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肺脓肿肺脓肿 lung abscesslung abscess 概述概述肺脓肿的形成：肺组织化脓坏肺脓肿的形成：肺组织化脓坏死形成的脓腔。死形成的脓腔。患病率：已较前明显降低患病率：已较前明显降低男多于女男多于女 病因和发病机理病因和发病机理 根据感染途径，可分为以下类型：根据感染途径，可分为以下类型：（1 1）吸入性肺脓肿）吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入。有意识障碍；受病原体经口、鼻、咽腔吸入。有意识障碍；受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低时；鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分清除功能降低时；鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸收；脓肿常为单发，其部位与支气管泌物被吸收；脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。病原体多为厌氧菌。（2 2）继发性肺脓肿）继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎，支气管扩张、支气管囊肿、某些细菌性肺炎，支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞、支气管异物阻塞等支气管肺癌、肺结核空洞、支气管异物阻塞等继发感染，肺部临近器官化脓性病变。常见金继发感染，肺部临近器官化脓性病变。常见金葡、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌。葡、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌。（3 3）血源性肺脓肿）血源性肺脓肿 感染灶，菌栓入血至肺，致病菌以金黄色葡萄感染灶，菌栓入血至肺，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。病理病理 脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘临床表现临床表现症状：症状：1.1.吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿:吸入的高危因素，急性起病，畏寒、高热，伴有咳吸入的高危因素，急性起病，畏寒、高热，伴有咳嗽、咳黏液痰或粘液脓性痰。胸痛，逐渐可咳出大量脓臭痰及坏死嗽、咳黏液痰或粘液脓性痰。胸痛，逐渐可咳出大量脓臭痰及坏死组织，一般在咯出大量脓痰后，体温及全身毒性症状减轻，有的可组织，一般在咯出大量脓痰后，体温及全身毒性症状减轻，有的可出现脓气胸。出现脓气胸。2.2.继发性肺脓肿：原发病的表现继发性肺脓肿：原发病的表现+肺脓肿的表现。肺脓肿的表现。3.3.血源性肺脓肿：多先有原发灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表血源性肺脓肿：多先有原发灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多4.4.慢性肺脓肿：患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咳血。持续数周慢性肺脓肿：患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咳血。持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。体征：体征：初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音。湿啰音。病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸支气管呼吸音。音。肺脓腔增大时，可出现肺脓腔增大时，可出现空翁音。空翁音。病变累及胸膜可闻及病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音胸膜摩擦音或呈现或呈现胸腔积液体征。胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。杵状指（趾）。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查血常规检查：血常规检查：WBCWBC、中性粒细、中性粒细胞比例升高。胞比例升高。细菌学检查：痰涂片革兰染细菌学检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养。包括需氧和厌氧培养。X X线检查：线检查：纤维镜检查：检查与治疗手纤维镜检查：检查与治疗手段。异物、肿瘤吸引脓腔，段。异物、肿瘤吸引脓腔，留取标本留取标本诊诊 断断吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿：病史：口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入病史：口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入症状：急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等症状：急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史病史血常规：白细胞总数和中性粒细胞显著增高血常规：白细胞总数和中性粒细胞显著增高X X线：肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面可诊断线：肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面可诊断血、痰培养：包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于作出血、痰培养：包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于作出病原诊断。病原诊断。继发性肺脓肿：继发性肺脓肿：原发病基础上伴肺脓肿表现。原发病基础上伴肺脓肿表现。血源性肺脓肿：血源性肺脓肿：有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽、咳痰等症状，胸部发热不退并有咳嗽、咳痰等症状，胸部X X线检查示有两线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断。肺多发性小脓肿，可诊断。鉴别诊断鉴别诊断1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 胸片示肺叶或段性实变或呈片胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症，边缘模糊不清，状淡薄炎症，边缘模糊不清，没有空洞形成。没有空洞形成。2.2.空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核继发感染 是一种慢性病，起病缓慢，病是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咳血。胸片示空洞壁较有反复咳血。胸片示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。找到结核杆菌。3.3.肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染 囊肿内可见气液平，周围炎症反囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。应轻，无明显中毒症状和脓痰。如有以往的如有以往的X X线胸片作对照，更容线胸片作对照，更容易鉴别。易鉴别。4.4.支气管肺癌支气管肺癌 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部线片示空洞常呈偏心、壁胸部线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。肺门淋巴结大。鉴别诊断鉴别诊断原则：抗菌药物治疗和脓液引流原则：抗菌药物治疗和脓液引流治疗治疗治疗治疗抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染：一般青霉素敏感，仅脆多为厌氧菌感染：一般青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。甲硝唑敏感。血源性肺脓肿血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染：可用耐多为葡萄球菌和链球菌感染：可用耐-内内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素静脉滴注，每日球菌，应选用万古霉素静脉滴注，每日3-43-4次。次。阿米巴原虫：阿米巴原虫：则用甲硝唑静脉滴注。则用甲硝唑静脉滴注。革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌：则可选用第二代后第三代头孢菌素、则可选用第二代后第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。疗程：疗程：抗生素疗程为抗生素疗程为8-128-12周，直至胸片空洞和炎症消失，周，直至胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。或仅有少量的残留纤维化。脓液引流：脓液引流：药物引流：痰粘稠不易咯出者可用祛痰药或雾化吸入生理药物引流：痰粘稠不易咯出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。盐水、支气管舒张药以利脓液引流。体位引流：身体情况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位引流：身体情况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日体位应使脓肿处于最高位，每日2-32-3次，每次次，每次10-1510-15分钟。分钟。支气管镜引流：支气管镜冲洗及吸引。支气管镜引流：支气管镜冲洗及吸引。治疗治疗 手术治疗：手术治疗：肺脓肿病程超过肺脓肿病程超过3 3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（直径腔过大（直径5cm5cm以上）估计不易闭合。以上）估计不易闭合。大量咯血经内科治疗无效或危及生命。大量咯血经内科治疗无效或危及生命。伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者。伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。*不能手术者，胸腔闭式引流治疗。不能手术者，胸腔闭式引流治疗。治疗治疗预防预防避免误吸因素：积极去除和治疗口腔、鼻、咽腔的慢避免误吸因素：积极去除和治疗口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如龋齿，扁桃体炎，鼻旁窦炎，齿槽溢脓性感染源，如龋齿，扁桃体炎，鼻旁窦炎，齿槽溢脓等；避免过量使用镇静、催眠、麻醉药及酗酒；对上等；避免过量使用镇静、催眠、麻醉药及酗酒；对上呼吸道手术及昏迷、全身麻醉者应保持口腔清洁，加呼吸道手术及昏迷、全身麻醉者应保持口腔清洁，加强护理，预防肺部感染。强护理，预防肺部感染。避免菌血症：皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等避免菌血症：皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等早期规范治疗。早期规范治疗。肺部感染时早期使用有力抗生素。肺部感染时早期使用有力抗生素。病例分析病例分析1男性，男性，2727岁，主因发热伴岁，主因发热伴咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1313天入院。着天入院。着凉后出现发热，体温波动凉后出现发热，体温波动于于38-3938-390 0C C之间。自行治疗之间。自行治疗症状无缓解。症状无缓解。胸片：胸片：病例分析病例分析1血常规：血常规：WBC13.9109/LWBC13.9109/L；痰培养：铜绿假单胞菌；气管镜：；痰培养：铜绿假单胞菌；气管镜：病例分析病例分析1治疗治疗1818天后天后病例分析病例分析1治疗治疗3030天后天后病例分析病例分析2男性，男性，71岁，发热伴左胸痛、咳脓臭痰岁，发热伴左胸痛、咳脓臭痰10天。入院时天。入院时病例分析病例分析2抗生素治疗抗生素治疗2 2周后周后1.1.急性肺脓肿最具特征的症状是急性肺脓肿最具特征的症状是A.A.畏寒高热畏寒高热B.B.咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血C.C.呼吸困难呼吸困难D.D.咳大量脓臭痰咳大量脓臭痰E.E.咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛2.2.急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 A.4-6A.4-6周周B.6-8B.6-8周周C.8C.81212周周D.12-16D.12-16周周E.16E.162020周周思考题思考题 女女 ，5050岁，近岁，近1 1周高热，周高热，T39T3940.240.2，伴乏力、纳差、，伴乏力、纳差、右上胸痛，咳脓臭痰，经用庆大霉素治疗，病情加重，持右上胸痛，咳脓臭痰，经用庆大霉素治疗，病情加重，持续高热，咳脓血痰，约续高热，咳脓血痰，约200ml/200ml/日，肺部无阳性体征，日，肺部无阳性体征，WBC21.9109/L,N91%,L9%,WBC21.9109/L,N91%,L9%,胸片：右下可见边缘整齐球形胸片：右下可见边缘整齐球形病灶，中央有小脓腔病灶，中央有小脓腔0.50.5cm0.50.5cm和液平。和液平。3.3.最可能的致病菌最可能的致病菌 A A 支原体为主支原体为主 B B 病毒病毒 C C 大肠杆菌大肠杆菌 D D 真菌为主真菌为主 E E 厌氧菌属为主厌氧菌属为主 4.4.最可能的诊断为最可能的诊断为 A A 急性肺脓肿急性肺脓肿 B B 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 C C 支支原体肺炎原体肺炎 D D 克雷白肺炎克雷白肺炎 E E 肺结核肺结核思考题思考题思考题思考题5.5.肺脓肿临床特点和治疗原则分别是什么？肺脓肿临床特点和治疗原则分别是什么？6.6.肺脓肿脓液引流的的方法有哪些？肺脓肿脓液引流的的方法有哪些？