用拇指和食指交叉拨开；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，上下嘴唇，保护好口唇牙齿。保护好口唇牙齿。1/19/2023335 5、喉镜置入口腔：、喉镜置入口腔：术者术者左手持弯形喉镜左手持弯形喉镜 (握握持手持手势须正确势须正确)，沿右侧口角垂直进入口，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜至口腔正中线上。喉镜必须居中必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，喉镜进入口腔后，术者术者右手不右手不需再需再保护口唇，应及时将保护口唇，应及时将右手移至右手移至病人前额，用虎口往下压额头。病人前额，用虎口往下压额头。1/19/2023346 6、以解剖标志为、以解剖标志为引导深入引导深入喉镜：喉镜：喉镜在口腔喉镜在口腔居中居中见到悬雍垂见到悬雍垂（第一标志第一标志）后，继续慢慢推进喉后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过待喉镜转弯绕过舌根部后，舌根部后，即即可见会厌可见会厌 (第二标志第二标志)，喉镜始终，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。尖端抵达会厌根部。1/19/2023357 7、上提喉镜暴露声门裂：、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜须向前上方用力提喉镜 (沿沿4545角角的合力），此时决不能以病人的牙的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙齿为支点去撬门牙(可下压可下压喉结喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。见到左、右声带及其之间的裂隙。1/19/202336上提喉镜的三个前提条件：上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，只有同时满足下列三个条件，才能做才能做“上提喉镜上提喉镜”的动作的动作（1 1）喉镜）喉镜必须居中；必须居中；（2 2）喉镜喉镜必须必须在会厌的上方；在会厌的上方；（3 3）喉镜尖端）喉镜尖端必须必须抵达会厌根部。抵达会厌根部。1/19/202337（四）直视下（四）直视下插管并调整深度插管并调整深度 8 8、直视下、直视下插入插入气管气管导管：导管：右手以握毛笔手式持气管导管右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后握持部位在导管的中后1/3段交界段交界处处），斜口端朝左对准声门裂，沿，斜口端朝左对准声门裂，沿着着喉镜的镜片凹槽在明视下喉镜的镜片凹槽在明视下送入导送入导管；管；轻柔旋转轻柔旋转导管，使其顺利地一导管，使其顺利地一次次通过声门裂进入气管内。通过声门裂进入气管内。1/19/2023389 9、拨出管芯后再前进到位：拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂待导管通过声门裂1cm后，拨出后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送位。准确的插管深度为：成人再送入入5cm（小孩小孩23cm），），即声门裂即声门裂下下6cm；此时套囊已完全通过声门此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离裂，而导管顶端距离气管隆突至少气管隆突至少有有2cm（经（经X光胸片证实光胸片证实）。）。1010、调整好插管深度后，先放入牙垫调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。再退出喉镜，顺序不能颠倒。1/19/202339（五）确定导管是否在气管内（五）确定导管是否在气管内?!1111、尽管是在明视下、尽管是在明视下插插入导管，为确入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：方法确定导管是否在气管内：（1 1）出气法）出气法按压病人双侧胸部，听按压病人双侧胸部，听和看和看导管开口是否有温热气流呼出；导管开口是否有温热气流呼出；（2 2）进）进气法气法挤压复苏球囊，观察两挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。声。1/19/202340（六）确定后妥善固定导管（六）确定后妥善固定导管1212、确定导管在气管内以后再进行固确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：定，顺序为先内再外而固定：（1 1）内固定内固定往套囊内充气往套囊内充气510ml左左右，具体充气量可观察小气囊的张力；右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2 2）外固定）外固定然后用两条胶布十字交然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，牙垫分开缠绕一圈后，再将两者再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。捆绑在一起。要求牢固美观。1/19/202341（七）保持呼吸道畅通（七）保持呼吸道畅通1313、气管、气管插管成功后，应随时插管成功后，应随时吸痰吸痰、湿化湿化和护理，始终保持人工气道和护理，始终保持人工气道畅畅通；通；吸痰和吸痰和湿化湿化的方法要正确，注的方法要正确，注意无菌操作。意无菌操作。1/19/2023421414、最后连接好人工正压通气装置，最后连接好人工正压通气装置，主张先用主张先用复苏球囊手动捏皮球，而复苏球囊手动捏皮球，而不要急于不要急于接人工呼吸机；接人工呼吸机；待使用复待使用复苏球囊抑制掉病人自主苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气再过渡到人工呼吸机进行机械通气1/19/202343（八）特别提示（八）特别提示1 1、气管气管插管要求动作熟练插管要求动作熟练、快速、快速紧凑，时间紧凑，时间在在6060秒钟内完成（不秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在秒表计时，在6060秒的基础上每提秒的基础上每提早或延迟早或延迟1 1秒钟，给予相应的分值秒钟，给予相应的分值（如（如0.20.2分）加分或减分。分）加分或减分。1/19/2023442 2、如果如果气管气管插管失败或不顺利，应插管失败或不顺利，应立即停止插管立即停止插管、退出、退出喉镜喉镜和和导管，导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人以免因插管时间过长，造成病人心心搏骤停，或者搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。第一次插管时间延迟的影响。1/19/2023453 3、确定导管是否在气管内的动作，必确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你已经被你“吹吹”死了！死了！1/19/202346（九）操（九）操 作流作流 程程 图图 去枕平卧去枕平卧 托双下颌托双下颌 有心跳时有心跳时 体位体位开放气道开放气道面罩给氧面罩给氧 保护口唇牙齿保护口唇牙齿 居中缓慢插入居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘沿中线缓慢上翘进入口腔进入口腔 舌体舌体悬雍垂悬雍垂 （第一标志）（第一标志）防止喉镜过深防止喉镜过深 上提喉镜压喉结上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管轻柔旋转导管会会 厌厌暴露声门暴露声门声门裂声门裂（第二标志）（第二标志）过声门裂过声门裂6cm 确认在气管内确认在气管内插入导管插入导管深度插到位深度插到位固定导管固定导管1/19/202347八、拔管指征及注意事项八、拔管指征及注意事项1/19/2023481 1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。吸氧后无缺氧现象。2 2、呼吸频率，成人、呼吸频率，成人14142020次次/分，通分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。析保持正常。3 3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。张口、举手等。1/19/2023494 4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过管内操作每次不超过1010秒；秒；5 5、拔管时应将吸痰管放入气管导管、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；边吸边拨，一同拨出；6 6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。循环稳定后方可离开。1/19/202350谢谢 谢！谢！1/19/202351