《肺功能讲课》PPT课件.ppt

肺肺 功功 能能 测测 定定与与 临临 床床 应应 用用内容内容n肺功能简介肺功能简介n肺功能主要测定项目肺功能主要测定项目肺功能简介肺功能简介n发展史n临床应用n适应症与禁忌证肺功能发展简史肺功能发展简史n肺功能发展已有肺功能发展已有300余年历史，从水封式余年历史，从水封式楔楔型式型式滚筒式滚筒式肺计量肺计量电子计算机配合电子计算机配合n1679年年BORELLI首先进行肺容量测定首先进行肺容量测定n1846年年HUTCHINSON提出肺活量概念提出肺活量概念n1919年年NIANSTROHL提出用力肺活量提出用力肺活量FVCn1967年年DOLLFUSS提出小气道疾病概念和小气道功能特点提出小气道疾病概念和小气道功能特点n1979年年美国胸科协会制定肺功能操作规范，美国胸科协会制定肺功能操作规范，1987年修订年修订早期的肺量计早期的肺量计用记纹鼓用记纹鼓用记纹鼓用记纹鼓记录肺容量记录肺容量记录肺容量记录肺容量肺功能临床应用肺功能临床应用n发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度n呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估n呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断n手术前安全性评价以及术后肺功能的预测手术前安全性评价以及术后肺功能的预测n重症抢救监测重症抢救监测n劳动力鉴定劳动力鉴定适应症适应症n诊断诊断n鉴别呼吸困难的原因鉴别呼吸困难的原因n鉴别慢性咳嗽的原因鉴别慢性咳嗽的原因n诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，及胸腹部手术的术前评估诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，及胸腹部手术的术前评估n监测监测n监测药物及其他干预性治疗的反应监测药物及其他干预性治疗的反应n评估胸部手术后肺功能的变化评估胸部手术后肺功能的变化n评估心肺疾病康复治疗的效果评估心肺疾病康复治疗的效果n公共卫生流行病学调查公共卫生流行病学调查n运动、高原、航天及潜水等医学研究运动、高原、航天及潜水等医学研究n损害损害/致残评价致残评价n评价肺功能损害的性质和类型评价肺功能损害的性质和类型n评价肺功能损害的严重程度，判断预后评价肺功能损害的严重程度，判断预后n职业性肺疾病劳动力鉴定职业性肺疾病劳动力鉴定肺功能检查指南中华结核和呼吸杂志禁忌症禁忌症n绝对禁忌证绝对禁忌证n近近3个月患心肌梗死、脑卒中、休克个月患心肌梗死、脑卒中、休克n近近4周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛周严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛n近近4周大咯血周大咯血n癫痫发作需要药物治疗癫痫发作需要药物治疗n未控制的高血压病未控制的高血压病(收缩压收缩压200mmHg、舒张压、舒张压100mmHg)n主动脉瘤主动脉瘤n严重甲状腺功能亢进严重甲状腺功能亢进n相对禁忌证相对禁忌证n心率心率120次次/分分n气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者n孕妇孕妇n鼓膜穿孔鼓膜穿孔(需先堵塞患侧耳道后测定需先堵塞患侧耳道后测定)n近近4周呼吸道感染周呼吸道感染n免疫力低下易受感染者免疫力低下易受感染者n其他：呼吸道传染性疾病其他：呼吸道传染性疾病(如结核病、流感等如结核病、流感等)肺功能检查指南中华结核和呼吸杂志 肺功能测定注意事项：肺功能测定注意事项：n测试前病人须安静休息测试前病人须安静休息15分钟分钟n高热，剧咳，极度衰弱高热，剧咳，极度衰弱病人暂不宜做；病人暂不宜做；n肺大泡，自发性气胸病人不能做；肺大泡，自发性气胸病人不能做；n咳血病人须待血止后二周方可做。咳血病人须待血止后二周方可做。n传染病患者暂不能传染病患者暂不能做做。肺功能测定主要项目肺功能测定主要项目肺功能测定主要项目肺功能测定主要项目n肺容量肺容量n通气功能通气功能n换气功能换气功能n呼吸动力学呼吸动力学一、肺容量一、肺容量n肺肺容容量量（Lung volumes）是是指指肺肺内内容容纳纳的的气气量量，是是呼呼吸吸道道与与肺肺泡泡的的总总容容量量，反反映映了了外外呼呼吸吸的空间。的空间。n肺肺容容量量共共有有四四个个基基础础容容积积，即即潮潮气气量量、补补吸吸气气量、补呼气量和残气量量、补呼气量和残气量。基础容积互不重叠。基础容积互不重叠。n由由其其中中二二个个或或二二个个以以上上基基础础容容积积构构成成四四个个混混合合容容积积，即即深深吸吸气气量量、肺肺活活量量、功功能能残残气气量量和和肺肺总量总量。肺容量及其组成潮气量（潮气量（Tidal volume,VTTidal volume,VT）n潮潮气气量量是是指指在在平平静静呼呼吸吸时时，每每次次吸吸入入或或呼呼出出的的气量。气量。n正常人潮气量：正常人潮气量：8-15ml/kg体重体重n潮气量与呼吸频率决定了每分钟通气量。潮气量与呼吸频率决定了每分钟通气量。深吸气量（深吸气量（ICIC）和补吸气量（和补吸气量（IRVIRV）n深深吸吸气气量量（IC）是是指指在在平平静静呼呼气气后后，作作最最大大吸吸气气所所能能吸吸入入的的气气量量，由由VT+IRV构成。构成。n补补吸吸气气量量（IRV）是是指指在在平平静静吸吸气气后后，用用力力吸吸气气所所能能吸吸入入的的最最大大气量，它是深吸气量中的一部分。气量，它是深吸气量中的一部分。n反映了肺和胸廓在静态时的最大膨胀度。深吸气量是最大通气量反映了肺和胸廓在静态时的最大膨胀度。深吸气量是最大通气量和肺活量的主要成分（约占肺活量的和肺活量的主要成分（约占肺活量的75%），因此足够的深吸气），因此足够的深吸气量方能保证肺活量和最大通气量的正常。量方能保证肺活量和最大通气量的正常。n影响因素：影响因素：胸廓畸形、胸水、气胸、胸膜肥厚、肺纤维化、呼吸胸廓畸形、胸水、气胸、胸膜肥厚、肺纤维化、呼吸肌无力、体力衰竭肌无力、体力衰竭补呼气量（补呼气量（Expiratory reserve Expiratory reserve volume,ERVvolume,ERV）n补补呼呼气气量量是是在在平平静静呼呼气气后后，用用力力呼呼气气所所能能呼呼出出的最大气量。的最大气量。n补呼气量反映了呼气肌和腹肌的力量。补呼气量反映了呼气肌和腹肌的力量。n影响因素：肥胖、妊娠、腹水、巨大腹腔肿瘤影响因素：肥胖、妊娠、腹水、巨大腹腔肿瘤肺活量（肺活量（Vital capacity,VCVital capacity,VC）n肺肺活活量量是是指指深深吸吸气气后后最最大大呼呼气气所所能能呼呼出出的的气气量量。由由IC+ERV构成。构成。n肺肺活活量量个个体体差差异异较较大大，故故临临床床判判断断时时均均以以实实测测值占预计值的百分比作为衡量指标。值占预计值的百分比作为衡量指标。n分级标准：分级标准：n肺活量占预计值的百分比肺活量占预计值的百分比=80%正常正常60-79%轻度降低轻度降低40-59%中度降低中度降低预计值预计值120%为增高为增高10L提示通气过度，提示通气过度，3L提示通气不足。提示通气不足。n一一般般来来说说，限限制制性性肺肺疾疾病病患患者者表表现现为为浅浅快快呼呼吸吸，而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。（二）肺泡通气量（二）肺泡通气量(VA)VA)n静静息息状状态态下下每每分分钟钟吸吸入入气气量量中中能能到到达达肺肺泡泡进进行行有有效效气气体体交交换换的的通通气气量量称称为为肺肺泡泡通通气气量量（Minute alveolarventilatiaon,VA）。）。n停停留留在在传传导导气气道道，如如口口腔腔、鼻鼻腔腔、气气管管、支支气气管管等等的的气量，属于无效通气量，称为气量，属于无效通气量，称为解剖死腔解剖死腔。n进进入入血血流流不不足足的的肺肺泡泡中中不不能能进进行行有有效效的的气气体体交交换换的的气气量，称为量，称为肺泡死腔肺泡死腔。n解剖死腔与肺泡死腔总称为解剖死腔与肺泡死腔总称为生理无效腔生理无效腔（VD）。）。n肺肺泡泡通通气气量量等等于于每每分分钟钟通通气气量量减减去去生生理理无无效效腔腔通通气气量量，VA=（VTVD）RR（二）肺泡通气量（二）肺泡通气量(VA)VA)n肺泡通气量的大小因人而异，一般为肺泡通气量的大小因人而异，一般为35.5升。升。n正常人无效腔量正常人无效腔量/潮气量比值为潮气量比值为0.13-0.40。n肺泡通气量反映了有效通气量。每分钟通气肺泡通气量反映了有效通气量。每分钟通气量降低或者死腔比例增加都可导致肺泡通气量量降低或者死腔比例增加都可导致肺泡通气量不足，从而可使肺泡氧分压降低，二氧化碳分不足，从而可使肺泡氧分压降低，二氧化碳分压增高。压增高。n深慢呼吸的死腔比例较浅速呼吸为小，因此潮深慢呼吸的死腔比例较浅速呼吸为小，因此潮气量大，呼吸频率小，对提高肺泡通气量有利气量大，呼吸频率小，对提高肺泡通气量有利（三）最大通气量（三）最大通气量（Maximal Maximal volumtary ventilationvolumtary ventilation，MVVMVV）n最最大大通通气气量量是是指指在在单单位位时时间间内内以以最最深深最最快快的的呼呼吸吸所所得得到到的的最最大大通通气气量，通常以每分钟计算。量，通常以每分钟计算。最最大大通通气气量量与与肺肺容容量量、气气道道阻阻力力、胸胸肺肺顺顺应应性性以以及及呼呼吸吸肌肌力力都都有有关关。常用计算公式：常用计算公式：MVV（L/min）=FEV1（L）35n正常人最大通气量应正常人最大通气量应预计值的预计值的80%以上。以上。n最大通气量损害分级标准最大通气量损害分级标准：MVV%Pred60-79%轻度降低轻度降低40-59%中度降低中度降低40%重度降低重度降低（三）最大通气量（三）最大通气量（Maximal Maximal volumtary ventilationvolumtary ventilation，MVVMVV）n引起最大通气量减低的常见的原因有：引起最大通气量减低的常见的原因有：气道阻力增加：如支气管哮喘等。气道阻力增加：如支气管哮喘等。胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、格林胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、格林巴利巴利综合征等。综合征等。肺组织病变：肺水肿等。肺组织病变：肺水肿等。n气气速速指指数数=最最大大通通气气量量占占预预计计值值百百分分比比/肺肺活活量量占占预预计计值值百百分比分比n阻阻塞塞性性和和限限制制性性肺肺疾疾患患最最大大通通气气量量都都降降低低，因因此此常常根根据据气气速指数来鉴别。速指数来鉴别。n正正常常人人气气速速指指数数为为1，若若气气速速指指数数1，提示为限制性通气功能障碍。，提示为限制性通气功能障碍。n阻阻塞塞性性疾疾病病患患者者作作最最大大通通气气时时，呼呼吸吸基基线线上上移移，以以使使气气道道保持扩张状态，为其特征性改变保持扩张状态，为其特征性改变气气 速速 指指 数数通气储量百分比通气储量百分比n通气储量百分比通气储量百分比(Ventilationreserve%,VR%):此系通气储备能力大小的指标。此系通气储备能力大小的指标。n通气储量百分比通气储量百分比(VR%)=(最大通气量静息每分通气量最大通气量静息每分通气量)/最大通气量最大通气量100%n正常值为正常值为93%以上。通气储量百分比常作为能以上。通气储量百分比常作为能否胜任胸部手术的判定指标。否胜任胸部手术的判定指标。86%胸部手术胸部手术应慎重。应慎重。（四）时间肺活量（四）时间肺活量n时间肺活量（时间肺活量（FVC）n是是指指深深吸吸气气至至肺肺总总量量位位，然然后后用用力力快快速速呼呼气气直直至至残残气气位位。所所测测得得的的肺肺活活量量称称为为用用力力肺肺活活量量，同同时时测测定定1，2，3秒秒时时间间内内呼呼出出的的气气量量，并并分分别别称称为为第第一一秒秒用用力力呼呼气气量量（FEV1）、第第二二秒秒用用力力呼呼气气量量（FEV2）、）、第三秒用力呼气量（第三秒用力呼气量（FEV3）表示。表示。用力肺活量用力肺活量n n用力肺活量用力肺活量用力肺活量用力肺活量(FVC)(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度：深吸气后，以最大的力量最快的速度：深吸气后，以最大的力量最快的速度：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。正常人所能呼出的气体量。正常人所能呼出的气体量。正常人所能呼出的气体量。正常人FVC=VCFVC=VCn n一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积(FEV1.0)(FEV1.0)：是指最大吸气到：是指最大吸气到：是指最大吸气到：是指最大吸气到TLCTLC位位位位后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。n n一秒量一秒量一秒量一秒量(FEV1.0/FVC%)(FEV1.0/FVC%)：第第第第1 1秒用力呼气量占秒用力呼气量占秒用力呼气量占秒用力呼气量占FVCFVC的百的百的百的百分比分比分比分比 常值范围：常值范围：FVC%Pred80%FEV1%Pred80%FEV1/FVC%83%n n临床常用临床常用临床常用临床常用FEV1.0FEV1.0，FVCFVC来考核通气功能损害的程度和鉴来考核通气功能损害的程度和鉴来考核通气功能损害的程度和鉴来考核通气功能损害的程度和鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。别阻塞性与限制性通气功能障碍。别阻塞性与限制性通气功能障碍。别阻塞性与限制性通气功能障碍。用力肺活量用力肺活量nFEV3：是检测早期气道阻力的指标，是了解：是检测早期气道阻力的指标，是了解终末流量的简单测定方法终末流量的简单测定方法n用力呼气中段流量用力呼气中段流量FEF：FVC中间一半的用力中间一半的用力呼气中断流速呼气中断流速(量量)FEF2575%。FEF2575%对于呼吸强度的依赖性小于对于呼吸强度的依赖性小于FEV1，因此是早，因此是早期气道阻塞较敏感的指征。期气道阻塞较敏感的指征。用力肺活量用力肺活量n最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMEF）：）：将用力将用力肺活量分四等分，以呼出中间二等分容肺活量分四等分，以呼出中间二等分容量除以呼出中间二等分容量所花费的时量除以呼出中间二等分容量所花费的时间（间（L/s）。）。n是是FEF2575%期间的平均流量期间的平均流量时间（秒）时间（秒）012345abc容量（升）容量（升）FEV1 FVCRVTLCSVC FVC正常正常阻塞阻塞限制限制时间容量曲线时间容量曲线 时间时间-容量曲线的临床意义容量曲线的临床意义n正常人正常人FVC与与VC接近，但在阻塞性肺疾病患接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼气时由于胸腔内压增高，小气道提早者用力呼气时由于胸腔内压增高，小气道提早闭合，可导致闭合，可导致FVC小于小于VC。n评价通气功能障碍：评价通气功能障碍：n阻塞性疾病阻塞性疾病FEV1/FVC%减少，曲线坡度平坦，而减少，曲线坡度平坦，而限制性病变限制性病变FEV1/FVC%正常或增高，曲线陡峭，正常或增高，曲线陡峭，时间肺活量通常提前完成。时间肺活量通常提前完成。一秒率一秒率FEV1/FVC%FEV1/FVC%nFEV1/FVC%能敏感发现气流阻塞，能敏感发现气流阻塞，FEV1%pred有助于判断气流阻塞的程度。有助于判断气流阻塞的程度。n在对慢性阻塞性肺疾病在对慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情轻重病情轻重程度进行分级时，普遍采用程度进行分级时，普遍采用FEV1%pred这一指标。这一指标。COPD肺功能分级肺功能分级（支气管支气管扩张剂扩张剂后后）级别级别特特FEV1/FVC征征FEV1占占预计值预计值百分比（百分比（%）I级级(轻轻度度)70%80级级(中度中度)70%8050级级(重度重度)70%5030IV(极重度极重度)70%30或或70%80（五）（五）气道反应性测定气道反应性测定n气道反应性测定包括支气管舒张试验和支气管气道反应性测定包括支气管舒张试验和支气管激发试验，通常用激发试验，通常用FEV1的变化来观察气流阻的变化来观察气流阻塞的存在和气流阻塞的可逆程度。塞的存在和气流阻塞的可逆程度。n支气管舒张试验：支气管舒张试验：nFEV1改善率改善率=（用药后（用药后FEV1用药前用药前FEV1）/用药前用药前FEV1n改善率改善率=15%且且FEV1增加增加200ml为支气管舒张为支气管舒张试验试验阳性阳性，考虑哮喘可能。，考虑哮喘可能。支气管激发试验支气管激发试验n支气管激发试验包括吸入性的支气管激发试验支气管激发试验包括吸入性的支气管激发试验和运动激发试验和运动激发试验n临床上常用的吸入激发剂分为两大部分：临床上常用的吸入激发剂分为两大部分：n一部分是非特异性激发物，如组织胺、乙酰甲一部分是非特异性激发物，如组织胺、乙酰甲胆碱、心得安、乙酰胆碱、腺苷、白三烯胆碱、心得安、乙酰胆碱、腺苷、白三烯E4、高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水、冷空气等；高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水、冷空气等；n另一部分是特异性抗原激发物，如尘螨、霉菌、另一部分是特异性抗原激发物，如尘螨、霉菌、花粉或职业性致敏剂等。组织胺、乙酰甲胆碱花粉或职业性致敏剂等。组织胺、乙酰甲胆碱是最传统的两种激发物，这两种物质需用稀释是最传统的两种激发物，这两种物质需用稀释液稀释后才能用于吸入液稀释后才能用于吸入 吸入性支气管激发试验的测定方法吸入性支气管激发试验的测定方法 n潮气吸入法潮气吸入法1.采用采用Wright或或DevilbissNo646雾化器雾化器,n2.组织胺组织胺(His)或乙酰甲胆碱或乙酰甲胆碱(MCH)浓度浓度0.0316mg/ml,倍倍递增。倍倍递增。3.测定步骤测定步骤:n(1)受试者休息受试者休息15分钟分钟,先测定先测定FEV1基础值基础值,测两次测两次,取其高值。取其高值。n(2)雾化吸入生理盐水雾化吸入生理盐水2分钟分钟,测定测定FEV1,与基础值相比降低不到与基础值相比降低不到10%,继继续下一步试验续下一步试验;降低降低10%以上者以上者,休息休息5分钟再吸入生理盐水重复测定分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。n(3)从最低浓度开始从最低浓度开始,顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱,采用潮气采用潮气法呼吸法呼吸,每一浓度呼吸每一浓度呼吸2分钟分钟,之后再测定之后再测定FEV1,直至直至FEV1较基础值降低量较基础值降低量20%时终止试验时终止试验,然后吸入适量支气管扩张剂。然后吸入适量支气管扩张剂。n(4)PD20FEV1:使使FEV1下降下降20%所需激发药物的累积量所需激发药物的累积量n阳性标准：组胺阳性标准：组胺PD20FEV17.8mol,乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱PD20FEV112.8mol者者为气道反应性增高为气道反应性增高n肺功能正常的可疑哮喘患者；可疑咳嗽变异性哮喘患者，支气管激发试肺功能正常的可疑哮喘患者；可疑咳嗽变异性哮喘患者，支气管激发试验阳性验阳性峰流速峰流速（PEF）n峰峰流流速速是是用用力力呼呼气气时时最最大大的的流流量量（PEF）。PEF昼昼夜夜波波动动率率(PEFR)测测定定方方法法：每每日日清清晨晨、下午和睡前定时测定下午和睡前定时测定PEF。n两种计算方法：两种计算方法：PEFR=2(日日内内最最高高PEF-日日内内最最低低PEF)/(同同日日内内最最高高PEF+最最低低PEF)100%PEFR=PEF最低值最低值/PEF个人最高值个人最高值100%nPEF通通过过监监测测流流速速反反映映气气道道阻阻力力变变化化，有有助助于于哮哮喘喘和和慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病病病人人了了解解病病情情变变化化，判判断病情的轻重，观察用药疗效。断病情的轻重，观察用药疗效。（六）通气功能障碍评价（六）通气功能障碍评价n通气功能障碍分为三种类型通气功能障碍分为三种类型n阻塞性阻塞性n限制性限制性n混合性混合性 肺功能损害程度的分级判断n我国我国2014年的肺功能检查指南建议：不论阻塞性、限制性年的肺功能检查指南建议：不论阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍，均可依照或混合性通气功能障碍，均可依照FEV1占预计值的百分占预计值的百分率对肺功能损害的程度做出判断。率对肺功能损害的程度做出判断。(LLN:正常值低限正常值低限)肺通气功能障碍的程度分级严重程度FEV1占预计值%轻度70%，单LLN或FEV1/FVC比值LLN中度6069%中重度5059%重度3549%极重度35%肺功能检查指南中华结核和呼吸杂志1 1、阻塞性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍n阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍系系指指气气流流受受限限或或气气道道狭狭窄窄所引起的通气障碍，其改变为：所引起的通气障碍，其改变为：n肺肺活活量量早早期期正正常常，以以后后逐逐步步降降低低；补补呼呼气气量量递递减减；功功能能残残气气量量、残残气气量量均均增增高高；肺肺总总量量正正常常或或增增高高，严严重重时时肺肺活活量量降降低低超超过过残残气气量量增增加加而而表表现现为为肺肺总总量量降降低低。残残气气量量占占肺肺总总量量百百分分比比增增高。高。n时时间间肺肺活活量量第第一一秒秒用用力力呼呼气气率率减减低低，最最大大呼呼气气中中期期流流速速降降低低，最最大大通通气气量量减减少少，最最大大通通气气基基线上移，气速指数线上移，气速指数1。3 3、混合性通气功能障碍、混合性通气功能障碍n混混合合性性通通气气功功能能是是指指气气流流阻阻塞塞与与肺肺扩扩张张受受限限因因素素同同时时存存在在所所引引起起的的通通气气障障碍碍，可可表表现现为为以以阻阻塞为主或以限制为主。塞为主或以限制为主。n混混合合性性通通气气功功能能障障碍碍在在肺肺容容量量与与通通气气功功能能方方面面的改变为：的改变为：n肺肺活活量量下下降降，而而功功能能残残气气量量、残残气气量量、肺肺总总量量、残残/总百分比变化不一定。总百分比变化不一定。n用用力力肺肺活活量量及及第第一一秒秒用用力力呼呼气气量量均均降降低低，第第一一秒秒用用力力呼呼气气率率正正常常或或降降低低，MMEF降降低低，最最大大通气量减少。通气量减少。三种类型通气功能障碍分型三种类型通气功能障碍分型阻塞型阻塞型限制型限制型混合型混合型肺肺容容量量VCN或或FRC不一定不一定TLCN或或不一定不一定RV/TLC不一定不一定不一定不一定阻塞型阻塞型限制型限制型混合型混合型通通气气功功能能FVCN或或FEV1FEV1/FVCN或或N或或MVV气速指数气速指数1不一定不一定MMEF三种类型通气功能障碍分型三种类型通气功能障碍分型三、换气功能三、换气功能n换气功能也就是气体交换过程，换气功能也就是气体交换过程，n包括肺泡和血液之间、血液与组织细胞包括肺泡和血液之间、血液与组织细胞之间之间O2和和CO2气体的交换，影响换气功气体的交换，影响换气功能的因素有通气能的因素有通气/血流比值、肺内分流、血流比值、肺内分流、弥散功能等。通气不足，特别是肺内无弥散功能等。通气不足，特别是肺内无效腔增大亦影响换气功能。效腔增大亦影响换气功能。弥散功能弥散功能n弥弥散散功功能能是是指指肺肺泡泡气气和和肺肺毛毛细细血血管管中中气气体体通通过过肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜循循高分压向低分压移动的原则进行气体交换的过程。高分压向低分压移动的原则进行气体交换的过程。n弥弥散散过过程程包包括括：肺肺泡泡内内气气体体的的弥弥散散、气气体体通通过过肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜的的弥散、气体与血红蛋白的结合弥散、气体与血红蛋白的结合n影影响响因因素素有有：分分子子量量、溶溶解解度度、肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜两两侧侧气气体体分分压压差差、弥弥散散面面积积、弥弥散散距距离离等等。通通过过弥弥散散O2从从肺肺泡泡进进入入肺肺毛毛细细血血管管，CO2从肺毛细血管至肺泡进而排出体外。从肺毛细血管至肺泡进而排出体外。nCO2弥弥散散能能力力是是O2的的20倍倍，故故临临床床一一般般不不存存在在CO2的的弥弥散散功功能能障障碍。碍。弥散功能nDLCO的计算的计算n目前临床多选用目前临床多选用CO测定弥散功能，优点：测定弥散功能，优点：(1)CO透过肺泡血管膜透过肺泡血管膜的速率和与血红蛋白结合的速率与氧气相似，的速率和与血红蛋白结合的速率与氧气相似，(2)除大量吸烟者外，除大量吸烟者外，正常人血浆内正常人血浆内CO含量几乎是零，含量几乎是零，(3)CO与血红蛋白的结合力比氧与血红蛋白的结合力比氧气大气大210倍倍n肺弥散量肺弥散量DLCO实际上是肺弥散阻力的倒数实际上是肺弥散阻力的倒数nDLCO=VCO/(PACO-PCCO)，肺泡内，肺泡内CO分压和肺泡毛细血管分压和肺泡毛细血管CO分压的差再除即分压的差再除即CO摄取速率摄取速率n单位单位ml/(mmHgmin)n将将DLCO除以每分钟肺泡通气量除以每分钟肺泡通气量VA(即即DLCO/VA)称弥散常数或比称弥散常数或比弥散量，可排除肺容积对弥散量的影响因素。但当受试者的弥散量，可排除肺容积对弥散量的影响因素。但当受试者的FVC1L时，由于试验过程不能收集到可供分析的足量肺泡气，因此时，由于试验过程不能收集到可供分析的足量肺泡气，因此不能进行不能进行DLCO测定测定n评价前首先要判断结果的可信度，一般认评价前首先要判断结果的可信度，一般认为可接受的实验结果的条件是：为可接受的实验结果的条件是：吸入气量吸入气量90%；屏气时肺容积始终保持恒定；屏气时肺容积始终保持恒定；屏气时间屏气时间911秒；秒；吸气和呼气动作均匀、迅速；吸气和呼气动作均匀、迅速；二次测定值的差不超过二次测定值的差不超过5%临床意义临床意义 弥散功能测定的临床意义弥散功能测定的临床意义n肺间质疾患肺间质疾患：弥散功能障碍远较其他疾患更为严重。肺间质疾患气体交换障碍原因是多方面的，包括弥散功能减低与通气-血流不均，不同患者表现不一n慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 肺泡壁的破坏可引起肺毛细血管床的减少。此外，通气-血流不均也是导致弥散功能减低重要原因n慢性支气管炎慢性支气管炎 由于主要为支气管阻塞，弥散量测定可不减低n支气管哮喘支气管哮喘 不引起肺毛细血管床的损害，因而无弥散障碍，可与肺气肿鉴别n肺水肿肺水肿 当慢性肺水肿发展为肺纤维化，可引起弥散功能的减低n心血管先天异常心血管先天异常 凡导致肺血管充血及肺血流量增加者，常伴有弥散量增加，外科修补术可使弥散量减少n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 由于血流通过二尖瓣时阻力增加，引起后向性肺毛细血管与肺静脉的扩张，因而弥散量在理论上应增加，但实际上常正常或减低，最可能的原因是由于长期病变引起肺小血管纤维化与反复栓塞所致弥散功能测定的临床意义弥散功能测定的临床意义n肺部感染肺部感染 弥散量减低系由于肺容积减低与通气-血流分布不均所致n肺叶切除肺叶切除 可引起弥散量减少，但一部分患者在术后数月至数年可以恢复，可能与余肺较好代偿能力有关n气胸气胸 由于肺容积减少导致弥散量减低，当肺复张时弥散功能逐渐恢复n脊柱畸形脊柱畸形 使肺容积减少而致弥散量减低n贫血贫血 可使弥散量减低n红细胞增多症红细胞增多症 红细胞摄取CO增加，因而弥散量增加四、小气道功能检查四、小气道功能检查n小气道指内径小气道指内径2mm的细支气管的细支气管n正正常常人人气气道道总总阻阻力力为为1-2cmH2O/L/min,小气道阻力为小气道阻力为0.2-0.4cmH2O/L/min,n常常规规检检查查难难以以发发现现其其阻阻力力变变化化,目目前前常常用用的的方方法法有有闭闭合合气气量量、最最大大呼呼气气流流量量容容积曲线、等流速容量等。积曲线、等流速容量等。流量流量容积曲线（容积曲线（MEFVMEFV）n最最大大呼呼气气流流量量容容积积曲曲线线是是指指用用力力吸吸气气至至肺肺总总量量位位，然然后后快快速速、最最大大呼呼气气至至残残气气量量位位，用用X-Y记记录录仪仪同同步步记记录呼出气量及相应的流量。录呼出气量及相应的流量。n在在肺肺总总量量位位用用力力呼呼气气，流流量量容容积积曲曲线线初初始始部部分分呈呈现现陡陡然然上上升升趋趋势势，在在80-90%肺肺活活量量时时迅迅速速达达到到最最大大峰峰流流量量，即即（PEF），随随着着肺肺容容量量的的减减少少，流流量量不不断断减减低低，呈呈近近似似一一条条直直线线下下降降，在在肺肺活活量量的的75%(FEF75%)、50%(FEF50%)和和25%(FEF25%)的的相相应应点点流流量量分分别别以以V75、V50、V25表示。表示。由于在大于由于在大于75%肺活量时，随着呼气肌用肺活量时，随着呼气肌用力而呼气流量增加，属于力而呼气流量增加，属于“用力依赖性用力依赖性”部分；在小于部分；在小于50%肺活量时，即使增加呼肺活量时，即使增加呼气用力程度，呼气流量也不再增多，属气用力程度，呼气流量也不再增多，属“非用力依赖非用力依赖”部分，所以部分，所以PEF和和V75反映反映大气道阻力和呼吸肌力，大气道阻力和呼吸肌力，V50(FEF50%)和和V25反反(FEF25%)映小气道阻力。映小气道阻力。临床意义临床意义n当当T-V曲线的曲线的MMEF及及F-V曲线的曲线的FEV50%、FEV75%这三项指标中有这三项指标中有2项低于正常预计值项低于正常预计值的的65%，可诊断为小气道病变，可诊断为小气道病变n常见于慢性阻塞性肺疾病早期、哮喘或吸烟者常见于慢性阻塞性肺疾病早期、哮喘或吸烟者流速流速容量容量正常正常不同类型通气功能障碍的流速容量曲线不同类型通气功能障碍的流速容量曲线RVTLC阻塞阻塞限制限制限制限制混合混合五、上气道阻塞五、上气道阻塞UAOUAOn胸外型n胸内型n固定型典型胸外型上气道阻塞典型胸外型上气道阻塞流速流速容量容量呼气呼气吸气吸气见于单侧声带麻痹见于单侧声带麻痹以吸气流量受限为主要特征，吸气相流量呈平台样改变典型胸内型上气道阻塞典型胸内型上气道阻塞流速流速容量容量呼气呼气吸气吸气以呼气流量受限为主要特征，呼气相流量呈平台样改变典型固定型上气道阻塞典型固定型上气道阻塞流速流速容量容量呼气呼气吸气吸气吸气和呼气流量均明显受限，受呼吸时相改变影响少，呼、吸双相流量均呈平台样改变六、外科相关六、外科相关n术前评估术前评估n肺癌手术切除风险评估肺癌手术切除风险评估n肺减容术相关肺减容术相关术前评估术前评估n术前肺功能检查适应症n年龄70岁n肥胖病人n胸部手术n上腹部手术n吸烟史n任何肺部疾病史术前评估术前评估n与术前评估有关的肺容量和通气指标nFEV1nFEV1%nFVCnMVVn一般认为大手术病人术前FVC预计值的50%，FEV12L,或FEV1/FVC%50%，MVV50L/min或预计值的50%，RV/TLC50%为高危者，术后可能延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机。术前评估术前评估nMVV对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感nMVV是反映呼吸储备、呼吸机肉强度和动力水平的指标,无论患者出现阻塞或限制性肺通气功能障碍都会导致MVV下降。MVV小于预测值的50%，肺部并发症的发生率和死亡率大大增加。国外学者对单纯MVV的意义颇为重视,认为MVV%70%时无手术禁忌,50%69%者应慎重考虑,30%49%者应保守或避免手术,30%者为手术禁忌。n小气道的受损程度同样影响术后肺部并发症，然而国内外对小气道的指标与术后肺部并发症的关系的研究较少。肺癌手术切除风险评估肺癌手术切除风险评估n预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计值FEV1%(PPO-FEV1%)，其计算公式如下：nPPO-FEV1%=术前FEV1%*(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)术前评估术前评估n切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法n分侧肺功能n侧位肺功能n同位数扫描术前评估术前评估n目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为nFEV1%50%nPaCO250mmHgnPPO-FEV1%40%术前评估术前评估n换气功能DLCOn计算肺切除术后的预计值，计算方法同PPO-FEV1%nPPO-DLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症肺癌手术切除患者生理状况评估流程图测定肺活量不明原因的呼吸困难或影像学提示为弥漫性肺实质病变？行定量灌注扫描和DLCO测定测定DLCO中度风险，术后可有较满意的生活质量DLCO80%预计值吗？%PPO FEV140%和%PPO DLCO40%PPO FEV130%或(%PPO FEV1%PPO DLCO1650)进行心肺运动试验VO2max15ml/(kg*min)?推荐肺切除术FEV12L或FEV180%预计值推荐肺叶切除FEV11.5L或FEV180%预计值推荐肺叶切除FEV11.5L或FEV180%预计值推荐肺切除术FEV12L或FEV180%预计值VO2max10ml/(kg*min)?高度风险，术后不能获得满意的生活质量风险度增加，但或许会有可以接受的手术结局没有是是是是是不是不是不是美国医疗指南关于肺减容术的入选/排除标准一般情况正在接受肺康复治疗 病史和查体符合肺气肿 BMI，男性31.1，女性32.3 影像学肺气肿必须通过HRCT检查证实 肺气肿必须是在上肺野病变为著肺功能FEV145%预计值(如果年龄70岁，并且15%)如果FEV120%预计值，那么要求DLCO20%预计值TLC100%预计值，并且RV150%预计值心脏方面没有急性心肌缺血 射血分数45%室内空气下动脉血气PCO260(如果在海平面上1英里以上则55%)并且PO245(如果在海平面上1英里以上则30)运动耐力6分钟步行距离必须140m 排除高运动耐力(25W，40W)并且没有上肺叶肺气肿抽烟动脉COHb2.5%或血清可替宁(尼古丁代谢物)含量13.7ng/ml推荐两本肺功能的书