院感 2003.ppt

20122012年年4 4月月崔小玉崔小玉主要内容一、医院感染的概念二、医院感染的相关法律法规三、医院感染管理的相关内容四、消毒隔离制度五、医疗废物的管理六、医院感染的预防与控制七、医院感染质量评价考核标准一、医院感染的概念 医院感染医院感染医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。医院工作人员。二、医院感染的相关法律法规 医院感染爆发事件：医院感染爆发事件：20032003年年SARSSARS爆发爆发20052005年安徽宿州眼球事件年安徽宿州眼球事件20062006年吉林省输血感染年吉林省输血感染HIVHIV事件事件20082008年贵阳甲肝事件年贵阳甲肝事件20092009年陕西新生儿死亡事件（西安交大附院），年陕西新生儿死亡事件（西安交大附院），8 8名新生儿发生弥漫性血管名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡内凝血相继死亡 二、医院感染的相关法律法规传染病防治法传染病防治法传染病防治法实施办法传染病防治法实施办法 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 第第2727号令号令 消毒管理办法消毒管理办法的修订已于的修订已于20012001年年1212月月2929日部委会通过，现予以发布，日部委会通过，现予以发布，自自20022002年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 第第4848号令号令 医院感染管理办法医院感染管理办法已于已于20062006年年6 6月月1515日经卫生部部务会议讨论通过，现日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自予以发布，自20062006年年9 9月月1 1日起施行。日起施行。医院消毒技术规范医院消毒技术规范 三、医院感染管理的相关内容医院感染的分类：医院感染的分类：根据感染来源不同分为：根据感染来源不同分为：外源性感染外源性感染=交叉感染交叉感染 内源性感染内源性感染=自身感染自身感染 外源性感染：外源性感染：外源性感染：外源性感染：（一）病原体来自于：（一）病原体来自于：（1 1）外环境：传染性疾病如）外环境：传染性疾病如SARSSARS （2 2）其他的病人：输注性感染如乙（丙）型肝炎）其他的病人：输注性感染如乙（丙）型肝炎 （3 3）污染的医用设施：植入相关感染如人工关节）污染的医用设施：植入相关感染如人工关节 相关感染相关感染 （4 4）医务人员的手）医务人员的手 三、医院感染管理的相关内容 （二）外源性感染时可以预防的感染，通过加强消毒、灭菌隔离措施和（二）外源性感染时可以预防的感染，通过加强消毒、灭菌隔离措施和宣教工作得到预防和控制。宣教工作得到预防和控制。内源性感染：内源性感染：内源性感染：内源性感染：（一）病原体来自于：人全身寄居的各种微生物，如口、鼻、眼、上呼吸（一）病原体来自于：人全身寄居的各种微生物，如口、鼻、眼、上呼吸道、皮肤、肠道、阴道。道、皮肤、肠道、阴道。（二）内源性感染包括：菌群失调、二重感染、细菌位移潜在活化（二）内源性感染包括：菌群失调、二重感染、细菌位移潜在活化 （三）内源性感染是难以预防性感染。（三）内源性感染是难以预防性感染。四、消毒隔离制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应当灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路的婴儿患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路的婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。等可拆卸部分应当定期更换消毒。四、消毒隔离制度地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液时，应当立即以含氯地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液时，应当立即以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当不同使用区域的标识，消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当不同使用区域的标识，使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。对感染患者采取相应隔离措施。对感染患者采取相应隔离措施。五、医疗废物的管理 医疗废物管理条例医疗废物管理条例 第四十六条规定的下列情形之一的，由县级以上地方政府卫生行政主管第四十六条规定的下列情形之一的，由县级以上地方政府卫生行政主管 部门责令限期改正，给与警告，可以并处部门责令限期改正，给与警告，可以并处50005000元以上元以上3 3万元以下的罚款：万元以下的罚款：（一）贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的；（一）贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的；（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或容器的；（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或容器的；（三）未使用符合标准的运送工具运送医疗废物的。（三）未使用符合标准的运送工具运送医疗废物的。五、医疗废物的管理医疗废物（医疗垃圾）：医疗废物（医疗垃圾）：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗卫生机构收治的传直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。置。类类别别特征特征常见组分或者废物名称常见组分或者废物名称损损伤伤性性废废物物能能够够刺刺伤伤或或者者割割伤伤人人体体的的废废弃弃的的医医用用锐器。锐器。1、医用针头、缝合针。、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀等。、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀等。3、载玻片、玻璃试管等。、载玻片、玻璃试管等。感感染染性性废废物物携携带带病病原原微微生生物物具具有有引引发发感感染染性性疾疾病病传传播播危危险险的的医医疗疗废废物。物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、签、引流棉条纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品被病人血液、体液、排泄物污染的物品2、医疗机构收拾的隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的、医疗机构收拾的隔离传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾生活垃圾3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液4、各种废弃的医学标本、废弃的血液、血清、各种废弃的医学标本、废弃的血液、血清5、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物性废物病病理理性性废废物物诊疗过程中产生的诊疗过程中产生的人体废弃物和医学人体废弃物和医学实验动物尸体等。实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后放弃的人体组织、病理腊块等。、病理切片后放弃的人体组织、病理腊块等。化化学学性性废废物物具具有有毒毒性性、腐腐蚀蚀性性、易易燃燃易易爆爆性性的的废废弃弃的化学物品。的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学剂。、医学影像室、实验室废弃的化学剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞温度计、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞温度计等。等。药药物物性性废废物物过过期期、淘淘汰汰、变变质质或或者者被被污污染染的的废废弃弃的药品。的药品。1、废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。、废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氯；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂如硫唑嘌呤、苯丁酸氯；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。、废弃的疫苗、血液制品等。六、医院感染的预防与控制概念简介概念简介 标准预防：标准预防：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。接触上述物质者，必须采取预防措施。标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜接触上述物质者必须采取防护的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜接触上述物质者必须采取防护措施根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染措施根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施成功而有效的措施 。1 1、隔离对象隔离对象隔离对象隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。需要隔离。2 2、防护防护防护防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。：实施双向防护，防止疾病双向传播。3 3、隔离措施隔离措施隔离措施隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。是洗手和洗手的时机。六、医院感染的预防与控制 标准预防措施标准预防措施标准预防措施标准预防措施1 1 1 1 1 1、洗手洗手洗手洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。要洗手或使用快速手消毒剂洗手。2 2、手套手套手套手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。能代替洗手。标准预防措施标准预防措施标准预防措施标准预防措施2 2 2 2 3 3、面罩、护目镜和口罩面罩、护目镜和口罩面罩、护目镜和口罩面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4 4、隔离衣隔离衣隔离衣隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。污染其他病人和环境。六、医院感染的预防与控制 标准预防措施标准预防措施标准预防措施标准预防措施3 3 3 3 5 5、可重复使用的设备：可重复使用的设备：可重复使用的设备：可重复使用的设备：（1 1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。(2)(2)处理被血液、体液、分泌物、处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。以致将病原微生物传播给病人和污染环境。(3)(3)需重复使用的利器，应放在需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。(4)(4)一次性使用的利器，如针一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。标准预防措施标准预防措施标准预防措施标准预防措施4 4 4 4 6 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：(1)(1)对医院普通病房的环对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。定期清洁，遇污染时随时消毒。(2)(2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。(3)(3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。次性餐饮具。(4)(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。毒，并防止运输过程中的污染。六、医院感染的预防与控制医院标准预防制度医院标准预防制度 六、医院感染的预防与控制医院标准预防制度医院标准预防制度 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2 2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。人员传至病人。3 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。隔离和微粒隔离。一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员。1 1、严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。2 2、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。套。严格执行洗手与手消毒制度。3 3、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。六、医院感染的预防与控制 二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员。1 1、严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。2 2、进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护。睛的卫生与保护。三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。七、医院感染质量评价考核标准项目项目考评内容考评内容一、一一、一票否决票否决1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反传染病防治法，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重违反传染病防治法，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫情扩散和社会影响。大疫情扩散和社会影响。二、违二、违纪违规纪违规科室未经院感委员会副主任委员以上审核，未经医院正规采购途径，擅自购买科室未经院感委员会副主任委员以上审核，未经医院正规采购途径，擅自购买使用、试用消毒、灭菌药械、一次性耗材。使用、试用消毒、灭菌药械、一次性耗材。三、岗位职责三、岗位职责（一）（一）、院感染院感染管理法管理法律法规律法规知识普知识普及情况及情况1.院感科将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。院感科将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。2.各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每年不少于年不少于4次，并有记录。次，并有记录。3.医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训，每年医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训，每年不少于不少于2次。次。4.将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。每年将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。每年考核不少于考核不少于1次，并有记录。次，并有记录。5.随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。（二）、（二）、医院感医院感染管理染管理小组小组1.在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，并指定专人负责。在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，并指定专人负责。小小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。2、结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、流程等。实际工作遵章执行。、流程等。实际工作遵章执行。3.感控小组每周根据院感要求开展质量控制督查至少感控小组每周根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记次，有持续改进措施及记录。录。4.感控小组每月组织科内人员院感专题培训感控小组每月组织科内人员院感专题培训1次，如医院感染的诊断与鉴别诊断、次，如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。（三）、（三）、手卫生手卫生1.开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传。2.配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否干燥；重点部门采用非手触式开关、使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否干燥；重点部门采用非手触式开关、配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。3.医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。4.主动开展手卫生依从性及效果监测，并将结果留存备查主动开展手卫生依从性及效果监测，并将结果留存备查。5.每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。（四）、（四）、重要部重要部位感染位感染控制控制1、各科室开展导管相关血流感染预防与控制技术指南、导尿管相关尿路各科室开展导管相关血流感染预防与控制技术指南、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南、外科手术部位感染预防与控制技术指南、感染预防与控制技术指南、外科手术部位感染预防与控制技术指南、卫卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知以及卫生部关于加强非生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知以及卫生部关于加强非结结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知等相关规范指南的培训学习。核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知等相关规范指南的培训学习。2.医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动同时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措菌操作活动同时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。施。3.建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，发现后及时报告院感控制部门，积极配合院感控制部门专职人员的调查督导。发现后及时报告院感控制部门，积极配合院感控制部门专职人员的调查督导。4.遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防控制指南的医院感染预防与遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防控制指南的医院感染预防与控制措施。控制措施。5.及时落实院感专职人员提出的整改意见。及时落实院感专职人员提出的整改意见。（五）、（五）、医院感医院感染病例染病例监测监测1.感染管理小组按医院感染监测规范要求开展日常医院感染监测工作。感染管理小组按医院感染监测规范要求开展日常医院感染监测工作。2.临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、数据。数据。（六六）、）、医院环医院环境卫生境卫生管理及管理及监测监测1.科室应按照消毒管理办法、医院感染管理办法对各诊疗区域进行环科室应按照消毒管理办法、医院感染管理办法对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定境卫生清洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。用。2.医院感染管理小组按照医院感染常用监控项目卫生学监测指南规范要求，医院感染管理小组按照医院感染常用监控项目卫生学监测指南规范要求，开展常规环境卫生学监测工作，每月对重点区域进行空气细菌学监测。开展常规环境卫生学监测工作，每月对重点区域进行空气细菌学监测。3.使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累和半年强度监测记录。使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累和半年强度监测记录。4.重点部门（如重点部门（如ICU、供应室、手术室、血透室、新生儿室、内镜室、导管室、供应室、手术室、血透室、新生儿室、内镜室、导管室、换药室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒换药室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等项目进进监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实液、透析液等项目进进监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实情况记录。情况记录。（七七）、）、医院感医院感染暴发染暴发预警及预警及处置处置1.医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。2.对科室预警的医院感染高危人群进行及时干预、防止院感暴发对科室预警的医院感染高危人群进行及时干预、防止院感暴发。3.对出现的院感暴发苗头配合院感科进行调查、积极落实相应的控制措施对出现的院感暴发苗头配合院感科进行调查、积极落实相应的控制措施。4.院感暴发应及时上报初次调查、过程调查、结案调查，书面报告存档。院感暴发应及时上报初次调查、过程调查、结案调查，书面报告存档。（八）、（八）、消毒、消毒、隔离管隔离管理理1.1.医院各部门制订的科室诊疗操作规程（流程）以及考核办法应涵盖医院各部门制订的科室诊疗操作规程（流程）以及考核办法应涵盖消毒技消毒技术规范术规范和和隔离技术规范隔离技术规范内容要求。内容要求。2.正确使用各种消毒药剂，浓度符合要求，定期更换、监测浓度，记录规范。正确使用各种消毒药剂，浓度符合要求，定期更换、监测浓度，记录规范。3.消毒、灭菌设备、器械使用规范，定期维护、监测规范。消毒、灭菌设备、器械使用规范，定期维护、监测规范。4.一次性医疗用品使用符合规范，不得重复使用。一次性医疗用品使用符合规范，不得重复使用。5.对特殊感染采取隔离措施。对特殊感染采取隔离措施。（九）、（九）、耐药菌耐药菌监测以监测以及抗感及抗感染药物染药物合理应合理应用用1.检检验验部部门门针针对对临临床床科科室室不不同同特特点点开开展展耐耐药药菌菌监监测测工工作作，并并及及时时将将相相关关信信息息通通报报职职能能部部门门反反馈馈相相关关科科室室。监监测测内内容容应应包包括括耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（MRSA）、耐耐万万古古霉霉素素的的肠肠球球菌菌（VRE）、泛泛耐耐药药鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌、耐耐药药铜铜绿绿假单胞菌、产超广谱假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯菌内酰胺酶肺炎克雷伯菌/大肠埃希菌等至少开展大肠埃希菌等至少开展5项。项。2.临床医生正确使用围手术期抗菌药物。临床医生正确使用围手术期抗菌药物。（十）、（十）、传染病传染病管理管理1.法定传染病疫情在规定时限内准确报告，不得漏报、迟报、瞒报、谎报。法定传染病疫情在规定时限内准确报告，不得漏报、迟报、瞒报、谎报。2.传染病报告卡按照规范填写，项目齐全、字迹清楚，无逻辑错误。传染病报告卡按照规范填写，项目齐全、字迹清楚，无逻辑错误。3.门诊严格预检分诊，法定传染病严格执行专科专治。非传染病专科门诊医师门诊严格预检分诊，法定传染病严格执行专科专治。非传染病专科门诊医师发现法定传染病应进行二次分诊；病情不允许转诊时非传染病专科科室收治传发现法定传染病应进行二次分诊；病情不允许转诊时非传染病专科科室收治传染病患者必须按有关要求对患者采取相应隔离措施。染病患者必须按有关要求对患者采取相应隔离措施。4.日志规范化管理，项目齐全，登记完整清晰，每月自查传染病并记录、分科日志规范化管理，项目齐全，登记完整清晰，每月自查传染病并记录、分科保存。保存。5.发热门诊、肠道门诊管理规范。发热门诊、肠道门诊管理规范。6.保质保量完成各种传染病监测任务。保质保量完成各种传染病监测任务。7.严格执行院内、院外肺结核转诊制度。严格执行院内、院外肺结核转诊制度。（十一）（十一）生物安生物安全管理全管理1.各实验室功能布局、工作流程符合生物安全管理要求。各实验室功能布局、工作流程符合生物安全管理要求。2.各实验室建立生物安全管理小组并明确职责分工，制订生物安全责任制、培各实验室建立生物安全管理小组并明确职责分工，制订生物安全责任制、培训制度、准入制度、自查制度、健康管理制度等相关制度。训制度、准入制度、自查制度、健康管理制度等相关制度。3.生物安全设施设备齐全并正确使用，定期检测、维护。生物安全设施设备齐全并正确使用，定期检测、维护。（十一）（十一）生物安生物安全管理全管理4.落实实验室各项生物安全管理工作，制订生物安全标准操作规程，建立实验落实实验室各项生物安全管理工作，制订生物安全标准操作规程，建立实验室感染及突发事件应急预案和人员健康记录。每年至少应急演习一次。室感染及突发事件应急预案和人员健康记录。每年至少应急演习一次。5.实验室医疗废物按规范进行分类、包装，各类废弃标本、培养平板及使用后实验室医疗废物按规范进行分类、包装，各类废弃标本、培养平板及使用后的试剂等危险废弃物在出科前必须经过高压灭菌器无害化处理后方可再随其它的试剂等危险废弃物在出科前必须经过高压灭菌器无害化处理后方可再随其它感染性医院废物包装。专用包装容器和材料。感染性医院废物包装。专用包装容器和材料。6.菌（毒）种或样本按规定进行保藏、使用和销毁管理，无菌（毒）种或样本菌（毒）种或样本按规定进行保藏、使用和销毁管理，无菌（毒）种或样本的实验室须建立制度职责。的实验室须建立制度职责。（十二）（十二）医疗废医疗废物管理物管理1.按医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废按医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物集中处置技术规范、重庆三峡中心医院医疗废物集中处置管理办法等物集中处置技术规范、重庆三峡中心医院医疗废物集中处置管理办法等规范要求。指定医疗废物管理责任人。规范要求。指定医疗废物管理责任人。2.科室使用规范的医疗废物交接登记本，记录与实际交接量一致，双方签字认科室使用规范的医疗废物交接登记本，记录与实际交接量一致，双方签字认可。可。3.生活垃圾与医疗垃圾不得混放，使用规范的医疗废物盛装容器，标识规范醒生活垃圾与医疗垃圾不得混放，使用规范的医疗废物盛装容器，标识规范醒目。规范使用一次性利器盒，不得重复和超期使用。目。规范使用一次性利器盒，不得重复和超期使用。4.建立防止医疗废物流失、泄漏和扩散的有效机制，杜绝医疗废物贩卖、回收、建立防止医疗废物流失、泄漏和扩散的有效机制，杜绝医疗废物贩卖、回收、一次性用品重复使用等行为发生。一次性用品重复使用等行为发生。（十三）（十三）职业暴职业暴露管理露管理1.医务人员严格按照血源性病原体职业接触防护导则及医务人员艾滋病医务人员严格按照血源性病原体职业接触防护导则及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则等规范要求进行诊疗活动时采取必要的防护病毒职业暴露防护工作指导原则等规范要求进行诊疗活动时采取必要的防护措施，并遵循无菌（或清洁）操作及安全原则进行操作。措施，并遵循无菌（或清洁）操作及安全原则进行操作。2.科室内根据防护需要备齐必需的个人防护用品并正确使用。科室内根据防护需要备齐必需的个人防护用品并正确使用。3.3.熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后能及时正确进行局部处置。熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后能及时正确进行局部处置。（十四）（十四）重要部重要部门感染门感染控制控制根据医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌管理规范、技术操作规范、监测标准根据医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌管理规范、技术操作规范、监测标准、医院手术部管理规范、内镜清洗消毒技术操规范、医疗机构血、医院手术部管理规范、内镜清洗消毒技术操规范、医疗机构血液透析管理规范、血液净化标准操作规程、血液透析器复用操作规范液透析管理规范、血液净化标准操作规程、血液透析器复用操作规范、重症医学科建设与管理指南、新生儿室建设与管理指南、医疗、重症医学科建设与管理指南、新生儿室建设与管理指南、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范等规范指南要求制订消毒供应中心、手术室机构口腔诊疗器械消毒技术规范等规范指南要求制订消毒供应中心、手术室（介入室）、内镜室、血液净化中心、（介入室）、内镜室、血液净化中心、ICU、新生儿室、口腔科等重点专科考、新生儿室、口腔科等重点专科考核细则（另行制定）进行具体评分。各重点部门单独评分时再另加本评价标准核细则（另行制定）进行具体评分。各重点部门单独评分时再另加本评价标准的其它评价项目内容进行考核评分。的其它评价项目内容进行考核评分。返回谢谢大家