2015COPD指南更新解读.ppt

COPD-2015指南更新解读指南更新解读 南京明基医院 呼吸科 石余先指南更新历程nGOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”n2001 年发布第1 版慢阻肺诊断、治疗和预防的全球策略n2007-2010GOLD每年有小的更新n2011 GOLD 进行了较大的修订：对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新、并涵盖了2个新的章节COPD加重期和合并症nGOLD 于2013、2014及2015年再次更新n自2014 年1 月至12 月，新检索出的312 篇研究中31 篇被认为对GOLD 2015 更新版产生影响。基于这些最新研究，GOLD 2015 更新版于2015 年1 月发布于GOLD 网站中国COPD患病率n患病率n40岁及以上人群：8.2%(约4300万)n男性12.4%n女性5.1%n城市7.8%n农村8.8%1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌2020123 345678WHO Global Burden of Disease study COPD发病率快速上升 COPD COPD综合评估综合评估 风险风险 (GOLD气流受限分级气流受限分级)风险风险 (急性加重史急性加重史)症状呼吸困难(C)(D)(A)(B)4321CAT10mMRC 0-1CAT 10mMRC22Or1加重导致的住院more1（加重未导致住院）0 COPD症状评分 CAT评分 常用药物COPDCOPD稳定期药物治疗稳定期药物治疗患者患者第一选择第一选择第二选择第二选择备选备选A组组SAMA（按需）（按需）或或SABA（按需）（按需）LAMA 或或LABA或或SABA+SAMAn 茶碱茶碱B组组LAMA 或或LABA LAMA 和和 LABAn SABA 和和/或或 SAMAn 茶碱茶碱C组组ICS+LABA 或或 LAMALAMA+LABA或或 LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂n SABA 和和/或或 SAMAn 茶碱茶碱D组组ICS+LABA 和和/或或 LAMAICS+LABA+LAMA或或ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LAMA+LABA或或LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂n 羧甲司坦羧甲司坦n SABA和和/或或 SAMAn 茶碱茶碱 COPD稳定期治疗AECOPD的评估基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗-GOLD 2015AECOPDAECOPD评估：病史评估：病史COPD气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前的治疗方法既往机械通气使用情况AECOPD评估：体征评估：体征辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展血流动力学不稳定意识障碍实验室检查实验室检查脉氧计-诊断呼衰胸片-鉴别诊断心电图-诊断合并的心脏疾病全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多脓痰-经验性抗生素的指征生化异常-AECOPD或合并症导致 AECOPD评估AECOPDAECOPD入院的潜在指征入院的潜在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效收住收住ICU的适应症的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（PaO2 5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH7.25）,氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要使用升压药-GOLD 2015 AECOPD评估评估慢阻肺综合病情评估方法n改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRCn慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷nGOLD2014 版开始指出mMRC 仅反映患者呼吸困难症状，CAT 则反映综合症状，临床上尽量选择CAT；但若只有呼吸困难也可用mMRC 评估慢阻肺综合病情评估方法n患者来源不同，病情分布不同n美国COPD gene、西班牙Cocomics、欧美ECLIPSE 研究患者来自于医院，以症状多、高风险的D 组患者最多n丹麦哥本哈根研究患者来自于社区，以症状轻、低风险的A 组患者最多 不论是来自于社区，还是医院，C 组患者比例均为最少慢阻肺综合病情评估方法nA D 分组除定义、并发症不同外，在临床、功能、影像和生物学特征方面均存在差异，进一步表明慢阻肺患者表型多样性nECLIPSE 研究表明B 组患者并发症和持续全身炎性反应的比例最高n新病情评估分组与患者运动能力相关nECLIPSE 研究表明各组分布并不是一成不变，经过3 年随访，A 组和D 组患者相对稳定，而B 组和C 组患者变异较大n新病情评估分组能够预测急性加重的发生，A D 组依次增加慢阻肺综合病情评估方法 不同研究对病死率的预测结果不一致。共引用4 篇研究，发现A D 分组可以同肺功能严重度分级一样预测病死率，A 组最低，D 组最高；也有研究发现A D 分组预测病死率低于BODE或既往肺功能分级 B 组患者病死率和住院率始终与C 组相似慢阻肺综合病情评估方法n一项在欧洲5 个国家和美国进行的真实世界的观察性研究发现，急性加重低风险患者会经常不恰当地应用吸入糖皮质激素（ICS）和支气管扩张剂治疗nA D 分组的评价中未包括并发症和全身炎性水平nB 组患者预后与C 组相似，但其治疗方面却仅包括支气管扩张剂，是否需要加用抗炎药物？慢阻肺的激素阶梯治疗或可施行n目前推荐C 级和D 级患者使用。由于ICS 存在一定的不良反应，尤其是近年来报道ICS 可导致肺炎发生风险增加nGOLD 2014 版中提到，部分患者突然停用ICS，只剩下一种长效支气管扩张剂保护时可能导致慢阻肺急性加重的发生慢阻肺治疗核心是支气管扩张剂n2014 年新英格兰医学杂志的WISDOM 研究该研究结果显示，重度以上稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000 g/d）三药联合吸入治疗6周后，在12 周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中重度慢阻肺急性发作风险n证明慢阻肺药物治疗的柱石是支气管扩张剂n同时研究结果为临床重度以上慢阻肺稳定期患者能否从三药联合治疗减为二药联合治疗提供证据支持n对于ICS 有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在3 4 个月内逐步停用激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，1 年内预后无显著影响 N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重n郑劲平等发表于2014 年柳叶刀 呼吸医学杂志的PANTHEON 研究，结果表明我国中重度慢阻肺患者长期使用NAC 600 mg，2 次/天，可预防急性加重，对中度慢阻肺患者尤其明显n该研究纳入我国34 家医院的1297 例40 80 岁中重度慢阻肺患者，根据ICS 的使用情况，1006 例患者被随机分为NAC 组（600 mg，2 次/天，504 例）和安慰剂组（502 例）N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重n成本-利用率随机研究（BRONCHUS）：NAC 治疗支气管炎的未能证明NAC（600 mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重频率等方面有益n2014PANTHEON 研究表明大剂量NAC（1200 mg/d）可降低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间n体外和体内研究表明，低剂量NAC（600 mg）发挥祛痰作用，大剂量NAC（1200 mg）发挥抗炎抗氧化作用阿奇霉素预防慢阻肺急性加重n大环内酯类抗生素对患有多种炎性气道疾病的患者有益n2011 年发表于新英格兰医学杂志的临床研究发现，在过去1 年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急诊就诊或住院）或需要氧疗的患者中，在常规治疗基础上加用阿奇霉素（1 次/天，持续1 年）时，与安慰剂相比，阿奇霉素降低了急性加重频率并提高了患者生活质量，但导致小比例患者听力减弱。n这种干预措施能够改变微生物的耐药模式，但其效应尚未明确。n长期应用存在安全性问题，需要权衡风险-效益比n2014 年美国呼吸与危重症监护杂志对该研究进行亚组分析，发现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率，而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗长效2 受体激动剂预防慢阻肺急性加重nGOLD 2015 更新:LABA中增加了考克兰系统综述，收集了26 项吸入LABA（福莫特罗12 g，福莫特罗24 g，沙美特罗50 g）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14 939 例患者，观察时间为3 36 个月，平均6 个月，平均FEV1%为33%55%。发现吸入LABA 可改善患者生活质量，每1000 例患者中减少需要住院的急性加重患者约18 例，并改善其肺功能，但LABA 不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。n表明LABA 可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好补充维生素D 不能减少非选择的慢阻肺急性加重n越来越多的证据表明低水平的维生素D 与FEV1 下降、免疫功能紊乱、气道炎症增加密切相关nGOLD 2015更新版在第3 章治疗策略其他药物治疗中引用Lehouck 等发表于2012 年内科学年鉴的研究指出目前尚无证据显示补充维生素D 会对非选择的慢阻肺患者急性加重产生影响。该研究入选182例近期有急性加重史的中度-极重度慢阻肺患者，每4 周补充维生素D 100 000IU，维持1年，对患者首次急性加重的发生时间、频率、首次住院时间、第2 次急性加重时间、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响n该研究中30 例血清25-羟维生素D 水平严重降低（10 ng/ml）的慢阻肺患者，补充维生素D 后慢阻肺急性加重发生率明显下降。n因此今后还需进一步扩大样本量，并进行亚组分析西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果n慢阻肺患者肺动脉一氧化氮合成受阻nGOLD 2015 在其他药物治疗中新增1 项发表于2013 年欧洲呼吸杂志的研究，指出西地那非不能改善慢阻肺合并中度肺动脉高压患者肺康复效果。n该随机、双盲、安慰剂对照研究对63 例重度慢阻肺合并中度肺动脉高压患者给予西地那非（20 mg，3 次/天）或安慰剂，同时联合康复治疗3 个月，与安慰剂相比，西地那非对患者恒定功率踏车时间、最大功率、最大氧耗量、6 分钟步行距离、生活质量等指标无显著影响。对上述患者呼吸康复将是优先选择的治疗策略，n西地那非对中度气流受限合并重度肺动脉高压患者的作用有待于进一步研究辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重n之前回顾性研究表明他汀类药物能降低慢阻肺急性加重频率、严重程度、住院次数和病死率。nGOLD 2015 最后一段“慢阻肺急性加重的预防”，引用了Criner等发表于2014 年新英格兰医学杂志的研究：提出辛伐他汀不能预防中重度慢阻肺患者急性加重的发生。nSTATCOPE 研究是一项大规模（纳入885 例）、多中心（45 个）、前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究），入选患者平均年龄为62.28.4）岁，FEV1%为（41.617.70）%，吸烟（50.627.4）包/年，辛伐他汀（40 mg/d）口服12 36 个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但不影响慢阻肺急性加重频率（1.36 次/（人 年）1.39次/（人 年），P 0.54）、首次急性加重的时间（223天 231 天，P 0.34）、病死率（28 30，P 0.89）。n这项前瞻性研究结果与回顾性研究结果不一致的原因可能为在回顾性研究入选的人群中有心脏病危险因素的患者他汀类药物使用不足所致，也可能与他汀类药物种类和剂量有关无创机械通气的长期治疗效果不一致nStruik 等发表于Thorax 的研究表明，对发生急性呼吸衰竭的慢阻肺住院患者经治疗后如果存在高碳酸血症，给予夜间无创通气治疗1年，不能延长再入院时间和生存率n2014 年发表于Respir Med结果表明无创通气3 个月和12 个月不影响患者PaCO2、PaO2、6 分钟步行距离、生活质量、FEV1、用力肺活量（FVC）、最大吸气压、睡眠质量n由Kohnlein 等发表于柳叶刀-呼吸医学杂志的前瞻性、多中心、随机对照研究，发现当无创通气的目标是降低高碳酸血症时，可以降低1 年病死率nGOLD 2015 在通气支持中引用这3 篇文献指出：由于随机对照研究在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，目前的证据尚不足以对该治疗制订推荐意见支气管镜下肺减容术的临床应用有待进一步研究n呼吸介入治疗对严格筛选的慢阻肺患者行支气管镜下肺减容术可以改善患者肺功能和活动能力nGOLD 2015 在其他治疗中提出：几项支气管镜肺减容术（如活瓣、胶、弹簧圈）正在研究中，然而，目前可获得的证据尚不足以决定和判断其风险-获益比和费用-效益比以及其在肺气肿为主的患者中的治疗地位。这些技术不应用于临床试验之外，直到更多的数据资料可获得。n因此在实际应用中需要掌握严格的指征，有待进一步深入研究。慢阻肺急性加重预后的影响因素nGOLD 2015 更新版中新增了对慢阻肺急性加重的危害以及影响因素的描述：因慢阻肺急性加重导致住院患者长期预后不佳，5 年内死亡率约为50%。n导致患者预后差的独立危险因素包括：高龄、低体质指数、并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）、既往因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的严重程度以及出院后仍需长期氧疗等。n呼吸道症状严重、生活质量差、肺功能差、活动耐量低、CT显示肺组织密度低和支气管管壁厚，也是影响慢阻肺急性加重后患者远期生存率的危险因素COPD与认知功能受损（MCI）nGOLD 2015 在第6 章“慢阻肺与并发症”，引用2014 年发表于JAMA Neurolog 的研究，新增了慢阻肺与MCI 的相关内容：MCI 是慢阻肺的特征之一，慢阻肺患者出现轻度MCI 的风险升高。nJAMA Neurolog 研究纳入1425 例认知功能正常者，年龄70 89 岁，平均随访5.1 年，370 例发生MCI，慢阻肺使非遗忘型MCI（NA-MCI）的发生增加了83%（HR：1.83（95%CI：1.04 3.23），病程超过5 年者任何类型MCI（HR：1.58（95%CI：1.04 2.40）和NA-MCI（HR：2.58（95%CI：1.32 5.06）发生风险增加n应早诊断和治疗慢阻肺以预防MCI，尤其是NA-MCI 的发生n同原发性痴呆一样给予相应的评估和治疗 COPD与胃食管反流病nGOLD 2015在第6 章“慢阻肺与并发症”的代谢综合征部分引用了发表于Respiratory Res 的研究，新增了慢阻肺与GERD 的相关内容：GERD 是慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致慢阻肺患者生活质量下降nGERD 是一种全身性并发症，可能对肺部产生影响，其具体机制尚不清楚，不仅是单纯的胃内酸性物质反流所致。n质子泵抑制剂（PPI）是治疗GERD 的常用药物，但对合并慢阻肺的GERD 还需进一步研究来确定最有效的治疗。n研究结果来自于COPD gene 的一项横断面和队列研究，4483 例慢阻肺患者中29%合并GERD，女性占多数（50.9%）。与无GERD 患者相比，合并GERD 的慢阻肺患者更多伴有慢性支气管炎和既往心血管事件（心肌梗死、冠心病、脑卒中），而且呼吸困难程度更加严重（mMRC 评分：2.2 1.8），生活质量更差（SGRQ 评分：41.8 34.9）。多变量模型分析显示，GERD 与患者较差的生活质量、既往频繁的急性加重相关n随访2 年发现即使校正了PPI 的使用，GERD 也与远期频繁的急性加重相关，使用PPI 药物的患者表现为频发急性加重表型 ACOS全文发布nGOLD 2015 专门设附录以全文形式介绍了ACOS，包括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS（五步法）等nACOS 以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为3 条以上时，即应考虑诊断为ACOS。如果吸入支气管扩张剂FEV1/FVC 0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合ACOS 诊断，应给予ICS 联合支气管扩张剂的治疗方案。nACOS 患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差 ACOS 很多问题有待解决 n在西班牙慢阻肺指南中，将慢阻肺分为不同的表型，其中一种为慢阻肺哮喘重叠综合征，应该称为ACOS 还是慢阻肺哮喘重叠综合征（CAOS），它们之间是否存在发病机制、临床特征及预后方面的差别目前尚未明确n既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统n一直以来提出的英国假说和荷兰假说即存在关于哮喘和慢阻肺的争论，二者是不同疾病还是同种疾病的不同表现形 式？而ACOS 是哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？指南并未提及ACOS 很多问题有待解决nACOS 患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（A D分组）还是按照哮喘病程监测体系？n治疗策略是按照A D 分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的3 个环节5 个阶段进行治疗？目前均尚未清楚哮喘哮喘,COPD,COPD 和和ACOSACOS的诊断的诊断STEP 3STEP 3进行肺功能测进行肺功能测定定显著可逆的气流受限显著可逆的气流受限显著可逆的气流受限显著可逆的气流受限 (支气管舒张剂使用前支气管舒张剂使用前支气管舒张剂使用前支气管舒张剂使用前-后后后后)或或或或其他证据显示可变的气流受限其他证据显示可变的气流受限其他证据显示可变的气流受限其他证据显示可变的气流受限 FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVC 0.7 post-BD/FVC 0.7 post-BD/FVC 0.7 post-BD/FVC 0.7 post-BD诊断是否确信?哮喘哮喘哮喘哮喘哮喘可能哮喘可能哮喘可能哮喘可能可能为可能为可能为可能为ACOSACOSACOSACOSCOPDCOPDCOPDCOPD可能可能可能可能COPDCOPDCOPDCOPDSTEP 4STEP 4初始治疗初始治疗哮喘药物哮喘药物哮喘药物哮喘药物No LABA No LABA No LABA No LABA 单药治单药治单药治单药治疗疗疗疗哮喘药物哮喘药物哮喘药物哮喘药物No LABA No LABA No LABA No LABA 单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗ICS&ICS&ICS&ICS&考虑考虑考虑考虑 LABA+/or LABA+/or LABA+/or LABA+/or LAMALAMALAMALAMACOPD COPD COPD COPD 药物药物药物药物COPD COPD COPD COPD 药物药物药物药物*GINA&GOLD 指南评价哮喘和COPD的治疗*&STEP 2STEP 2症状性诊断症状性诊断(见表格)哮喘哮喘哮喘哮喘有部分哮喘有部分哮喘有部分哮喘有部分哮喘的特征的特征的特征的特征存在这两种存在这两种存在这两种存在这两种疾病的特征疾病的特征疾病的特征疾病的特征有部分有部分有部分有部分COPDCOPDCOPDCOPD的疾病特征的疾病特征的疾病特征的疾病特征COPDCOPDCOPDCOPDSTEP 1诊断慢性气道疾病诊断慢性气道疾病诊断慢性气道疾病诊断慢性气道疾病症状是否提示慢性气道疾病？症状是否提示慢性气道疾病？症状是否提示慢性气道疾病？症状是否提示慢性气道疾病？STEP 5STEP 5如果存在。需要深入研究或会诊尽管积极治疗，症状仍持续，和尽管积极治疗，症状仍持续，和尽管积极治疗，症状仍持续，和尽管积极治疗，症状仍持续，和/或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮喘或喘或喘或喘或COPDCOPDCOPDCOPD的特征少的特征少的特征少的特征少;合并症的存在；合并症的存在；合并症的存在；合并症的存在；GINAGINAGINAGINA或或或或GOLDGOLDGOLDGOLD报到的其他可能性报到的其他可能性报到的其他可能性报到的其他可能性第二步：症状性诊断第二步：症状性诊断特点：如果存在特点：如果存在则提示则提示哮喘哮喘COPDCOPD起病年龄起病年龄20岁以前40岁以后症状特点症状特点-随着不同分钟，小时或天发生变化-易在夜晚或晨起时恶化-可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能肺功能可变性的气流受限(肺功能测定或PEF)持续的气流受限(FEV1/FVC0.7,post-BD)无症状时的肺功无症状时的肺功能能正常异常既往家族史既往家族史-既往曾有医生诊断为哮喘-有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）-既往曾有医生诊断为COPD,慢性支气管炎或肺气肿-严重暴露于危险因素中：吸烟，生物燃料的使用时相时相Time Time coursecourse-症状不随时间恶化，但而随季节或者年份发生变化-可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效-症状随时间缓慢恶化(病程逐年进展）-快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部胸部X X线线正常重度过度充气第第3 3步步 进行肺功能测定进行肺功能测定*&变量哮喘哮喘COPDCOPDACOSACOS正常 FEV1/FVC BD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受限的证据）BD 使用后FEV1/FVC 80%预计值.可存在(可控制或存在症状间歇期）可存在(轻度AF受限-GOLD分类中A&B类)轻度ACOS中可存在FEV1 12%&200 ml常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的患者中不出现）常见。在FEV1低时更为常见；可考虑ACOS常见。在FEV1 低时更常见BD使用后 FEV1较基线增量 12%&400 ml更高几率为哮喘通常为COPD但也要考虑ACOS可存在Miravitlles M,et al,Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121.表型表型严重度级别严重度级别IIIIIIIVA.非频繁急性加重LAMA or LABASAMA or SABALAMA or LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.COPD-哮喘重叠 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶碱 or PDE4）C.急性加重和肺气肿LAMA or LABA(LAMA or LABA)+ICSLAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶碱D.急性加重和支气管炎LAMA or LABA(LAMA or LABA)+(ICS or PDE4i)LAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+(ICS or PDE4)i(LAMA or LABA)+ICS+PDE4i?羧甲司坦LAMA+LABA+(ICS or PDE4i)LAMA+LABA+ICS+PDE4i?羧甲司坦?茶碱基于基于COPDCOPD临床表型和严重度的治疗建议临床表型和严重度的治疗建议 第第5 5步步:深入研究或会诊深入研究或会诊STEP 5:STEP 5:STEP 5:STEP 5:深入研究或会诊深入研究或会诊深入研究或会诊深入研究或会诊n哮喘或COPD的特征较少n尽管积极治疗，仍有持续的症状和/或急性加重n疑似哮喘或COPD，但存在不典型或额外的症状或体征(e.g.咯血，体重减轻，夜间盗汗，发热，支气管扩张或其他结构性肺病的症状）n诊断不肯定（疑似肺动脉高压，CVD 和其他引起呼吸道症状的病因）n存在合并症n存在GINA和GOLD指南内所报到的其他可能性