病理生理学教学资料课件.pptx

cardiac insufficiency 病生教研室病生教研室l 概述概述l 病因病因、诱因诱因l 发病机制发病机制l 机体代偿反应机体代偿反应l 临床表现的病生基础临床表现的病生基础l 防治的病生基础防治的病生基础心功能不全心功能不全心脏功能心脏功能?“泵血功能泵血功能”概述概述心功能不全与心力衰竭心功能不全与心力衰竭(cardiac insufficiency&heart failure)病病因因泵血功泵血功能降低能降低心输出心输出量维持量维持代偿代偿心输出心输出量减少量减少失代偿失代偿代偿阶段代偿阶段失代偿阶段失代偿阶段概述概述泵血功能泵血功能(心脏舒缩功能心脏舒缩功能)的全过程的全过程心功能不全与心力衰竭心功能不全与心力衰竭(cardiac insufficiency&heart failure)概述概述心功能不全心功能不全cardiac insufficiency心力衰竭心力衰竭heart failure病病因因泵血功泵血功能降低能降低心输出心输出量维持量维持心输出心输出量减少量减少代偿代偿失代偿失代偿 心输出量绝对或相对减少心输出量绝对或相对减少 不能满足机体代谢需要不能满足机体代谢需要病因病因心脏收缩心脏收缩和和/或或舒张功能障碍舒张功能障碍心力衰竭心力衰竭(heart failure)概述概述本质本质充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）伴有血容量增多、静脉系统淤血和伴有血容量增多、静脉系统淤血和水肿的慢性心力衰竭水肿的慢性心力衰竭概述概述心衰分类：心衰分类：按发病部位按发病部位概述概述左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭左室泵血功能下降左室泵血功能下降，继，继之左心房压力增高，血之左心房压力增高，血液由肺静脉回流到左心液由肺静脉回流到左心受阻。以受阻。以肺循环淤血和肺循环淤血和水肿水肿为特征。为特征。右室负荷过重右室负荷过重，不能将，不能将体循环回流的血液充分体循环回流的血液充分输送至肺循环，以输送至肺循环，以体循体循环淤血、静脉压升高和环淤血、静脉压升高和全身性水肿全身性水肿为特征。为特征。左、右心室同时或左、右心室同时或先后发生衰竭。先后发生衰竭。心衰分类：心衰分类：按发病机制不同按发病机制不同按发病部位按发病部位概述概述收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭同时存在多见同时存在多见心肌收缩功能障碍心肌收缩功能障碍心肌舒张功能受损心肌舒张功能受损心衰分类：心衰分类：按发病机制不同按发病机制不同按心输出量高低按心输出量高低按发病部位按发病部位心输出量心输出量较心力衰竭较心力衰竭前有所下降前有所下降,不能满不能满足机体高水平代谢的足机体高水平代谢的需求需求,但其值仍属正但其值仍属正常常,甚或高于正常甚或高于正常。概述概述低输出量性低输出量性高输出量性高输出量性见于严重贫血、妊娠、见于严重贫血、妊娠、甲亢等引起的心力衰竭甲亢等引起的心力衰竭心输出量心输出量低于正常低于正常群群体的体的平均水平平均水平，常见，常见于冠心病、高血压病于冠心病、高血压病引起的心力衰竭引起的心力衰竭心衰分类：心衰分类：按发病机制不同按发病机制不同按心输出量高低按心输出量高低按发病部位按发病部位按发展速度按发展速度概述概述急性急性心力衰竭心力衰竭慢性慢性心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因病因病因原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度心脏负荷过度心力衰竭心力衰竭病因病因-心肌形态结构损害心肌形态结构损害-心肌能量代谢异常心肌能量代谢异常心肌细胞直接受损所致心肌细胞直接受损所致 myocardial failure最常见最常见缺血、缺氧、缺血、缺氧、VitBVitB1 1缺乏等缺乏等心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌炎、心肌病、心肌梗死等心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍病因病因原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度心脏负荷过度-后负荷后负荷(压力负荷压力负荷)过度过度-前负荷前负荷(容量负荷容量负荷)过度过度心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因压力负荷压力负荷过度过度高血压高血压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺栓塞等肺栓塞等血粘度明显增加血粘度明显增加容量负荷容量负荷过度过度二二尖尖、主动脉、主动脉瓣瓣关闭不全关闭不全三尖、三尖、肺动脉肺动脉瓣关闭不全瓣关闭不全严重贫血、甲亢等严重贫血、甲亢等病因病因心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度心脏负荷过度心肌心肌肥大肥大继发性继发性心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因-后负荷后负荷(压力负荷压力负荷)过度过度-前负荷前负荷(容量负荷容量负荷)过度过度诱因诱因感染感染 最常见最常见病因病因心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因*发热时代谢率增加发热时代谢率增加*心率加快心率加快*毒素直接损伤心肌毒素直接损伤心肌*呼吸道感染加重右心负荷呼吸道感染加重右心负荷感染感染 最常见最常见心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因心律失常心律失常*心率加快心率加快*房室收缩不协调房室收缩不协调病因病因诱因诱因感染感染 最常见最常见心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因心律失常心律失常水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱*过量、过快输液过量、过快输液*高血钾、低血钾高血钾、低血钾*酸中毒酸中毒 病因病因诱因诱因妊娠与分娩妊娠与分娩其它其它(气候变化、劳累、情绪波动等）气候变化、劳累、情绪波动等）心力衰竭心力衰竭病因病因与与诱因诱因全身感染全身感染心律失常心律失常水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱病因病因诱因诱因l 概述概述l 病因病因、诱因诱因l 发病机制发病机制l 机体代偿反应机体代偿反应l 临床表现的病生基础临床表现的病生基础l 防治的病生基础防治的病生基础心功能不全心功能不全发病机制发病机制病病 因因代偿失调代偿失调心力衰竭心力衰竭心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍基本机制基本机制？心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活动不协调发病机制发病机制心力衰竭心力衰竭？正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白CaCa2+2+ATP ATP I C T 肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白横桥横桥心肌舒缩的分子基础心肌舒缩的分子基础Ca2+ATPATP酶酶酶酶肌节肌节I CI C T T 正常肌节分子结构正常肌节分子结构向肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白横桥横桥横桥横桥ATPATP酶酶CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+I CI C T T 心肌兴奋心肌兴奋CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+I CI C T TCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+心肌兴奋心肌兴奋ATPATPADP+PiADP+PiI CI C T TCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+心肌收缩心肌收缩ATPATPADP+PiADP+PiI CI C T TCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+心肌收缩心肌收缩舒张舒张收缩收缩I CI C T TCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+心肌舒张心肌舒张I CI C T TCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+心肌舒张心肌舒张舒张舒张收缩收缩收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白ATP ATP CaCa2+2+结构基础结构基础兴奋兴奋-收缩耦联的关键收缩耦联的关键能源能源正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础发病机制发病机制心肌收缩相关蛋白改变心肌收缩相关蛋白改变心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低收缩相关蛋白改变收缩相关蛋白改变坏死坏死凋亡凋亡发病机制发病机制心肌过度肥大心肌过度肥大肌丝不呈比例增加肌丝不呈比例增加肌原纤维排列紊乱肌原纤维排列紊乱心肌细胞心肌细胞死亡死亡心肌炎、心肌炎、心肌梗死等心肌梗死等心室扩张心室扩张心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍能量生成障碍能量生成障碍能量利用障碍能量利用障碍发病机制发病机制能量储备减少能量储备减少能量生成障碍能量生成障碍心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍 ATP 缺血、缺氧缺血、缺氧、VitB1缺乏缺乏*肌丝滑动能力肌丝滑动能力 *钙泵及钠泵功能钙泵及钠泵功能 *收缩相关蛋白合成收缩相关蛋白合成 发病机制发病机制冠心病、休冠心病、休克、严重贫克、严重贫血、心肌过血、心肌过度肥大等度肥大等能量储备减少能量储备减少ATP、磷酸肌酸、磷酸肌酸发病机制发病机制磷酸肌磷酸肌酸激酶酸激酶肌酸肌酸+ATP磷酸肌酸磷酸肌酸+ADP能量储备减少能量储备减少心肌过度肥大等心肌过度肥大等产能减少而耗能增加产能减少而耗能增加磷酸肌酸激酶同工酶转换磷酸肌酸激酶同工酶转换发病机制发病机制ATP和磷酸肌酸和磷酸肌酸储备减少储备减少心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌过度肥大、酸中毒心肌过度肥大、酸中毒 肌球蛋白头部肌球蛋白头部 ATPATP酶酶活性降低活性降低能量利用障碍能量利用障碍发病机制发病机制心肌过度肥大、酸中毒心肌过度肥大、酸中毒 肌球蛋白头部肌球蛋白头部 ATPATP酶酶活性降低活性降低能量利用障碍能量利用障碍发病机制发病机制心肌调节心肌调节蛋白改变蛋白改变肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链-1胎儿型同工型增多胎儿型同工型增多肌钙蛋白肌钙蛋白T亚单位胎儿型同工型增多等亚单位胎儿型同工型增多等心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍发病机制发病机制兴奋的电活动兴奋的电活动收缩的机械活动收缩的机械活动Ca2+静息静息 兴奋兴奋-收缩收缩 (去极化去极化)舒张舒张(复极化复极化)10-7mol/L 正常兴奋正常兴奋-收缩耦联收缩耦联10-5mol/L10-7mol/L+-+-Ca2+肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍关键：关键：CaCa2+2+转运失常转运失常心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍发病机制发病机制肌浆网肌浆网CaCa2+2+摄取能力摄取能力 肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍肌浆网肌浆网CaCa2+2+储存量储存量 肌浆网肌浆网CaCa2+2+释放量释放量 发病机制发病机制肌浆网肌浆网摄取摄取CaCa2+2+ATP 钙泵酶蛋白钙泵酶蛋白 肌浆网肌浆网CaCa2+2+储存量储存量 肌浆网肌浆网CaCa2+2+释放量释放量 钙释放蛋白含钙释放蛋白含量或活性降低量或活性降低后果后果:收缩期胞浆收缩期胞浆CaCa2+2+10-5mol/L心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍发病机制发病机制肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍关键：关键：CaCa2+2+转运失常转运失常心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍发病机制发病机制Ca2+内流途径：内流途径：*胞膜胞膜钙通道钙通道胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍发病机制发病机制 -+CaCa2+2+内流途径内流途径-膜膜“电压依电压依赖赖 性性”钙钙通道通道“受体操纵受体操纵性性”钙通钙通道道 NENECaCa2+2+“受体操纵性受体操纵性”钙通道开放钙通道开放 CaCa2+2+内流内流 胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍高血钾高血钾酸中毒酸中毒 受体对受体对NENE敏感性敏感性 NENE 受体受体 ATP 、心肌心肌过度肥大等过度肥大等发病机制发病机制肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍关键：关键：CaCa2+2+转运障碍转运障碍心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍发病机制发病机制胞内胞内CaCa2+2+浓度未达到收缩阈值浓度未达到收缩阈值肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合活性下降结合活性下降肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍酸中毒酸中毒H+与与Ca2+竞争肌钙蛋白竞争肌钙蛋白 H+抑制抑制Ca2+内流内流H+抑制肌浆网释抑制肌浆网释Ca2+H+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATP酶活性酶活性发病机制发病机制收缩相关收缩相关蛋白改变蛋白改变心肌能量心肌能量代谢障碍代谢障碍兴奋兴奋-收缩收缩偶联障碍偶联障碍胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍肌浆网肌浆网CaCa2+2+处理功能障碍处理功能障碍心心肌肌收收缩缩功功能能降降低低小结小结能量生成能量生成、储备、储备及及利用障碍利用障碍心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌细胞肥大等心肌细胞肥大等心室扩张心室扩张心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活动不协调发病机制发病机制心力衰竭心力衰竭I CI C T T Ca2+ATPATP酶酶酶酶 心肌舒张过程心肌舒张过程10-7mol/LATPADP+Pi心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌动蛋白复合体解离障碍肌球肌动蛋白复合体解离障碍心室顺应性降低心室顺应性降低心室舒张势能减少心室舒张势能减少胞膜钙泵胞膜钙泵胞浆胞浆Ca2+高于舒张阈值高于舒张阈值（10-7mol/L）肌浆网钙泵肌浆网钙泵NaNa+/CaCa2+2+交换体交换体出胞出胞入网入网出胞出胞与钙亲和力与钙亲和力ATPATP 心衰心衰钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍I I C C T TCaCa2+2+CaCa2+2+ATPADP+Pi*ATP缺乏缺乏*Ca2+与肌钙蛋白亲和力增加与肌钙蛋白亲和力增加心肌收缩性心肌收缩性 几何构型改变小几何构型改变小冠脉灌流冠脉灌流 促舒张作用小促舒张作用小心室舒张势能减少心室舒张势能减少心室顺应性心室顺应性 (dv/dp)(dv/dp)心室僵硬度心室僵硬度 (dp/dv)(dp/dv)正常正常降低降低升高升高P-V曲线曲线舒舒张张末末压压舒张末容积舒张末容积见于：见于：心肌肥厚心肌肥厚 心肌炎症心肌炎症 纤维化纤维化 间质增生等间质增生等 心室顺应性降低心室顺应性降低心室在单位压力变化下所引起的容积改变。心室在单位压力变化下所引起的容积改变。心室顺应性心室顺应性 心室舒张心室舒张 心室充盈心室充盈 心输出量心输出量 左室舒张末压左室舒张末压 肺循环压力肺循环压力 肺淤血水肿肺淤血水肿心力衰竭心力衰竭心心肌肌舒舒张张功功能能障障碍碍钙离子复钙离子复位延缓位延缓肌球肌动蛋白复肌球肌动蛋白复合体解离障碍合体解离障碍 心室舒张心室舒张势能减少势能减少心室顺应心室顺应性降低性降低心肌肥厚、炎症、心肌肥厚、炎症、纤维化等纤维化等心肌收缩性心肌收缩性 冠脉灌流冠脉灌流 ATP 钙泵功能钙泵功能 ATP Na+/Ca2+交换交换 小结：小结：心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活动不协调发病机制发病机制心力衰竭心力衰竭心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍o房房-室间舒缩不协调室间舒缩不协调o左左-右心间舒缩不协调右心间舒缩不协调o同室各区域间舒缩不协调同室各区域间舒缩不协调*表现形式表现形式心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活动不协调同室各区域间舒缩不协调同室各区域间舒缩不协调*原因和机制原因和机制各部心肌电活动各部心肌电活动及舒缩性能不同及舒缩性能不同心肌各部心肌各部受损不同受损不同舒缩活动在空间和舒缩活动在空间和时间上的不协调性时间上的不协调性心输出量心输出量减少减少心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活动不协调心律心律失常失常心心力力衰衰竭竭心肌收缩心肌收缩功能降低功能降低心脏各部心脏各部舒缩不协调舒缩不协调心肌各部受损不同心肌各部受损不同收缩相关蛋白改变收缩相关蛋白改变心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍CaCa2+2+复位延缓复位延缓肌球肌动肌球肌动PrPr解离障碍解离障碍心室舒张势能减少心室舒张势能减少心室顺应性降低心室顺应性降低心肌舒张心肌舒张功能障碍功能障碍机制总结机制总结心肌缺血心肌缺血心力衰竭心力衰竭?收缩相关蛋白破坏收缩相关蛋白破坏能量生成障碍能量生成障碍冠脉灌流减少冠脉灌流减少,舒张势能减低舒张势能减低钠泵失灵钠泵失灵,细胞水肿细胞水肿,心室顺应性降低心室顺应性降低心肌缺血不均一心肌缺血不均一,各部舒缩不协调各部舒缩不协调ATP不足不足肌浆网摄钙减少肌浆网摄钙减少钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍心衰时机体代偿反应心衰时机体代偿反应 病因病因满足正常满足正常活动需要活动需要轻度心衰轻度心衰明显心衰明显心衰机体机体代偿代偿完全代偿完全代偿不完全代偿不完全代偿代偿失调代偿失调满足安静满足安静状态需要状态需要不能不能满足满足安静需要安静需要无心衰无心衰泵功能泵功能 心脏代偿反应心脏代偿反应心外代偿反应心外代偿反应机体代偿反应机体代偿反应神经神经-体液的代偿反应体液的代偿反应心力衰竭心力衰竭肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活交感交感-肾上腺髓质系统激活肾上腺髓质系统激活儿茶酚胺、血管紧张素、醛固酮、内皮素儿茶酚胺、血管紧张素、醛固酮、内皮素抗利尿激素、心房钠尿肽、抗利尿激素、心房钠尿肽、PGE2PGE2、NONO神经神经-体液的代偿反应体液的代偿反应 心力衰竭心力衰竭心脏代偿反应心脏代偿反应心率增快心率增快 心肌收缩性增强心肌收缩性增强心脏扩张心脏扩张心力衰竭心力衰竭心肌肥大心肌肥大意义意义有利：有利：提高心输出量提高心输出量(一定范围内一定范围内)不利：不利：增加氧耗增加氧耗 缩短舒张期缩短舒张期心率增快心率增快 压力感受器压力感受器心输出量心输出量(-)容量感受器容量感受器舒张末期舒张末期容积容积(+)交感交感神经神经兴奋兴奋化学感受器化学感受器 缺氧缺氧(+)心肌收缩性增强心肌收缩性增强交感交感-肾上腺髓质系统兴奋所致肾上腺髓质系统兴奋所致意义意义:急性期时有利于维持心输出量急性期时有利于维持心输出量最适初长度：最适初长度：2.2 m正常时正常时:1.72.1 m快速代偿，但有一定限度快速代偿，但有一定限度机制机制增加肌节初长度增加肌节初长度收缩力收缩力 心脏扩张心脏扩张肌节过度拉长：肌节过度拉长：收缩力收缩力 -心肌过度拉长心肌过度拉长不伴不伴收缩力增强收缩力增强代偿代偿失代偿失代偿-心脏扩大心脏扩大伴伴收缩力增强收缩力增强紧张源性扩张紧张源性扩张肌源性扩张肌源性扩张表现形式表现形式心脏扩张心脏扩张心室在长期心脏负荷增加时，通过心室在长期心脏负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发改变心室的结构、代谢和功能而发生慢性适应性生慢性适应性、增生性变化。增生性变化。心肌肥大心肌肥大心肌间质的增生和重塑心肌间质的增生和重塑心室重塑心室重塑(ventricular remodeling)指心肌细胞体积增大，重量增加指心肌细胞体积增大，重量增加分类分类0向心性肥大向心性肥大(concentric hypertrophy)0离心性肥大离心性肥大(eccentric hypertrophy)心肌肥大心肌肥大并联性并联性增生增生串联性串联性增生增生室壁室壁明显明显增厚增厚室壁轻度增厚室壁轻度增厚向心性向心性离心性离心性压力压力负荷过度负荷过度 容量容量负荷过度负荷过度心腔无扩大心腔无扩大心腔心腔明显明显扩大扩大两种心肌肥大比较两种心肌肥大比较机械刺激机械刺激化学刺激化学刺激心肌心肌肥大肥大蛋白蛋白合成合成 机机制制意意义义慢性代偿慢性代偿：降低室壁张力降低室壁张力 提高心脏总收缩力提高心脏总收缩力失代偿：失代偿：缺血、缺氧、能力代谢缺血、缺氧、能力代谢障碍、舒缩功能障碍障碍、舒缩功能障碍心肌肥大心肌肥大心肌肥大心肌肥大心肌间质的增生和重塑心肌间质的增生和重塑非心肌细胞及细胞外基质发生变化非心肌细胞及细胞外基质发生变化心室重塑心室重塑(ventricular remodeling)代偿：代偿：提高心肌抗张强度提高心肌抗张强度失代偿：失代偿：降低室壁的顺应性降低室壁的顺应性 降低冠状循环的供血量降低冠状循环的供血量 影响心肌细胞舒缩的协调性影响心肌细胞舒缩的协调性慢性心衰重要代偿机制慢性心衰重要代偿机制心外代偿反应心外代偿反应心力衰竭心力衰竭血容量增加血容量增加F肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋F抗利尿激素释放增多抗利尿激素释放增多F抑制钠水重吸收的激素减少抑制钠水重吸收的激素减少F交感神经兴奋交感神经兴奋心房钠尿肽和心房钠尿肽和PGE2血液重新分配血液重新分配红细胞增多红细胞增多组织利用氧能力增强组织利用氧能力增强注意注意:这些代偿也有一定限度这些代偿也有一定限度心外代偿反应心外代偿反应心力衰竭心力衰竭血容量增加血容量增加l 概述概述l 病因病因、诱因诱因l 发病机制发病机制l 机体代偿反应机体代偿反应l 临床表现的病生基础临床表现的病生基础l 防治的病生基础防治的病生基础心功能不全心功能不全临床表现的病生基础临床表现的病生基础心力衰竭心力衰竭心输出量不足心输出量不足肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血心力衰竭的三大主征心力衰竭的三大主征心输出量不足心输出量不足主要表现主要表现心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低射血分数降低射血分数降低心室充盈受限心室充盈受限心率增快：心率增快：心悸心悸心排出量减少及心脏指数降低心排出量减少及心脏指数降低(心衰最早和最明显的症状心衰最早和最明显的症状)心输出量不足心输出量不足器官血流重新分配器官血流重新分配疲乏无力疲乏无力皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀尿量减少尿量减少主要表现主要表现心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低头晕、失眠、嗜睡等头晕、失眠、嗜睡等静脉淤血和静脉压升高静脉淤血和静脉压升高体循环淤血体循环淤血心性水肿心性水肿肝肿大压痛和肝功能损害肝肿大压痛和肝功能损害右心衰或全心衰右心衰或全心衰主要表现主要表现消化系统功能障碍消化系统功能障碍钠水潴留及右室舒钠水潴留及右室舒张末期压力升高张末期压力升高毛细血管血压升高毛细血管血压升高及钠水潴留及钠水潴留胃肠道淤血及动脉血液灌流不足胃肠道淤血及动脉血液灌流不足右房压升高及右房压升高及静脉系统淤血静脉系统淤血肺循环淤血肺循环淤血左心衰左心衰肺水肿肺水肿主要表现主要表现呼吸困难呼吸困难(dyspnea)急性左心衰最严重表现急性左心衰最严重表现左心衰左心衰引起引起肺淤血、水肿肺淤血、水肿所致所致肺循环淤血肺循环淤血左心衰左心衰肺水肿肺水肿主要表现主要表现呼吸困难呼吸困难(dyspnea)急性左心衰最严重表现急性左心衰最严重表现左心衰左心衰引起引起肺淤血、水肿肺淤血、水肿所致所致夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难左心衰最早症状左心衰最早症状劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难左心衰者左心衰者活动时活动时耗氧耗氧 加重缺加重缺氧氧回心血量回心血量 加重肺淤血加重肺淤血心率心率 左室充盈左室充盈 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)端坐呼吸端坐呼吸安静时即出现安静时即出现左心衰最早症状左心衰最早症状劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难呼吸困难呼吸困难(dyspnea)端端坐坐位位下肢血液回流减少下肢血液回流减少减少下肢水肿液吸收减少下肢水肿液吸收膈肌下移致胸腔容积增大膈肌下移致胸腔容积增大夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 严重肺淤血严重肺淤血的典型表现的典型表现呼吸困难呼吸困难(dyspnea)端坐呼吸端坐呼吸劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难安静时即出现安静时即出现左心衰最早症状左心衰最早症状平平卧卧位位下肢血液回流增多下肢血液回流增多水肿液吸收增多水肿液吸收增多入睡后迷走神经兴奋入睡后迷走神经兴奋中枢对刺激敏感性低中枢对刺激敏感性低心力衰竭心力衰竭心输出量不足心输出量不足肺循环淤血肺循环淤血静脉回流障碍静脉回流障碍体循环淤血体循环淤血心力衰竭的三大主征心力衰竭的三大主征急性右心衰急性右心衰左心衰左心衰慢性右心衰慢性右心衰防治心衰的病生基础防治心衰的病生基础防治原发病及消除诱因防治原发病及消除诱因改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能增强心肌收缩功能增强心肌收缩功能改善心肌舒张功能改善心肌舒张功能毛地黄制剂（地高辛）毛地黄制剂（地高辛）拟交感类（多巴胺）拟交感类（多巴胺）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻断剂受体阻断剂硝酸酯类硝酸酯类防治心衰的病生基础防治心衰的病生基础防治原发病及消除诱因防治原发病及消除诱因改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷降低后负荷降低后负荷血管扩张剂、钙拮抗剂等血管扩张剂、钙拮抗剂等调整前负荷调整前负荷防治心衰的病生基础防治心衰的病生基础防治原发病及消除诱因防治原发病及消除诱因改善心脏舒缩功能改善心脏舒缩功能减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷控制水肿控制水肿其它（如手术治疗等）其它（如手术治疗等）利尿剂利尿剂思考题思考题1.1.试述心衰的发生机制。试述心衰的发生机制。2.2.心肌能量代谢障碍为何引起心力衰竭？心肌能量代谢障碍为何引起心力衰竭？3.3.简述心力衰竭时心肌兴奋简述心力衰竭时心肌兴奋-收缩耦联收缩耦联 障碍的发生机制。障碍的发生机制。4.4.肥大心肌为什么最终会发展成心力衰竭？肥大心肌为什么最终会发展成心力衰竭？5.5.心衰患者为何在进行体力活动时发生心衰患者为何在进行体力活动时发生 呼吸困难？呼吸困难？6.6.试述夜间阵发性呼吸困难的发生机制。试述夜间阵发性呼吸困难的发生机制。7.7.心衰时静脉压和动脉压有何变化？心衰时静脉压和动脉压有何变化？这对机体产生怎样的影响这对机体产生怎样的影响？