肺炎讲课资料课件.ppt

肺炎 （pneumonia）.肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。发病率及病死率高发的原因发病率及病死率高发的原因1、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植病原体引起肺炎的途径u空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸分类u肺炎可按解剖、病因或患病环境分类一、病因分类（一）细菌性 肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。（二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团菌、衣原体等。（三）病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹等。（四）真菌性肺炎 白色念珠菌 、曲菌、放线菌、肺孢子菌等。（五）其他病原菌所至肺炎 立克次体、弓形体、寄生虫等。（六）物理化学及过敏性肺炎u放射性损伤引起放射性肺炎纤维化u化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体u类脂性肺炎吸入内源性脂类物质二、患病环境分类二、患病环境分类（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia CAP)1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等2体征：R30次/分,P120次/分，T40C或35C，BP2万或4千；PaO250mmHg；Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积.u我国诊断重症肺炎标准：意识障碍R30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；BP50%；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。IDSA/ATS重症肺炎诊断标准u主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗。u次要标准：R30次；氧合指数PaO2/FiO2 250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症（BUN 20mg/dL）；WBC4.0 x109/L；血小板10 x106/L；T80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。u年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体痰标本送检注意事项痰标本送检注意事项u器皿洁净无菌u用药之前收集u避免污染u取深部咳出的脓性或铁锈色痰u漱口后取痰X线检查1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）诊断和鉴别诊断诊断诊断1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据u 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。鉴别诊断鉴别诊断1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。治疗 一、抗菌药物治疗 1、可选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素联合氨基甙类；阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂。2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，对于MASA,选用万古霉素、替考拉宁。3、可参考细菌培养和药敏试验。4、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药三、并发症处理1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。3、10-20%伴发胸腔积液，应予以定性。4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）天津医科大学宝坻临床学院呼吸内科天津医科大学宝坻临床学院呼吸内科 概述1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。2、常发生于有基础疾病：u糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤）、肝病、AIDS；u原有支气管肺疾病患者。u儿童患流感或麻疹时。3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。病因1、G+球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物质主要是毒素与酶u毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。u凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。凝固酶阴性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特别MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。病理u经呼吸道吸入的肺炎：常呈大叶性分布或广泛的、融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进入间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿u皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）的葡萄球菌经血行达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。临床表现一、症状1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性、量多，带血丝或脓血痰。2、毒血症明显，严重者可早期出现周围循环衰竭。3、院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人可不明显。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓痰少见。临床表现二、体征1、早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不平行。2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒者可有心脏杂音。X线1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。化脓性肺炎诊断1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；3、X线表现片状影，可伴空洞及液平；4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。肺炎支原体肺炎 天津医科大学宝坻临床学院呼吸内科天津医科大学宝坻临床学院呼吸内科 概述肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，同时有咽炎、支气管炎和肺炎。儿童、青年人居多肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和支气管炎临床表现症状潜伏期2-3周，起病缓慢，主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2-3周，肺外表现常见。体征 与肺部病变不相称，可无明显体征实验室检查1、血常规白细胞正常或稍高，以中性粒细胞为主。2、2周后，约 2/3患者冷凝集试验阳性，滴度大于1：32，逐步升高更具诊断价值。3、MG凝集试验是传统方法，敏感性特异性较差4、血清支原体IgM抗体测定、直接检测标本中支原体抗原、核酸杂交技术、单克隆抗体免疫印迹法、PCR。X线检查X线显示肺部多发形态的浸润影，呈阶段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外延伸。病变3-4周自行消散。诊断和鉴别诊断u综合临床症状、X线表现及血清学检查结果作出诊断。u与病毒性肺炎、军团菌肺炎、嗜酸性粒细胞增多性肺浸润相鉴别。治疗u早期使用抗菌药物可减轻症状及缩短疗程。本病有自限性。u大环内酯类首选。或氟喹诺酮类、四环素类。疗程2-3周。u对症治疗习题u名词解释：肺炎u多选题社区获得性肺炎最常见的致病菌是(D)A流感嗜血杆菌 B肺炎支原体 C嗜肺军团菌 D肺炎链球菌 E葡萄球菌 肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是(B)A肺泡壁纤维化 B恢复正常 C细支气管狭窄D支气管扩张 E肺大泡形成 肺炎链球菌的主要致病因素是(C)A.C反应蛋白 B自溶酶 C荚膜 D外毒素 E内毒素 女性，27岁。3天来畏寒、发热、咳嗽、左侧胸痛，发病前曾冷水浴。查体：左下肺语音震颤增强，可闻及支气管呼吸音及胸膜摩擦音，最可能的诊断为(A)A左侧肺炎 B左侧胸膜炎 C肺栓塞 D左侧气胸 E左肺结核 填空题u肺炎的解剖分类（大叶性肺炎）（小叶性肺炎）（间质性肺炎）u肺炎链球菌肺炎的病理改变（充血期）（红肝变期）（灰肝变期）（消散期）问答题u肺炎的诊断标准？u按患病环境肺炎分哪几类？