《铁路安全风险》PPT课件.ppt

群策群力 行动研究风险管理核心理论与关键技术行动研究活动流程第一步：明确研究问题第二步：确定研究目标第三步：分析直接原因第四步：分析间接原因第五步：分析根本原因第六步：评价风险程度第七步：制订防控方案第八步：编制风险控制表任务明确风险研究选题要求一定是当前关心的问题，而不是主观臆测和推论要以生产事故资料统计分析为依据工具方法文献资料法第一步：明确第一步：明确问题问题明确风险控制研究的问题分析工具：文献资料法一是收集企业和本单位有关安全生产制度、规定、计划等安全生产假设条件和约束因素，为正确辨识风险因素做好基础工作。二是查阅其它企业和本企业的事故、障碍、异常的记录，将历史和现实资料统计以后进行归类、筛选以便分析比较，发现本单位存在的危险源。采取相应措施。风险控制研究选题风险研究选题一般按照分层次、分类别、抓关键三类开展工作。1.按照部、区域调度、段、车间、工区等分层次风险分析研究；2.按照车、机、工、电、辆等分类别风险分析研究。3.从抓关键，保重点做起。将追尾、脱轨、火灾、施工群伤等列为关键风险分析研究。确定解决问题的具体目标任务描述风险问题的具体目标要求一定是可以观察到的现象，而不是主观臆测和推论尽可能准确描述目标必须具有挑战性工具方法SMART原则第二步：确定第二步：确定风险风险防控目防控目标标具体的 specific可衡量的 measurable富有挑战 ambitious结果导向 result-driven时间界限 time分析工具：SMART原则子步骤一：自由讨论原因工具方法头脑风暴活动卡片（展板贴纸）任务找到导致问题或现象的直接原因，多问几个为什么。要求看得到的人的不安全行为；看得到的物的不安全状态；用好奇心来搜索信息，找出以为知道但不熟悉的地方;第三步：分析直接原因第三步：分析直接原因9 本意是突发性的脑风暴，意即应用脑力冲击问题(using the brain to storm a problem)，在1939年由亚历斯奥斯本(Osborn)提出。用于小组讨论中，激发大家的智慧，使集体产生更多的观点和创意。分析工具：头脑风暴法分析工具：头脑风暴法 Brain Storming子步骤二：查找直接原因任务找到导致问题的直接原因要求剔除不直接的原因；基于轨迹交叉论来归类人的原因，物的原因;对于被筛选掉内容,要重新问一次”为什么说这一条不重要?”;所有重要原因都必须经过调查确认;工具方法轨迹交叉论鱼骨刺图风险辨识表分析工具：不安全因素轨迹交叉论物的不安全状态人的不安全行为人的不安全行为和物的不安全状态于同一时间、同一空间发生，必然导致事故发生。分析工具：鱼骨图结构分解物的状态原因人的行为原因物理环境原因风险鱼头类别主骨鱼头骨干原因A1原因A2原因C1原因C2原因B1原因B2分析工具：风险辨识表风险源 风险点直接原因间接原因根本原因深入进行隐患排查任务找出间接原因要求必须明确间接原因是潜在的原因，是隐患；探索直接原因与间接原因之间的关系；所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视工具方法海恩法则风险辨识表第四步：分析第四步：分析间间接原因接原因分析工具：海恩法则 一起重大的飞行安全事故背后，有29个事故征兆，征兆背后有300个事故苗头，苗头背后有1000个事故隐患。“事故背后有征兆，征兆背后有苗头，苗头背后有隐患。”把原因逻辑化、系统化任务找出根本原因要求根本原因是管理原因；探索间接原因与根本之间的关系；所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视工具方法风险辨识表因果分析网络图（树状图）第五步：分析根本原因第五步：分析根本原因分析工具：因果分析网络图风险名称直接原因间接原因根本原因17 把风险按轻重缓急排队任务评价风险程度，确定解决问题的先后顺序要求评价风险的可能性和严重性；根据风险程度确定解决的先后顺序；每个人独立评分方法，最后形成共识工具方法风险矩阵图III.第六步：第六步：评评价价风险风险程度程度极高高中等低极低可能性影响程度分析工具：风险矩阵图自由讨论解决方案任务任务制定风险防控方案。要求要求针对每个根本原因要有两套以上的方案；不同方案之间是独立的，一般有排他性；对实施方案要用矩阵图评价筛选。工具工具方法方法收益及实施难度矩阵图III.第七步：制定第七步：制定风险风险防控方案防控方案分析工具：收益/实施难度矩阵快速获胜浪费时间重大机遇专门努力不容易实施容易实施收益小收益大编制风险控制表任务系统反思整个分析过程制定详细的可以操作的风险控制表要求风险控制表要具体，可操作，可跟踪风险控制表执行前要通过正式的决策程序工具方法风险控制表第八步：第八步：编编制制风险风险控制表控制表分析工具：综合风险控制表存在的风险风险原因风险程度现有措施改进措施直接原因间接原因可能性严重性问题问题u发现了什么风险?（困扰事件+情景）u它是什么问题?(深层原因分析后归纳出来的问题)u它不是什么问题？（现象层面或表层原因归纳出来的问题）u给它一个专业化的题目（从企业管理或专业技术的视角）原因原因u可能遗漏了什么原因/现象？u现有的原因/现象背后是否还有更深层的原因？u原因/现象的逻辑关系正确吗？u是否考虑了所有关键的原因/现象？目标目标u我们的目标对准了什么问题？（一般从消除原因的角度出发）u目标影响范围有多大？（对整体问题的解决而言）u目标有“战略”意义吗？（整体解决问题，就有战略意义）u实现目标后我们将收获什么？（发现目标的价值）结结果反思：果反思：