护理导论案例.doc

（案例一）刘老先生，78岁，在子女陪同下用轮椅入院，医疗诊断：“肺炎球菌性肺炎”，主诉胸疼、咳嗽一周，近日胸疼加剧、呼吸费力、痰液粘稠不易咳出。检查：T 39.8、P 102次分钟、R 26次分钟、BP 110/89mmHg。神志清楚、面色晦暗，病人精神不佳，情绪烦躁，睡眠不好，入厕、进食、穿衣需有人照顾，入院后已按医嘱给予抗生素静脉滴注。护理诊断：1、清理呼吸道无效：痰液粘稠不易咳出：与肺部感染有关2、体温过高： T39.8：与肺部感染有关3、疼痛：胸痛：与痰液粘稠不易咳出有关4、气体交换受损：呼吸费力，气促：与痰液粘稠不易咳出有关5、焦虑：情绪烦躁、不易入睡：与身体健康受到威胁有关6、有窒息的危险：与痰液粘稠不易咳出有关7、知识缺乏：缺乏有关肺部感染的相关知识护理计划单：（护理诊断/预期目标/护理措施）1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠、年老、疼痛有关。目标：病人三天内能进行有效咳嗽、咳痰。措施：每2小时协助病人翻身、拍背。雾化吸入3次/日。保持室内适宜的温湿度。鼓励病人多喝水。指导并鼓励病人进行有效的咳嗽、咯痰。适当休息，保持体力，必要时行鼻导管吸痰。2.体温过高：T39.8：与感染有关，与手术创伤有关。目标：病人三天内恢复正常体温。措施：观察体温变化，测T、P、R q4h。给予酒精拭浴，半小时后复测体温。鼓励协助病人多饮水（温开水或果汁每天>500ml）。保持环境温湿度稳定。及时擦汗、更衣，皮肤护理1次/日协助口腔护理3次/日。向病人及家属讲解术后吸收热的特点:术后72h可恢复正常。并讲解高热病人的护理措施。3.疼痛：与手术创伤有关目标：病人表示疼痛减轻或消失措施：评估疼痛部位、性质、时间、程度。给病人舒适的体位及安静环境指导病人咳嗽时双手扶伤口两侧向中央按压以减轻疼痛。指导病人运用放松疗法，分散注意力按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果（案例二）某患者，男性，35岁,长期的慢性胃溃疡于今晨6时解黑便，呈柏油样、糊状，约500克，7时，病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物，约800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，拟消化道出血急诊入院。查体：T：36 ，P：102 次/分，BP：90/65 mmHg常见病：胃溃疡、十二指肠溃疡主要症状：上腹痛：且是慢性的病程、周期性发作、节律性的疼痛。部位：上腹部剑突下正中或偏左（胃）上腹正中或偏右（十二指肠）节律性：进餐后半小时至1小时出现，直到下餐前缓解（胃）进餐后3-4小时出现，直到下次进餐，进餐后缓解（十二指肠）并发症：出血是最常见、穿孔（好发于十二指肠）、幽门梗阻、癌变护理诊断：1、组织灌注量改变：呕吐咖啡色胃内容物，口干：与上消化道出血导致血容量减少有关2、疼痛：慢性腹痛：与长期的慢性胃溃疡有关3、恐惧：与突然发生黑便、呕血有关4、潜在并发症：低血容量性休克5、知识缺乏：缺乏有关慢性胃溃疡疾病的相关知识护理措施方面：1、心理2、补充血容量3、止血措施4、饮食注意5、遵医嘱治疗护理6、健康指导案例（三）:患者张，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38、2°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/85mmHg初步诊断；急性阑尾炎治疗原则：1、抗感染2、手术治疗患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，返烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。请为此病人制定护理计划1、疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关目标：用药2H后病人的腹痛能耐受。措施：1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、 鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。评价：病人疼痛能耐受2、有液体不足的危险：与禁食、发热、出汗、呕吐有关。目标：出院前病人保持液体平衡。措施：1、准确记录出入量。2、根据医嘱补液。3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。评价：病人液体保持平衡。3、焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。目标：3天内患者消除焦虑心理。措施：1、鼓励病人说出自己的感受。2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。评价：病人情绪稳定。（案例四）病例（COPD慢性阻塞性肺疾病）王明，60岁，每年冬季有咳嗽、咳痰已10多年。近2年来症状明显加剧，常年不断，伴有喘息和呼吸困难。2日前感冒后发热，咳嗽加剧、咳大量的黄脓痰、气急、发绀。今晨起出现神志模糊，躁动不安，急诊入院。有吸烟史30余年。体检：T 38.2, P: 100次/分， R 26次/分，BP 120/90mmhg，半卧位，神志模糊。面色发绀，球结膜充血，皮肤湿润，杵状指、桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，闻及哮鸣音及湿罗音。心尖搏动不明显 ，心律齐，未闻及杂音。血常规：WBC：5.8X10/L ，血气分析：PaO2 50mmhg，PaCO2 60mmhg护理诊断1、清理呼吸道无效：大量黄脓痰、喘息、发绀与呼吸道、肺部感染致分泌物增多、痰液粘稠有关2、气体交换受损：气急、发绀，呼吸音减弱伴有喘息与肺部病变广泛导致呼吸面积减少3、体温过高：T38.2 ：与肺部感染有关4、潜在并发症：肺性脑病5、知识缺乏：缺乏有关肺部疾病的知识措施：1.PaO2在60mmhg以下， PaCO2在60mmhg以上应该持续低流量（12L/min），低浓度（25%-29%）给氧以防止纠正缺氧过快，抑制呼吸的中枢，加重二氧化碳的潴留，从而导致肺性脑病的加重。2.吸氧的浓度（%）=21+4X氧流量（L/min）3.控制感染以消除炎症4.减轻咳嗽、稀释痰液5提高机体的抵抗力6.康复治疗，指导有效咳嗽、呼吸方法的锻炼，以改善通气