《术后疼痛管理》PPT课件.ppt

沈阳市骨科医院麻醉科术后疼痛管理术后疼痛管理l现代外科的发展趋势l 微创 智能化 无痛l 疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸，脉搏，血压，体温，疼痛。l疼痛以成为人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力降低的最普遍最直接的因素。疼痛的定义l“an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or desoribed in terms of sush damage”l与实际的或潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验（国际疼痛研究协会）慢性疼痛和急性疼痛l主要区别 在于疼痛发病原因和发病机制有根本的不同，其次是病程长短也有区别l急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应，长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈而消失。l慢性疼痛 是指伴随慢性疾病过程出现的和持续时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂，有的并不存在组织损伤。慢性疼痛和急性疼痛l急性疼痛 慢性疼痛l持续时间短 持续时间长（三个月）l有明显原因 可能没有明显原因l预后可预测 预后无法预测l通常采用药物治疗 需要多种方法综合治疗术后疼痛对心血管的影响l血压升高，心率增快，甚至心率失常。心肌耗氧增加l下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管平滑肌收缩l肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。术后疼痛对呼吸系统的影响l疼痛及胸腹带固定限制胸壁运动-潮气量下降-功能残气量下降，肺内分流增加-低氧血症。l大手术或高危患者，甚至可以导致急性呼吸衰竭。l低通气状态促使发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症开胸术后肺功能变化及影响因素l术后肺功能变化规律 D1 下降40，D3-4恢复较快，D8恢复至90 l肺功能恢复 D8 纵隔手术最快，食道喷门手术最慢l手术方式对肺功能的影响 D2 纵隔食道喷门肺叶切除l术后疼痛 D1最严重，D3缓解l影响因素；手术方式，疼痛，术前肺功能，年龄，术后恢复时间。术后疼痛对内分泌的影响l应激-分解代谢激素增加 -合成代谢激素减少l 内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢更敏感，造成“疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛”的恶性循环疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响l疼痛-交感神经系统兴奋-胃肠道运动功能下降-肠道细菌移位及毒素吸收-内毒素血症和败血症。膀胱张力下降-排尿困难-尿储留疼痛对免疫系统的影响l应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。l细胞免疫及体液免疫功能下降。术后疼痛对血液系统的影响l疼痛应激 血小板粘附能力增强 纤溶系统活性下降 机体处于高凝状态 术后疼痛对血液系统的影响l深静脉血栓总发生率：47.64，远端血栓发生率12.9.普通外科手术：49.27胸部外科手术：64.77神经外科手术：63.86骨科手术：66泌尿外科手术:47.7低分子肝素抗凝者，43.67术后镇痛的意义l镇痛l防止下肢血栓，加速伤口愈合l促进肠功能恢复l主动咳嗽，深呼吸，促进肺功能恢复l减少心肌缺血的可能性和发生率l缩短住院时间积极治疗术后疼痛l改善术后病人的恢复过程l降低术后并发症的发生l防止急性疼痛发展为慢性疼痛l优化医疗服务质量管理的核心l有效性l预防并发症l服务术后疼痛管理l想做好一件事从一开始就应该做好l术前向病人或家属详细介绍镇痛方法l保证硬膜外阻滞效果好l硬膜外导管固定及连接l术后前2小时效果好l及时观察效果，及时调整l个体化调节药物用量，维持疗效术后镇痛是麻醉科对外的重要窗口l专人负责l定期访视和观察l规范记录l及时沟通l定期总结l针对问题制定规范措施建立主麻醉医生负责，专人观察，病房配合的互助，互通，互利管理体系l主麻医生：确保硬膜外阻滞效果，建立个体化镇痛方案，反馈镇痛效果信息，及时调整药物剂量l专人观察：有麻醉护士和住院医生轮流观察并记录，每月科会总结l医疗资源和利益共享，定期与病房医生及护士交流，并作技术培训个体化剂量调整原则l首次设定剂量后，如果PCA3次/h,根据疼痛评分应上调量1/3-1/2.PCIA可不调背景剂量，PCEA可同时上调1/3背景量.l如果出现明显过度镇静或肢体麻木，应适当降低PCA和背景量.l如果出现呼吸抑制应立即停止肢体治疗，并对症治疗。l关键：密切观察，及时发现，积极处理PCIA与PCEA的比较l PCIA PCEAl镇痛效果 好（中度以下）-欠佳（重度）好l用药 比较单一（阿片类）多样l镇痛机制 受体 受体或钠通道l操作 简单 复杂l禁忌症 少 稍多l副作用 依病情，用量，病人而定 同左l 术后疼痛治疗疗效的保障l病 人：有知情权，尊重病人的要求，宣传镇痛的必要性和可能的并发症l麻醉医生：设计合理，个体化镇痛方案l镇痛观察：工作到位，细致，耐心l外科医生：了解镇痛技术，管理上给予支持 影响术后镇痛的主要原因l硬膜外导管脱出，接头处脱落l设计未个体化：镇痛不全，调节用量l镇痛措施延迟：术后早期镇痛不全l硬膜外穿刺点偏差：伤口痛而下肢无力，可改用吗啡等。l药物的副作用l泵设置错误，泵未开，泵本身故障l一次性泵的缺陷围术期使用抗凝剂的处理l涉及科室：骨科，血管科，透析病人l硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时l拔硬膜外导管在最后一次给抗凝剂后12 小时l拔硬膜外导管后2小时，才能再次给抗凝剂并发症l皮肤瘙痒 预防：减少硬膜外吗啡用量 处理：终止镇痛，纳洛酮对抗，小剂 量 异丙酚l下肢麻木与运动阻滞 布比卡因多于罗哌可以卡因l椎体外系反应 处理：停药，小剂量咪达唑仑并发症l镇痛不满意：lPCA：背景量和PCA增加1/3l锁定时间改为10分钟l指导病人如何使用PCAl恶心呕吐l术毕给予止吐药l术后出现及时止吐阿片类镇痛药内源性配基内源性配基内啡肽内啡肽强啡肽强啡肽脑啡肽脑啡肽镇痛镇痛脊髓以上水平脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平脊髓水平脊髓水平+瞳孔瞳孔缩小缩小-缩小缩小胃肠活动胃肠活动减少减少-减少减少平滑肌痉挛平滑肌痉挛+-+行为、精神活动行为、精神活动欣快欣快+镇静镇静+欣快、烦躁欣快、烦躁+躯体依赖性躯体依赖性+耐受性耐受性+-布托啡诺临床使用中无欣快感躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用几乎无耐药性临床无烦躁不安焦虑等不适感布托啡诺布托啡诺 主 要 特 点内源性配基内源性配基内啡肽内啡肽强啡肽强啡肽脑啡肽脑啡肽镇痛镇痛脊髓以上水平脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平脊髓水平脊髓水平呼吸抑制呼吸抑制+瞳孔瞳孔缩小缩小-缩小缩小胃肠活动胃肠活动减少减少-减少减少平滑肌痉挛平滑肌痉挛+-+行为、精神活动行为、精神活动欣快欣快+镇静镇静+欣快、烦躁欣快、烦躁+躯体依赖性躯体依赖性+耐受性耐受性+-激 动 剂吗 啡哌替啶芬太尼布托啡诺喷他佐辛丁丙喏啡激 动 拮 抗 剂阿 片 受 体 常常 用用 药药 物物纳洛酮拮 抗 剂布 托 啡 诺l激动受体，部分拮抗受体，对受体几乎无活性镇痛效价是吗啡的48倍，哌替啶的3040倍与芬太尼比较，12mg的镇痛强度相当与50100ug的芬太尼 ：1：4：25 镇镇 痛痛 效效 价价临床使用中无欣快感躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用几乎无耐药性临床无烦躁不安焦虑等不适感布托啡诺布托啡诺布 托 啡 诺 主主 要要 特特 点点给药途径肌肉注射静脉注射3030起效时间（minmin）血药浓度高峰时间（minmin）作用持续时间（h h）3434231015 体体 内内 过过 程程布 托 啡 诺l该药主要在肝脏 代谢，消除半衰期是4-6小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺l大多数（70-80）由尿排出体外，有少量 由粪便排出l该药能通过血脑屏障、胎盘屏障、并进入乳汁布 托 啡 诺 药药 代代 动动 力力 学学各类手术后自控镇各类手术后自控镇痛、痛、复合麻醉用药、复合麻醉用药、分娩镇痛、分娩镇痛、门急症手术镇痛、门急症手术镇痛、口腔科手术镇痛口腔科手术镇痛 控制吗啡等引起控制吗啡等引起的瘙痒、的瘙痒、缓解麻醉后寒战缓解麻醉后寒战（PSPS）、）、肾绞痛治疗、肾绞痛治疗、肿瘤镇痛、肿瘤镇痛、偏头痛治疗偏头痛治疗 MEDLINEMEDLINE文献检索文献检索MEDLINEMEDLINE文献检索文献检索临 床 应 用 文 献Splinter WM;OBrien HV;Komocar LSplinter WM;OBrien HV;Komocar L，Department of Department of Anaesthesia,Childrens Hospital of Eastern Ontario,Can Anaesthesia,Childrens Hospital of Eastern Ontario,Can J AnaesthJ Anaesth，19951995，42426 64834834364360%20%40%60%80%100%布托啡诺组布托啡诺组杜冷丁组杜冷丁组吗啡组吗啡组P0.05P0.01术后寒战研究显示：布托啡诺是研究显示：布托啡诺是PSPS的有效治疗方案，可以在的有效治疗方案，可以在2-52-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。女性抑制分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。女性抑制PSPS比比男性要快，并且在进入麻醉后治疗室（男性要快，并且在进入麻醉后治疗室（PACUPACU）后）后5 5分钟内女性分钟内女性PSPS的控制更快。的控制更快。2 2分钟抑制寒战的有效率（）分钟抑制寒战的有效率（）布托啡诺与杜冷布托啡诺与杜冷丁对照丁对照术后镇痛起效时间（分）起效时间（分）持续时间（分）持续时间（分）不良反应发生率（）不良反应发生率（）20850102030405060705P0.05P0.05p0.05），随着布托啡诺给药剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长，），随着布托啡诺给药剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长，效果越好，当用效果越好，当用4 4毫克时大约为毫克时大约为8 8小时。小时。不良反应：接受吗啡给药的病人不良反应：接受吗啡给药的病人62%62%出现皮肤瘙痒。布托啡诺组出现最多的副作用是嗜睡（出现皮肤瘙痒。布托啡诺组出现最多的副作用是嗜睡（3-6%3-6%）。四组均未出现）。四组均未出现严重的呼吸抑制（呼吸频率严重的呼吸抑制（呼吸频率1010次次/分）。分）。Therese K,Abboud,et al.Epidural butorphanol or morphine for the relief of post-cesarean section pain:ventilatory responses to carbon dioxide.Anesth Analg 1987,66:887-93.布托啡诺与吗啡布托啡诺与吗啡对照对照术后镇痛结果：给药结果：给药2424小时内对病人进行监控，在视觉模拟疼痛，第一次要求重复给药的时间，或硬膜外给药后小时内对病人进行监控，在视觉模拟疼痛，第一次要求重复给药的时间，或硬膜外给药后2424小时内小时内Trieger dotTrieger dot实验性能上各组间没有显著性差异。实验性能上各组间没有显著性差异。不良反应：不良反应：1 1组组3030、2 2组组1010的病人，出现血氧饱和度低于的病人，出现血氧饱和度低于90%90%，第，第3 3组没有病人血氧饱和度低于组没有病人血氧饱和度低于92%92%；且未再出现；且未再出现瘙痒和恶心，而相比较瘙痒和恶心，而相比较1 1组（组（p0.01p0.01）和）和2 2组（组（p0.05p0.05）此反应较明显。）此反应较明显。Lawhorn CD，McNitt JD，Fibuch EE，et al.Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia aftercesarean delivery.Anesth Analg，1991，72：537.0%10%20%30%40%出现血氧饱和度低于出现血氧饱和度低于9090瘙瘙 痒痒恶恶 心心30%10%0%36%11%0%29%9%0%4mg4mg吗啡吗啡3ml3ml生理盐水硬膜生理盐水硬膜外给药（外给药（1 1组）组）4mg4mg吗啡吗啡1mg1mg布托啡诺布托啡诺2ml2ml生理盐水硬膜生理盐水硬膜外给药（外给药（2 2组）组）4mg4mg吗啡吗啡3mg3mg布托啡诺硬膜布托啡诺硬膜外给药（外给药（3 3组）组）布托啡诺和吗啡布托啡诺和吗啡联合用药联合用药分娩镇痛0%20%40%60%80%100%第一次给药后第一次给药后疼痛缓解度疼痛缓解度P0.05P0.05P0.05第一产程追加第一产程追加药物的比例药物的比例第二产程追加第二产程追加药物的比例药物的比例副作用副作用芬太尼组芬太尼组布托啡诺组布托啡诺组给药后第一个小时的子宫收缩模式没有改变，且第一、第二产程的持续时间两组间没有差别。母体和新生儿的副给药后第一个小时的子宫收缩模式没有改变，且第一、第二产程的持续时间两组间没有差别。母体和新生儿的副反应没有观察到。反应没有观察到。结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。充给药或硬膜外镇痛。Bill D,et al.Double-blind Comparison of Intravenous Butorphanol（Stadol）and Fentanyl（Sublimaze）for Analgesia During Labor.Am J Obstet Gynecol,1994,171:993-8布托啡诺与芬太布托啡诺与芬太尼对照尼对照0%20%40%60%80%生理盐水组生理盐水组2 2利多卡因组利多卡因组2mg2mg布托啡诺组布托啡诺组211078疼痛发生率（）疼痛发生率（）丙泊酚注射痛Agarwal A，Raza M，Dhiraaj S，et al.Pain during injection of propofol：The effect of prior administration of butorphanol.Anesth Analg，2004，99：1179.与生理盐水对照与生理盐水对照戒断症状评分（戒断症状评分（X+SDX+SD）07.90.9-4-2024680.8NSNS组组吗啡组吗啡组布托啡诺组（大）布托啡诺组（大）布托啡诺组（小）布托啡诺组（小）0.5-0.3-4-0.50.40.8体重变化百分率体重变化百分率镇痛新组镇痛新组研究显示：布托啡诺在与吗啡同等剂量和大于其研究显示：布托啡诺在与吗啡同等剂量和大于其1 1倍剂量下，用纳洛酮催促均未出现明显戒断症状。在与镇倍剂量下，用纳洛酮催促均未出现明显戒断症状。在与镇痛新同等剂量下，其体重未见下降，反而增加，并且其戒断症状评分明显低于镇痛新。痛新同等剂量下，其体重未见下降，反而增加，并且其戒断症状评分明显低于镇痛新。Splinter WM;OBrien HV;Komocar LSplinter WM;OBrien HV;Komocar L，Department of Department of Anaesthesia,Childrens Hospital of Eastern Ontario,Can Anaesthesia,Childrens Hospital of Eastern Ontario,Can J AnaesthJ Anaesth，19951995，42426 64834836 6躯体依赖性（X+SDX+SD）常用三种药物对常用三种药物对照照全新阿片受体激动拮抗剂全新阿片受体激动拮抗剂镇痛效价是吗啡的镇痛效价是吗啡的4 48 8倍倍呼吸抑制为吗啡的呼吸抑制为吗啡的1/51/5，且存在封顶效应，且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛临床使用中无欣快感，临床使用中无欣快感，躯体依赖潜力极低，几乎无耐药性躯体依赖潜力极低，几乎无耐药性有效治疗术后瘙痒及寒战（有效治疗术后瘙痒及寒战（PSPS）让您镇痛治疗更出彩！让您镇痛治疗更出彩！让您镇痛治疗更出彩！让您镇痛治疗更出彩！让您镇痛治疗更出彩！让您镇痛治疗更出彩！有效治疗各类中、重度疼痛有效治疗各类中、重度疼痛用法用量每次剂量间隔时间剂量范围肌肉注射1-2mg34小时1-4mg静脉推注1mg34小时1-4mg 术后静脉泵用药方法l诺扬0.51mg作为负荷量（推荐剂量0.75mg），手术结束前30分钟静脉推注；手术结束后诺扬612mg加入镇痛泵中，术后持续应用24h或48h；剂量使用方法文章出处诺扬8mg 加入100ml泵中负荷量：1mg背景剂量：2ml/h，持续镇痛48h中国医师杂志 诺扬5mg+芬太尼0.5mg加入100ml泵中背景剂量：2ml/h自控剂量：2ml，锁定时间：1h，持续镇痛48hzhejiang JITCWM(Vol 18 No 2 2008).111-112 硬膜外泵用药方法l诺扬0.51mg作为负荷量（推荐剂量0.75mg），手术结束前30分钟推注；手术结束后诺扬26mg加入镇痛泵中，术后持续应用24h或48h.剂量使用方法文章出处0.004%诺扬+0.12%布比卡因加入100ml镇痛泵负荷量：2ml,背景剂量：2ml/h，自控剂量：0.5ml/次，锁定时间;15min国际麻醉学与复苏 杂志布托啡诺l不良反应 主要为嗜睡、头晕，偶见恶心和呕吐症状l禁忌 1.对本品或本品中其它成分过敏者禁用.2.因阿片的拮抗特征,本品不宜用于依赖那可汀患者.3.年龄小于18岁的患者禁用.