神经外科重症患者感染诊治专家共识ppt课件.ppt

篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017/6/6）编自：中华学杂志.2017年6月6日第97卷第21期篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统目录篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统u2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会联合发表了神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）u2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理u中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等背景背景篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统神经外科感染发生率和常见部位p神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮p在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统目录篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统神经外科肺部感染p肺部肺部感染包括感染包括HAP及及VAP，神，神经外科重症最常外科重症最常见的医院内感染的医院内感染pHAP定定义HAP：指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不存在、不处于感染潜伏期VAP：指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一pHAP发病率和病死率病率和病死率神经外科重症患者HAP发病率在11.7-30.9%HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%若患者存在肺部感染基础疾病（支气管炎、肺气肿等），更易并发HAP，其中90%是VAP2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%在病原学特点上，神经外科重症患者呼吸道感染多为耐药菌，常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统神经外科肺部感染的危险因素神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变;（3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统神经外科HAP诊断标准HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。临床诊断标准即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（10109/L）或减少（4 h（2）脑脊液漏（3）高龄（4）开放性伤口（5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗（6）大剂量糖皮质激素应用（7）颅内引流管或腰池引流管放置72 h（8)糖尿病或血糖控制不良（9）术中大量失血篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统诊断标准病原学诊断标准：符合以下15项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下14项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。1.临床表现2.临床影像学3.血液检查4.腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验5.脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床表现意识及精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状全身感染症状：患者表现为体温异常（体温超过38 或低于36）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统临床影像学及血液检查临床影像学：床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。血液血液检查：血常规白细胞高于10109/L，或中性粒细胞比例超过80%。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状脑脊液白细胞总数1001 000106/L，多核白细胞数70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值-白细胞（血液）红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）106脑脊液葡萄糖含量降低：糖2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值0.45 g/L脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统抗菌药物治疗篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统经验性治疗方案细菌耐药低风细菌耐药低风险治疗方案险治疗方案细菌耐药高风险细菌耐药高风险治疗方案可选方案奈夫西林或者苯唑西林2g，静脉滴注，6次/d头孢三代或者头孢四代（1）糖肽类药物万古霉素1520mg/kg，静脉滴注，23次/d头孢三代或者头孢四代；（2）糖肽类药物万古霉素1520mg/kg，静脉滴注，23次/d+美罗培南2g，静脉滴注，3次/d（1）糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法：08g，静脉滴注，2次/d；（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者不耐受情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600mg，静脉滴注，2次/d；（3）头孢类过敏或者美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替代头孢类及美罗培南，推荐用法：氨曲南2g，静脉滴注，34次/d；环丙沙星0.4g，静脉滴注，23次/d注：高度怀疑耐药菌株时可选择头孢菌素加酶制剂；以上药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗及药物敏感试验进行药物选择篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统目标治疗方案目标病原菌治疗方案可选方案MRSA以及MRSCon糖肽类药物万古霉素1520mg/kg静脉滴注，23次/d（具体方案根据体外药敏试验（1）糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法：0.8g静脉滴注，2次/d；（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600mg，2次/d；（2）如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平600mg口服，1次/d鲍曼不动杆菌美罗培南2g静脉滴注，3次/d（美罗培南34h的静脉持续泵入，可能会提高药物治疗的有效性）（1）碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注，34次/d；（2）舒巴坦钠12g静脉滴注，4次/d米诺环素100mg口服，2次/d；（3）对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用药，以及多黏菌素鞘内用药铜绿假单胞菌头孢他啶或者头孢吡肟2g静脉滴注，3次/d（1）环丙沙星0.4g静脉滴注，23次/d；（2）美罗培南2g，静脉滴注，3次/d篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统目标治疗方案目标病原菌治疗方案可选方案大肠埃希菌头孢他啶或者头孢吡肟2g静脉滴注，3次/d（1）环丙沙星0.4g静脉滴注，23次/d；（2）美罗培南2g静脉滴注，3次/d肺炎克雷伯菌美罗培南2g静脉滴注，3次/d头孢吡肟2g静脉滴注，3次/d肠球菌属（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林2g静脉滴注，6次/d；（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物万古霉素1520mg/kg，静脉滴注，23次/d（具体方案根据体外药敏试验）（1）糖肽类药物可选用去甲万古霉素，推荐用法0.8g静脉滴注，2次/d；（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替代万古霉素，推荐用法：600mg静脉滴注，2次/d；（3）如果分离菌株对利福平敏感，可联合用药，推荐用法：利福平600mg，口服，1次/d注：MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗常（除外其他部位感染所致细胞数异常）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统脑室内或鞘内抗菌药物应用篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统其他治疗1.外科干预治疗2.控制颅内压治疗3.预防癫痫治疗篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统疗效评判标准及治疗时程疗效评判标准：疗效评判标准：12周内连续3次如下指标正常为临床治愈。脑脊液细菌培养阴性；脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；脑脊液生化糖含量正常；临床体征消失；体温正常；血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）治疗时程：治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为48周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗12周。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统总结1.神经外科感染以HAP、VAP、SSI为主2.神经外科重症呼吸道感染多位耐药菌，常见的微生物有MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等3.治疗中，重视当地病原菌流行病学数据、重视当地药敏数据、重视当地耐药监测数据，合理用药，避免滥用。4.舒普深是神外肺部感染的理想之选篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统THANK 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