2016ESC房颤指南解读.ppt

2016年ESC房颤指南解读最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）最新房颤指南解读最新房颤指南解读最新房颤指南解读最新房颤指南解读主要内容房颤的定义和分类房颤的流行病学房颤的病因和发病机制房颤的临床评估房颤的治疗目标及策略房颤的抗凝治疗房颤的率律治疗房颤的上游治疗心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。阵发性AF160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、肾功能异常（各、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药药物物（抗抗血血小小板板药药物物联联用用或或非非甾甾体体抗抗炎炎药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比比伐卢定伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予，至少每周测量1次INR，使。INR值持续稳定，每月监测1次。v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INR增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小时后复查时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素,年龄年龄 75 75 75 岁岁年龄年龄 604mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：措施：推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg 静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg iv超过10min或200-300mg poN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg 静脉10min以上或450-600mg 口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kg iv10min以上15min后给2mg/kg iv 10min以上维持窦律的药物维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延长药QT500ms无氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mg bidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr500ms房颤时，10-12bpm房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术58房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂推荐推荐等级证据水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的IIaB高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的IIbA无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B上游治疗特殊人群的房颤患者推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关IB预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIaC使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益IIaB可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制IIbC肥厚型心肌病（HCM）推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤IC无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂ICACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林IC出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率IIbC仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIbC合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐使用-阻滞剂IC不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率IC甲状腺功能亢进症推荐推荐等级证据水平慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IC肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律IC肺疾病推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律IC发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮IC有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路IC腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。III：有害B预激综合征（WPW）推荐推荐等级证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率IB房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎IB心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围IC射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效IC心力衰竭推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的IIaB当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的IIaB房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用IIaC使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮IIbC心力衰竭推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤IA手术后房颤患者，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IB心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的IIaA心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔IIbB心脏和胸外手术后总结总结-四大关键变化四大关键变化1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出5.我国患者评估和治疗不充分。房颤管理指南的发展与变迁房颤管理指南的发展与变迁20012006201020112012201420162016 ESC Guidelines for the management of atrial2016 ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTSfibrillation developed in collaboration with EACTS201020122016ESC2016 ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类房颤五大分类与新增临床分类分分类定定义新新发心房心房颤动心房心房颤动首次首次发作作阵发性房性房颤自自发终止或止或经过干干预后在后在发作作7天内天内终止止持持续性房性房颤持持续发作超作超过7天天长期持期持续性房性房颤持持续发作超作超过12个月个月永久性房永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和恢复和/或或维持持窦性心律性心律新增新增新增新增临临床分床分床分床分类类：继发继发于于于于结结构性心构性心构性心构性心脏脏病的房病的房病的房病的房颤颤、局灶性房、局灶性房、局灶性房、局灶性房颤颤、多基因房多基因房多基因房多基因房颤颤、外科、外科、外科、外科术术后房后房后房后房颤颤、二尖瓣狭窄和人工心、二尖瓣狭窄和人工心、二尖瓣狭窄和人工心、二尖瓣狭窄和人工心脏脏瓣膜相瓣膜相瓣膜相瓣膜相关房关房关房关房颤颤、运、运、运、运动员动员房房房房颤颤和和和和单单基因房基因房基因房基因房颤颤Eur Heart J 2016不同性别患者应受到同等重视不同性别患者应受到同等重视推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平对于女性和男性房于女性和男性房颤患者，医生必患者，医生必须提供同等有效的提供同等有效的诊断工具和治断工具和治疗措施，措施，预防卒中和死亡防卒中和死亡I A导管或外科消融治管或外科消融治疗房房颤对于女性和于女性和男性患者男性患者应该视为同等有效同等有效IIaB房颤筛查房颤筛查推荐内容（推荐内容（2012）推荐推荐级别证据据水平水平在在65岁的患者中，推荐通的患者中，推荐通过触脉搏及随后的心触脉搏及随后的心电图检查进行机会性行机会性筛查，以，以及及时发现房房颤I B推荐内容（推荐内容（2016）推荐推荐级别证据据水平水平在在65岁的患者中，推荐通的患者中，推荐通过触脉触脉搏或心搏或心电图进行房行房颤的机会性的机会性筛查I BTIA或缺血性卒中患者，推荐短程或缺血性卒中患者，推荐短程心心电图及随后及随后连续心心电监测至少至少72h进行房行房颤筛查I B推荐定期推荐定期进行起搏器或行起搏器或ICD程控探程控探测心房高心房高频事件。具有心房高事件。具有心房高频事事件的患者在启件的患者在启动房房颤治治疗前，前，应行行进一步一步I B卒中患者卒中患者应考考虑长程非侵入性心程非侵入性心电监测仪或植入式事件或植入式事件记录仪以以识别无症状房无症状房颤IIaB在在75岁或卒中高危的患者中，可或卒中高危的患者中，可考考虑进行系行系统的心的心电图检查以探以探测房房颤IIbB推荐使用修订后的推荐使用修订后的EHRAEHRA评分评分评估房颤的症状负荷评估房颤的症状负荷改良的改良的EHRA评分分症状症状描述描述1无无房房颤未引起任何症状未引起任何症状2a轻度度 房房颤相关的症状不影相关的症状不影响日常活响日常活动2b中度中度房房颤相关的症状不影相关的症状不影响日常活响日常活动，但患者，但患者感到不安感到不安3重度重度房房颤相关的症状影响相关的症状影响日常活日常活动4致残致残不能不能进行日常活行日常活动推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平推荐在推荐在临床床实践和研究中践和研究中应用修用修订后的后的EHRA评分分量化房量化房颤相关的症状相关的症状I C房颤危险因素及合并症管理房颤危险因素及合并症管理推荐内容（瓣膜病）推荐内容（瓣膜病）推荐推荐级别证据据水平水平严重二尖瓣返流、左室功能保重二尖瓣返流、左室功能保留和新留和新发的房的房颤，即使无症状，即使无症状，应早期早期进行外科手行外科手术，尤其当，尤其当瓣膜修复是可行的瓣膜修复是可行的IIaC无症状的新无症状的新发房房颤患者，存在患者，存在严重二尖瓣狭窄且解剖条件合重二尖瓣狭窄且解剖条件合适，适，应考考虑二尖瓣成形二尖瓣成形IIaC推荐内容（肥胖）推荐内容（肥胖）推荐推荐级别证据据水平水平对于肥胖的房于肥胖的房颤患者，患者，应考考虑减减轻体重以及体重以及联合其他危合其他危险因因素管理来减少房素管理来减少房颤负荷和症状荷和症状IIaB房颤危险因素及合并症管理房颤危险因素及合并症管理推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平急性呼吸系急性呼吸系统疾病或慢性病疾病或慢性病恶化的患者化的患者发生房生房颤初始治初始治疗应校正低氧血症和酸中毒校正低氧血症和酸中毒IIaC应询问所有房所有房颤患者有无睡眠患者有无睡眠呼吸呼吸暂停的停的临床症状床症状IIaB应优化睡眠呼吸化睡眠呼吸暂停的治停的治疗以以减少房减少房颤复复发和改善房和改善房颤治治疗的的结局局IIaB推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平推荐推荐对所有房所有房颤患者患者应用血清肌用血清肌酐或肌或肌酐清除率清除率评估估肾功能以功能以识别肾病和使用正确病和使用正确剂量量药物物IA所有口服抗凝所有口服抗凝药的房的房颤患者，至患者，至少每年少每年应进行行肾功能功能评估以估以识别慢性慢性肾病病IIaB房房颤合并呼吸系合并呼吸系统疾病疾病房房颤合并合并肾病病房颤患者的综合管理房颤患者的综合管理患者参与患者参与多学科多学科团队技技术工具工具l中心角色中心角色l患者教育患者教育l鼓励和授鼓励和授权自我管自我管理理l生活方式生活方式和危和危险因因素管理的素管理的建建议和教和教育育l参与决策参与决策制定制定l患者知情、患者知情、参与和授参与和授权l基基层医生、医生、心心脏科医科医生、心外生、心外科医生、科医生、房房颤专家、家、神神经科医科医生、健康生、健康专业人士人士l相互交流相互交流技能、知技能、知识和和经验l多学科合多学科合作作 l房房颤的相的相关信息关信息l临床决策床决策支持支持l清清单和交和交流工具流工具l健康健康专业人士和患人士和患者使用者使用l监测治治疗的依从性的依从性和有效性和有效性l导航系航系统支持决策支持决策制定制定推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平所有房所有房颤患者患者应考考虑综合的管理方式，以合的管理方式，以提高指南的依从性和提高指南的依从性和减少住院率和死亡率减少住院率和死亡率IIaB患者患者应作作为决策制定决策制定的中心角色的中心角色，以便根，以便根据患者的意愿制定方据患者的意愿制定方案，提高案，提高长期治期治疗的的依从性依从性IIaC预测房颤患者的卒中和出血风险预测房颤患者的卒中和出血风险推荐用于卒中和出血推荐用于卒中和出血风险的的预测 出血出血风险因素因素推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平推荐推荐CHA2DS2-VASc评分分预测房房颤患者的卒中患者的卒中风险IA口服抗凝口服抗凝药的房的房颤患者患者应考考虑出血出血风险评分，分，识别可校正的可校正的危危险因素因素IIaB生物生物标志物如高敏肌志物如高敏肌钙蛋白蛋白T和和脑钠肽可用于可用于进一步定一步定义房房颤患者卒中和出血患者卒中和出血风险IIbB风险因素因素高血高血压（尤其当收（尤其当收缩压160 mmHg）口服口服维生素生素K拮抗拮抗剂（VKA）的患者其）的患者其INR值不不稳定或治定或治疗窗内窗内时间（TTR）60%应用增加出血用增加出血风险的治的治疗，如抗血小板和非甾，如抗血小板和非甾体体类抗炎抗炎药物物大量大量饮酒酒高高龄肝硬化肝硬化贫血血主要出血史主要出血史恶性性肿瘤瘤肝肝肾功能异常功能异常卒中史卒中史遗传因素因素血小板血小板计数减数减少或功能异常少或功能异常透析或透析或肾移移植植高敏肌高敏肌钙蛋白蛋白T生生长分化因子分化因子15预防房颤患者发生卒中预防房颤患者发生卒中推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平推荐所有推荐所有CHA2DS2-VASc评分分 2分的男性房分的男性房颤患者接受口服抗凝治患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞防血栓塞I A推荐所有推荐所有CHA2DS2-VASc评分分 3分的女性房分的女性房颤患者患者接受口服抗凝治接受口服抗凝治疗预防血栓塞防血栓塞I ACHA2DS2-VASc评分分=1分的男性房分的男性房颤患者患者应考考虑口服抗凝治口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同防血栓栓塞，同时考考虑患者的个体差异和偏好患者的个体差异和偏好IIaBCHA2DS2-VASc评分分=2分的女性房分的女性房颤患者患者应考考虑口服抗凝治口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同防血栓栓塞，同时考考虑患者的个体差异和偏好患者的个体差异和偏好IIaB推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受患者接受VKA治治疗进行卒中行卒中预防防（INR 2.0-3.0或更高）或更高）IB房房颤患者适合非患者适合非维生素生素K拮抗拮抗剂口服抗凝口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治），在开始抗凝治疗时，推，推荐荐优先先选择NOACIA接受接受VKA治治疗的患者，的患者，TTR应尽可能保持在高的范尽可能保持在高的范围并密切并密切监测IA预防房颤患者发生卒中预防房颤患者发生卒中-禁忌症禁忌症推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据水平据水平口服抗凝口服抗凝药和血小板抑制和血小板抑制剂联合增加出血合增加出血风险，如果没有如果没有应用抗血用抗血小板小板药物的指征物的指征应该避免使用避免使用IIIB男性或女性患者没有其它危男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐因素，不推荐应用抗凝用抗凝药或抗血小板或抗血小板药物物进行卒中行卒中预防防IIIB无无论房房颤患者的卒中患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中用于卒中预防防IIIA不推荐不推荐中至重度二尖瓣狭窄（中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（）或机械瓣植入（B）的房）的房颤患者接患者接受受NOAC进行卒中行卒中预防防IIICB左心耳封堵和切除左心耳封堵和切除推荐内容推荐内容（2016）推荐推荐级别证据据水平水平外科左心耳封堵（外科左心耳封堵（缝合、合、结扎、扎、钉合）或切除后，有合）或切除后，有风险的房的房颤患者推荐患者推荐继续口服抗凝口服抗凝药进行卒中行卒中预防防I B房房颤患者有患者有长期的抗凝禁忌期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考件且原因不可逆），可考虑行行左心耳封堵左心耳封堵进行卒中行卒中预防防IIbB房房颤患者行心外科手患者行心外科手术，可考，可考虑行外科左心耳封堵或切除行外科左心耳封堵或切除进行卒中行卒中预防防IIbB房房颤患者行患者行经胸腔胸腔镜下的心外下的心外科手科手术，可考，可考虑行外科左心耳行外科左心耳封堵或切除封堵或切除进行卒中行卒中预防防IIbB推荐内容（推荐内容（2012）推荐推荐级别证据据水平水平卒中高危的房卒中高危的房颤患者有患者有长期的期的抗凝禁忌抗凝禁忌,可考可考虑行行经皮左心耳皮左心耳封堵封堵进行卒中行卒中预防防IIbB房房颤患者行开胸心患者行开胸心脏手手术，可，可考考虑行外科左心耳切除行外科左心耳切除进行卒行卒中中预防防IIbC卒中的二级预防卒中的二级预防急性缺血性卒中的治急性缺血性卒中的治疗颈内内动脉或大脉或大脑中中动脉脉远端端闭塞塞6h内的患者，如果正在接受抗凝治内的患者，如果正在接受抗凝治疗，可行取栓，可行取栓术如果接受如果接受VKA治治疗的患者其的患者其INR1.7，或者服用达比加群的患者具，或者服用达比加群的患者具有正常范有正常范围的的APTT且距离上次服用超且距离上次服用超过48h，可予，可予rtPA溶栓溶栓正在接受抗凝正在接受抗凝药物治物治疗的急性缺血性卒中患者禁忌行系的急性缺血性卒中患者禁忌行系统性溶栓性溶栓急性缺血性卒中急性缺血性卒中发病病4.5h以内行以内行rtPA溶栓是溶栓是证实有效的有效的TIA或缺血性卒中后的抗凝治或缺血性卒中后的抗凝治疗房房颤患者患者发生急性生急性TIA或缺血性卒中或缺血性卒中CT或或MRI排除排除颅内出血内出血TIA轻度卒中度卒中（NIHSS 8）中度卒中中度卒中（NIHSS 8-15）重度卒中重度卒中（NIHSS 16）第第6天通天通过影像学影像学评估出血估出血转变第第12天通天通过影像学影像学评估出血估出血转变急性事件急性事件3天后天后急性事件急性事件12天后天后急性事件急性事件1天后天后急性事件急性事件6天后天后结合其它的合其它的临床因素判断是早期或延床因素判断是早期或延迟启启动口服抗凝治口服抗凝治疗支持早期启支持早期启动口服抗凝治口服抗凝治疗NIHSS10处）出血原因不能纠正长期酗酒、PCI后需双联抗血小板支持恢复口服抗凝治支持恢复口服抗凝治疗口服VKA或药物过量时出创伤或出血原因可纠正年轻的患者、血压容易控制基底节出血、无或轻微白质损伤外科去除硬膜下血肿蛛网膜下出血：动脉瘤被夹闭或经弹簧圈栓塞缺血性卒中高危患者无卒中无卒中保保护作用作用左心耳封堵左心耳封堵（IIb C）卒中的二级预防推荐卒中的二级预防推荐推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平不推荐房不推荐房颤患者患者发生缺血性卒中后立即生缺血性卒中后立即应用肝素或低分子肝素抗凝用肝素或低分子肝素抗凝III A房房颤患者服用抗凝患者服用抗凝药期期间发生生TIA或缺血性卒中，或缺血性卒中，应评估和估和优化患者治化患者治疗的依从的依从性性IIa C房房颤患者服用抗凝患者服用抗凝药期期间发生中至重度的缺血性卒中，根据生中至重度的缺血性卒中，根据对缺血性卒中和出血缺血性卒中和出血风险的多学科的多学科评估，抗凝治估，抗凝治疗应暂停停3-12天天IIaC房房颤患者患者发生缺血性卒中，生缺血性卒中，应考考虑阿司匹林阿司匹林进行二行二级预防，直到初始或恢复抗凝防，直到初始或恢复抗凝治治疗IIaB如果接受如果接受VKA的患者其的患者其INR 1.7，或者服用达比加群的患者，或者服用达比加群的患者APTT大于正常范大于正常范围，不推荐不推荐rtPA溶栓溶栓IIIC有卒中病史的房有卒中病史的房颤患者，患者，优先考先考虑NOAC进行二行二级预防防IB发生生TIA或缺血性卒后，不推荐抗凝和阿司匹林或缺血性卒后，不推荐抗凝和阿司匹林联合治合治疗IIIB如果出血原因或相关危如果出血原因或相关危险因素已因素已经得到治得到治疗或控制，在或控制，在发生生颅内出血内出血4-8周后可周后可恢复抗凝治恢复抗凝治疗IIbB患者出患者出现活活动性出血性出血VKA轻度度中至重度中至重度NOAC按按压出血部位出血部位评估血流估血流动力学状力学状态、血、血压、凝血指、凝血指标、血血细胞胞计数和数和肾功能功能抗凝治抗凝治疗期期间出出现活活动性出血的管理性出血的管理了解用了解用药史（最后一次抗凝治史（最后一次抗凝治疗的的时间和和剂量）量）重度或重度或危及生命危及生命推推迟VKA直到直到INR75岁，应考考虑减少用减少用药剂量（量（110 mg/每日每日两次）以减少出血两次）以减少出血风险IIb B胃胃肠道出血道出血风险高的患者，高的患者，应优先考先考虑VKA或其它或其它剂量的量的NOAC，而不是，而不是150 mg/每日两次的达比加群、每日两次的达比加群、20 mg/日的利伐沙班或日的利伐沙班或60mg/日的依度沙班日的依度沙班IIaB所有口服抗凝的房所有口服抗凝的房颤患者患者应避免大量避免大量饮酒酒IIaC初始服用初始服用VKA的患者，不推荐基因的患者，不推荐基因检测IIIB严重活重活动性出血的房性出血的房颤患者，推荐中断抗凝治患者，推荐中断抗凝治疗直至出血原因被直至出血原因被纠正正IC需要抗凝的房需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉患者合并急性冠脉综合征合征（ACSACS）房房颤合并合并ACS出血出血风险低低（相对于ACS或者支架内血栓形成）三三联治治疗（IIa B）出血出血风险高高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三三联治治疗（IIa B）双双联治治疗（IIa C）双双联治治疗（IIa C）抗凝治抗凝治疗（I B）抗凝治抗凝治疗（I B）013612终身身月OAC阿司匹林阿司匹林氯吡格雷吡格雷+需要抗凝的房需要抗凝的房颤患者患者择期期PCIPCI术后后房房颤患者患者择期期PCI术后后出血出血风险低低（相对于ACS或者支架内血栓形成）出血出血风险高高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三三联治治疗（IIa B）双双联治治疗（IIa C）双双联治治疗（IIa C）抗凝治抗凝治疗（I B）抗凝治抗凝治疗（I B）013612终身身月OAC阿司匹林阿司匹林氯吡格雷吡格雷+房房颤患者心率的急患者心率的急诊处理理急性控制房急性控制房颤心率心率LVEF 40%或充血性心衰的症状或充血性心衰的症状小小剂量量阻滞阻滞剂达到心率控制目达到心率控制目标LVEF 40%阻滞阻滞剂、维拉帕米或地拉帕米或地尔硫卓硫卓加地高辛加地高辛检查用用药史，避免同史，避免同时使用使用初始静息心率控制的目初始静息心率控制的目标值 110 bpm初始静息心率控制的目初始静息心率控制的目标值 110 bpm避免心避免心动过缓通通过超声超声检查决定决定进一步的管理一步的管理长期用期用药的的选择考考虑抗凝的需要抗凝的需要如果血流如果血流动力学不力学不稳定或定或LVEF严重减低重减低初始静息心率控制的目初始静息心率控制的目标值 110 bpm加地高辛加地高辛初始静息心率控制的目初始静息心率控制的目标值 110 bpm房房颤患者的患者的长期心率控制期心率控制房房颤长期心率控制期心率控制超声超声检查（I C）初始用初始用药选择（I B）、有必要）、有必要则联合用合用药（IIa C）初始静息心率控制的目初始静息心率控制的目标值 110 bpmLVEF 40%LVEF 40%考考虑小小剂量早期量早期联合用合用药加加阻滞阻滞剂加地高辛加地高辛阻滞阻滞剂地地尔硫卓硫卓/维拉帕米拉帕米地高辛地高辛联合用合用药以达到目以达到目标心率或症状持心率或症状持续加地高辛加地高辛加地高辛加地高辛加加钙拮抗拮抗剂/阻滞阻滞剂阻滞阻滞剂地高辛地高辛症状性房症状性房颤患者的患者的长期期节律控制律控制症状性房症状性房颤患者的初始患者的初始节律控制律控制无或无或轻微微结构性心构性心脏病病患者意愿患者意愿 冠心病冠心病显著瓣膜病著瓣膜病左室肥厚左室肥厚心衰心衰 患者意愿患者意愿 患者意愿患者意愿导管消融管消融（IIa B）导管消融管消融（IIa B）导管消融管消融（IIa B）决奈达隆决奈达隆（IA）氟卡尼（氟卡尼（IA）普普罗帕帕酮（IA）索他洛索他洛尔（IA）决奈达隆决奈达隆（IA）索他洛索他洛尔（IA）胺碘胺碘酮（IA）胺碘胺碘酮（IA）建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐推荐级别证据据水平水平推荐推荐级别证据据水平水平推荐推荐级别证据据水平水平推荐推荐级别证据据水平水平推荐推荐级别证据据水平水平在有经验的中心，药在有经验的中心，药物治疗无效，有症状物治疗无效，有症状的阵发性房颤的阵发性房颤IAIAIAIAIA药物治疗无效，有症药物治疗无效，有症状的持续性房颤状的持续性房颤IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA药物治疗无效，有症药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤状的长期持续性房颤无建议无建议IIbC无建议无建议IIbBIIaC药物治疗无效，合并药物治疗无效，合并心衰的房颤心衰的房颤IIbAIIbBIIbAIIaC阵发性房颤心率控制阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律无效，在使用抗心律失常药物前消融失常药物前消融无建议无建议IIbC无建议无建议IIaBIIaB导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融和外科治疗房颤导管消融和外科治疗房颤推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据水据水平平拟行行导管消融治管消融治疗房房颤，术中中应考考虑继续使用使用VKA（IIa B）或）或NOAC（IIa C），以），以维持良好的抗凝效果持良好的抗凝效果IIaBC房房颤相关的心相关的心动过缓应考考虑导管消融作管消融作为治治疗策略以避免永久起搏器植入策略以避免永久起搏器植入IIaC症状性房症状性房颤患者合并射血分数减低的心衰，当患者合并射血分数减低的心衰，当怀疑心疑心动过速性心肌病，速性心肌病，应考考虑消融以改善症状和心功能消融以改善症状和心功能IIaC导管消融失管消融失败的症状性房的症状性房颤患者，患者，应考考虑微微创外科心外膜肺静脉隔离。但是，外科心外膜肺静脉隔离。但是，如此的决策需要房如此的决策需要房颤的治的治疗团队共同制定共同制定IIaB特殊人群的房颤管理特殊人群的房颤管理推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平在妊娠的所有在妊娠的所有阶段段电复律均是复律均是安全的安全的IC有卒中有卒中风险推荐抗凝。推荐抗凝。为减少减少致畸致畸风险和和宫内出血，内出血，头三个三个月和分娩前月和分娩前2-4周推荐肝素抗凝。周推荐肝素抗凝。其余其余时间能使用能使用VKA或肝素或肝素IB妊娠和妊娠和计划划怀孕的孕的妇女女应避免避免使用使用NOACIIIC推荐内容推荐内容推荐推荐级别证据据水平水平在在30-40岁前前应考考虑房缺封堵房缺封堵术以以减少房减少房颤或房扑的或房扑的发生生IIaC先心病相关的房性心律失常可考先心病相关的房性心律失常可考虑导管消融管消融IIbC房房颤合并妊娠合并妊娠房房颤合并先心病合并先心病小小结向患者提供个体化的信息和教育，授向患者提供个体化的信息和教育，授权他他们进行房行房颤自我管理自我管理评估所有房估所有房颤患者潜在的心血管疾病情况患者潜在的心血管疾病情况开始治开始治疗前前记录到房到房颤利用心利用心电图筛查有房有房颤风险的患者，尤其是卒中幸存者和老年人的患者，尤其是卒中幸存者和老年人建建议所有适宜患者改所有适宜患者改变生活生活习惯，以使房，以使房颤的管理更有效的管理更有效治治疗基基础心血管疾病心血管疾病房房颤患者不常患者不常规进行基因行基因检测，除非有，除非有遗传倾向向选择抗心律失常抗心律失常药物首先是考物首先是考虑安全性，其次是安全性，其次是疗效效通通过改良的改良的EHRA评分分评估房估房颤相关症状的相关症状的严重程度重程度采取采取宽松的心率控制策略松的心率控制策略不使用抗血小板不使用抗血小板药物物进行卒中行卒中预防防在抗凝期在抗凝期间，对所有可控的出血所有可控的出血风险因素因素进行干行干预和和纠正正房扑的抗凝策略与房房扑的抗凝策略与房颤相同相同所有患者均所有患者均应口服抗凝口服抗凝药，除非卒中，除非卒中风险低或存在真的抗凝禁忌低或存在真的抗凝禁忌不能永久停用抗凝不能永久停用抗凝药，除非是多学科，除非是多学科团队共同决策共同决策无症状房无症状房颤和永久性房和永久性房颤患者不采取患者不采取节律控制策略律控制策略未未进行充分抗凝不能行复律或消融，除非食道超声排除心房血栓行充分抗凝不能行复律或消融，除非食道超声排除心房血栓