疼痛的诊断学基础课件.ppt

疼痛的诊断学基础疼痛的诊断学基础教学目的G G了解：疼痛患者体格检查过程，疼痛的辅助影像学诊断方法及实验室检查。G G熟悉：体格检查中各种特殊试验的临床实施方法；如何评估疼痛。G G掌握：疼痛的病史采集；椎间盘突出的CT和MRI表现；VAS疼痛评分法。疼痛的诊断学基础疼痛的诊断学基础诊断望闻问切通过问诊获得病史和评估疼痛程度通过体格检查获取客观资料体格检查范畴或通过辅助检查诊断通过影像或实验室闻知疼痛的根源病史采集L一般资料一般资料L发病的原因和诱因发病的原因和诱因L 病程病程L疼痛的特征疼痛的特征L既往史既往史L个人史和家族史个人史和家族史病史采集疼痛程度的评估 只有只有患者患者患者患者知道疼痛的强度和频率，疼痛是患者知道疼痛的强度和频率，疼痛是患者的所言的所言疼痛的主观性疼痛的主观性 视觉模拟量表视觉模拟量表 数字评价量表数字评价量表 语言评价量表语言评价量表 疼痛问卷疼痛问卷疼痛的心理学评估 焦虑焦虑 抑郁抑郁视觉模拟法视觉模拟法 (visual analogue scalevisual analogue scalevisual analogue scalevisual analogue scale ，VASVASVASVAS)划一条长线划一条长线 (一般长为一般长为 10cm)10cm)，一端代表，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。患者划的位置估计患者的疼痛程度。数字分级法数字分级法(numeric rating numeric rating scales,NRSscales,NRS）用用0-100-10的数字代表不的数字代表不同程度的疼痛，同程度的疼痛，0 0为无为无痛，痛，10 10为最剧烈疼痛，为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度最能代表其疼痛程度的数字。的数字。口述言词评分法口述言词评分法(verbal rating scales verbal rating scales，VRSVRS 法法 )0 0 级：无疼痛。级：无疼痛。I I 级级 (轻度轻度 )：有疼痛但可忍受，：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。生活正常，睡眠无干扰。II II 级级(中度中度 )：疼痛明显，不能：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III III 级级(重度重度 )：疼痛剧烈，不能：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。经紊乱或被动体位。疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Wong-BakcrBakcr 脸脸脸脸适用于适用于 3 3 岁及以岁及以上人群上人群 疼痛问卷表疼痛问卷表F麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)F简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)F简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)疼痛患者的体格检查头面部及颈项部检查头面部及颈项部检查一般检查一般检查一般检查一般检查颈部活动范围颈部活动范围颈部活动范围颈部活动范围特殊检查特殊检查 椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验臂丛神经牵拉试验臂丛神经牵拉试验臂丛神经牵拉试验 压顶试验压顶试验压顶试验压顶试验 引颈试验引颈试验引颈试验引颈试验 椎间孔挤压试验臂丛神经牵拉试验压顶试验引颈试验疼痛患者的体格检查肩及上肢检查 一般检查一般检查 肩关节自主运动范围肩关节自主运动范围 特殊试验 搭肩试验搭肩试验 肱二头肌抗阻试验肱二头肌抗阻试验 腕伸肌紧张试验腕伸肌紧张试验网球肘网球肘 屈肌紧张试验屈肌紧张试验高尔夫球肘高尔夫球肘 拇指屈收试验拇指屈收试验杜加征试验阴性杜加征试验阳性屈肌紧张试验拇指屈收试验疼痛患者的体格检查胸、腹、背、腰、骶、臀部检查 一般检查 特殊检查：俯卧位检查俯卧位检查仰卧位检查仰卧位检查1 仰卧位检查2胸部疼痛？请注意！心绞痛累及部位心绞痛累及部位俯卧位检查梨状肌紧张试验股神经紧张试验伸腰试验腰大肌挛缩试验跟腱反射仰卧位检查屈颈试验直腿抬高试验侧直腿抬高试验直腿抬高加强试验胫神经试验（弓弦试验）仰卧挺腹试验梨状肌紧张试验（内旋髋试验）骨盆分离及挤压试验仰卧位检查床边试验（骶骼关节分离试验）髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）4字试验（盘腿试验）骶骼关节定位试验膝腱反射足背伸肌力合伸拇肌力足趾、足背及小腿的浅感觉下肢病理反射腰椎活动度范围正常腰椎活动度范围不正常直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阴性直腿抬高试验阴性直腿抬高加强试验(1)直腿抬高加强试验(2)骨盆分离及挤压试验4字试验疼痛的影像学诊断一、X线检查1、脊柱平片检查1）、正位片腰椎正侧位片2）、侧位片颈椎片3）、左右斜位片腰椎斜位片常见疼痛性疾病的X线平片特点颈椎病：生理曲度变浅、消失或反向成角。生理曲度变浅、消失或反向成角。椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。增生。椎间孔变小或呈椎间孔变小或呈8 8字形。字形。项韧带、前后纵韧带钙化。项韧带、前后纵韧带钙化。钩椎关节不对称。钩椎关节不对称。颈椎片腰椎正侧位片常见疼痛性疾病的X线平片特点寰枢关节寰枢关节半脱位或功能紊乱（张口正位片半脱位或功能紊乱（张口正位片）：）：侧齿间隙左右不等，若相差大于侧齿间隙左右不等，若相差大于3mm3mm为半脱位。为半脱位。寰枢外侧关节不对称、不等宽、不寰枢外侧关节不对称、不等宽、不等长。等长。侧块外缘与枢椎外缘的连线不光滑，有顿挫。侧块外缘与枢椎外缘的连线不光滑，有顿挫。侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨晴不相齐侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨晴不相齐CT检查 CT检查具有很高的密度分辨率，特别适用于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病变几乎常规进行CT检查。CT检查正常腰椎的CT表现。1.椎管构成：前壁为椎体和椎间盘，侧壁为椎间孔、椎弓根和小关节，后壁为椎板和黄韧带。2椎管内容：位于中心圆形中等信号的是硬膜囊，其前、后方的低信号区分别是硬膜囊前间隙和硬膜囊后间隙，其侧方为侧隐窝，此为神经根穿出硬膜囊进人椎间孔的通道。MRI检查主要优点：高对比度无骨伪影任意方位断层损伤小有禁忌症ECT检查 转移性骨肿瘤的简便灵敏安全有效的诊断方法 早期诊断股骨头缺血性坏死其他超声医用红外热像图腰椎间盘突出症的影像学表现腰椎间盘突出症X线平片特点：腰椎生理前凸变浅或消失，可出现腰椎侧凸。病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左右间隙不等。病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增生。腰椎间盘突出症的影像学表现腰椎间盘突出症CT表现：(1)椎间盘向后和（或）侧方突出，个别可突出到椎间孔或椎间孔外(2)侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗。(3)硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形。(4)突出的椎间盘内可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象。(5)测定突出物的CT值提示病变时间和硬度腰椎间盘突出症的影像学表现椎间盘突出症的MRI特点QQ1 1、椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去正常夹、椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去正常夹层样结构，在层样结构，在T T2 2加权像上椎间盘中央信号减低明显。加权像上椎间盘中央信号减低明显。QQ2 2、椎间盘膨出：变性椎间盘的纤维环完整，超出椎、椎间盘膨出：变性椎间盘的纤维环完整，超出椎体终板的边缘或向后膨出部分不超过体终板的边缘或向后膨出部分不超过4mm4mm。QQ3 3、椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维、椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓核母体相连。环之后，其突出部分仍与髓核母体相连。QQ4 4、髓核游离：高信号的髓核突出于低信号的纤维环、髓核游离：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，其突出部分与髓核母体不相连，突出物可位之外，其突出部分与髓核母体不相连，突出物可位于原椎体间隙水平，也可向上或向下迁移，其范围于原椎体间隙水平，也可向上或向下迁移，其范围可达可达10mm10mm。轴状面观的关键结构 MRI解剖：轴状面观 疼痛的实验室诊断一、血液检查（1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值（2）、白细胞计数临床意义：在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊柱炎的病人;白细胞总数和中性粒细胞也可不升高。白细胞总数减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后以及某些药物长期应用者。疼痛的实验室诊断二、红细胞沉降率RES检查 临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等三、抗链球菌素O实验（ASO）临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。疼痛的实验室诊断四、类风湿因子（四、类风湿因子（RFRF）检查）检查 临床临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为性率为80%80%左右；其他风湿性疾病、结核病左右；其他风湿性疾病、结核病;1%-4%;1%-4%正正常人也可出现常人也可出现阳性阳性。五、血尿酸（五、血尿酸（UAUA）检查）检查 临床意义：痛风病人血尿酸增高；核酸代谢增临床意义：痛风病人血尿酸增高；核酸代谢增强的疾病；肾功能减退的病人；氯仿中毒，四氯化强的疾病；肾功能减退的病人；氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等碳中毒及铅中毒、子痫等六、六、C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）检查）检查 临床意义临床意义：常见于组织炎症、坏死等情况常见于组织炎症、坏死等情况其他辅助检查一、神经传导速度测定一、神经传导速度测定二、二、肌电图（肌电图（EMGEMG）检查）检查三、体感诱发电位三、体感诱发电位课后习题1.疼痛病人病史的采集和包括的内容2.常用的对疼痛的描述包括那些3.体格检查的重要方法及内容4.常见疼痛性疾病的X线平片的特点5椎间盘突出的CT表现及MRI特点