第33章-抗菌药物概论ppt课件.ppt

病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程复习复习1.用于胰岛功能尚存的糖尿病患者：用于胰岛功能尚存的糖尿病患者：2.用于胰岛素抵抗的用于胰岛素抵抗的2型糖尿病患者：型糖尿病患者：3.用于平时血糖正常，餐后血糖升高的糖尿用于平时血糖正常，餐后血糖升高的糖尿病患者：病患者：4.引起乳酸血症的是：引起乳酸血症的是：5.急性心肌梗死的急性心肌梗死的2型糖尿病患者：型糖尿病患者：A二甲双胍二甲双胍B罗格列酮罗格列酮C阿卡波糖阿卡波糖D格列齐格列齐特特E胰岛素胰岛素1病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程案例案例12006年年3月，北京一知名医院收治了一名月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果不合理使用抗生素造成的后果因为他有因为他有一个特别的生活习惯。一个特别的生活习惯。2病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。吃，日积月累，最后就出了问题。思考：思考：1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？、他服用的抗生素是从哪里获得的？3病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程案例案例2 2一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶生给予头孢拉啶3克，克，2次次/日静脉点滴，连日静脉点滴，连续使用续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：问题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？4病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程案例案例3：30户普通家庭自行使用抗生素情况户普通家庭自行使用抗生素情况70%（21户）家中一直户）家中一直/曾经常备抗生素曾经常备抗生素 九成（九成（29户）知道抗生素，但将近一半家庭户）知道抗生素，但将近一半家庭（14户）并不真正了解抗生素的用途，其中户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（部分家庭（12户）甚至认为户）甚至认为“抗生素是万能抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好药，可治百病；越新越贵效果越好”近一半家庭（近一半家庭（13户）有直接从药店购买抗生户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯素并根据说明书吃抗生素的习惯 九成家庭（九成家庭（29户）不知道抗生素服用的疗程，户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药而是根据症状决定停药5病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程定义定义：应用：应用药物药物对对病原体病原体所致疾病进行预防所致疾病进行预防或治疗。或治疗。病原微生物病原微生物寄生虫寄生虫肿瘤细胞肿瘤细胞抗微生物药抗微生物药抗寄生虫药抗寄生虫药抗肿瘤药抗肿瘤药化学治疗学化学治疗学(chemotherapy,化疗化疗)第第33章章第第42章章6病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程药药 物物机机 体体防治作用与不良反应防治作用与不良反应防治作用与不良反应防治作用与不良反应药效学药效学药效学药效学药动学药动学药动学药动学吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄7病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程机体、化疗药物及病原微生物的相互作用关系机体、化疗药物及病原微生物的相互作用关系抗病能力抗病能力体内过程体内过程致病作用致病作用不良反应不良反应抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性机体机体8病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程理想的化疗药理想的化疗药对病原体对病原体选择性高选择性高对机体对机体 选择性低选择性低如何评价化疗药物的安全性？如何评价化疗药物的安全性？9病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程化疗指数化疗指数（chemotherapeutic index，CI）：）：概念：化疗药物的概念：化疗药物的动物半数致死量（动物半数致死量（LD50）和治）和治疗感染动物的半数有效量（疗感染动物的半数有效量（ED50）的比值，即：）的比值，即：CI=LD50/ED50（或（或LD5/ED95）。）。意义意义：是评价化疗药有效性与安全性的指标；：是评价化疗药有效性与安全性的指标；CI越越大大，表明疗效越高，毒性越低，越安全；，表明疗效越高，毒性越低，越安全；但也有例外：青霉素。但也有例外：青霉素。10病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程化疗药物化疗药物抗微生物药抗微生物药抗寄生虫药抗寄生虫药抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药抗菌药抗菌药抗真菌药抗真菌药抗病毒药抗病毒药11病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程微生物分类微生物分类u非细胞型微生物：病毒非细胞型微生物：病毒u原核细胞型微生物：二菌四体原核细胞型微生物：二菌四体(细菌、放线菌、细菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体螺旋体)u真核细胞型微生物：真菌真核细胞型微生物：真菌12病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程u十四世纪一场可怕的十四世纪一场可怕的“黑死病黑死病”（鼠疫）（鼠疫）席卷欧洲，夺席卷欧洲，夺去了去了2500万人，几乎占整个欧洲国家万人，几乎占整个欧洲国家1/2的生命；的生命；u1900年年结核病结核病大流行，大流行，210万人死亡，相当于当时全球万人死亡，相当于当时全球成年人口的一半，结核病成为成年人口的一半，结核病成为“谈痨色变谈痨色变”的的“白色瘟疫白色瘟疫”；u20世纪的世纪的8大瘟神：大瘟神：爱滋病、结核、疟疾、肝炎、流感、爱滋病、结核、疟疾、肝炎、流感、斑疹伤寒、霍乱、鼠疫斑疹伤寒、霍乱、鼠疫致病微生物致病微生物致病微生物致病微生物的危害的危害的危害的危害13病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第第33章章抗菌药物概论抗菌药物概论14病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程19971997年中华医院感染管理学会调年中华医院感染管理学会调查结果显示查结果显示,我国一、二、三级医我国一、二、三级医院住院病人的抗生素使用率分别院住院病人的抗生素使用率分别为为90%90%、80%80%和和70%,70%,小医院中几乎小医院中几乎所有住院病人都使用抗生素所有住院病人都使用抗生素。20002000年全国抗生素费用占卫生总年全国抗生素费用占卫生总经费的经费的22%,22%,占药费的占药费的43%43%。20042004年占卫生总经费的年占卫生总经费的34%34%，占药，占药费的费的50%50%。15病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程我国抗菌药物使用量居全球之首我国抗菌药物使用量居全球之首我国门诊感冒患者抗菌药使用率达我国门诊感冒患者抗菌药使用率达75%我国住院患者抗菌药使用率达我国住院患者抗菌药使用率达79%，远超过世，远超过世界平均的界平均的30%我国外科手术前后预防性抗菌药使用率我国外科手术前后预防性抗菌药使用率95%我国抗菌药物不合理使用率达我国抗菌药物不合理使用率达90%，国外为，国外为50%我国抗菌药用量是美国的我国抗菌药用量是美国的600倍倍16病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程一、一、基本概念基本概念（重点）（重点）二、二、抗菌药物的主要作用机制（抗菌药物的主要作用机制（掌握掌握）三、三、病原菌的耐药性（熟悉）病原菌的耐药性（熟悉）四、四、抗菌药的合理使用（抗菌药的合理使用（了解了解）主要内容主要内容17病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第一节第一节 抗菌药基本概念抗菌药基本概念 18病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗生素抗生素(antibiotics)人工合成抗菌药人工合成抗菌药天天然然人工半合成人工半合成抑菌药抑菌药杀菌药杀菌药某些微生物（如放线菌、真菌、细菌）某些微生物（如放线菌、真菌、细菌）某些微生物（如放线菌、真菌、细菌）某些微生物（如放线菌、真菌、细菌）在代谢过程中产生的，具有抑制或杀灭在代谢过程中产生的，具有抑制或杀灭在代谢过程中产生的，具有抑制或杀灭在代谢过程中产生的，具有抑制或杀灭其他病原微生物的化学物质。其他病原微生物的化学物质。其他病原微生物的化学物质。其他病原微生物的化学物质。19病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程Sir Alexander Fleming discovered the antibiotic penicillin.Alexander Fleming(1881-1955)FlemingFleming与青霉素与青霉素与青霉素与青霉素20病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗菌谱抗菌谱（antibacterial spectrum）定义：定义：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。临床选用抗菌药的基础临床选用抗菌药的基础窄谱抗菌药：窄谱抗菌药：指仅对指仅对单一单一菌种或菌种或某一某一菌属有菌属有抗菌作用。抗菌作用。如：异烟肼、青霉素如：异烟肼、青霉素广谱抗菌药：广谱抗菌药：对对多种多种致病菌有抗菌作用。致病菌有抗菌作用。如：头孢菌素如：头孢菌素21病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗菌活性抗菌活性（antibacterial activity）：是指抗菌药是指抗菌药抑制或杀灭抑制或杀灭细菌的能力。细菌的能力。抑菌药：抑菌药：仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用如：四环素如：四环素杀菌药：杀菌药：既能抑制细菌的生长繁殖既能抑制细菌的生长繁殖,又能杀灭细菌又能杀灭细菌如：青霉素如：青霉素22病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）：抑制培养基内细菌：抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度。生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBC）：能杀灭培养基内细菌：能杀灭培养基内细菌（99.9）的最低药物浓度）的最低药物浓度。评价指标评价指标23病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗生素后效应抗生素后效应（postantibiotic effect，PAE）：）：抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度或消失抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长繁殖仍受到持续抑制的效应。后，细菌生长繁殖仍受到持续抑制的效应。uPAE长的药物可延长用药间隔时间，且疗效不长的药物可延长用药间隔时间，且疗效不减。减。例：青霉素例：青霉素t1/2=0.5-1h，肌注一日，肌注一日2次。次。24病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第二节第二节 抗菌药作用机制抗菌药作用机制25病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程 干扰病原体的生化代谢干扰病原体的生化代谢 影响其结构和功能影响其结构和功能 失去正常生长繁殖的能力失去正常生长繁殖的能力 抑制或杀灭病原体抑制或杀灭病原体基本机制基本机制26病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程 DNAmRNA27病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程1.抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成青霉素类、头孢菌素类。青霉素类、头孢菌素类。作用机制之一：作用机制之一：与青霉素结合蛋白（与青霉素结合蛋白（PBPS）结合，抑制）结合，抑制转肽酶的作用，导致细菌细胞壁缺损，丧失转肽酶的作用，导致细菌细胞壁缺损，丧失屏障作用，使细菌细胞肿胀、变形、破裂而屏障作用，使细菌细胞肿胀、变形、破裂而死亡。死亡。哺乳类动物、人类细胞无细胞壁。哺乳类动物、人类细胞无细胞壁。28病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程29病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2.增加胞浆膜的通透性增加胞浆膜的通透性多黏菌素多黏菌素E、制霉菌素，两性霉素、制霉菌素，两性霉素B等。等。细胞膜：半透膜脂质双分子层蛋白质细胞膜：半透膜脂质双分子层蛋白质作用机制：作用机制：能使胞浆膜通透性改变，细菌内的能使胞浆膜通透性改变，细菌内的 蛋白质、氨基酸、核苷酸等外漏，蛋白质、氨基酸、核苷酸等外漏，造成细胞死亡。造成细胞死亡。30病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成氨基苷类、大环内酯类、四环素类等。氨基苷类、大环内酯类、四环素类等。核糖体：核糖体：细菌细菌70S，50S和和30S两个亚基两个亚基人体人体80S，60S和和40S两个亚基两个亚基作用机制：作用机制：与与50S或或30S亚基结合，抑制细菌亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成蛋白质的合成不影响人体细胞的功能不影响人体细胞的功能人体细胞与细菌的核糖体的生理、生化人体细胞与细菌的核糖体的生理、生化 功能不同功能不同31病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程4.抑制核酸合成抑制核酸合成利福平：利福平：特异性地抑制细菌特异性地抑制细菌DNA依赖的依赖的RNA多聚酶多聚酶，阻碍，阻碍mRNA的合成。的合成。喹诺酮类：喹诺酮类：抑制抑制DNA回旋酶回旋酶，抑制细菌的，抑制细菌的DNA复制和复制和mRNA的转录。的转录。32病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程5.影响叶酸代谢影响叶酸代谢叶酸是合成核酸的前体物质。叶酸是合成核酸的前体物质。磺胺类和甲氧苄啶：磺胺类和甲氧苄啶：可分别抑制叶酸合成过程可分别抑制叶酸合成过程 中的二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，中的二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，影响细菌体内的叶酸代谢，导致细菌生长影响细菌体内的叶酸代谢，导致细菌生长 繁殖不能进行。繁殖不能进行。对氨基水杨酸：对氨基水杨酸：竞争二氢叶酸合成酶，抑制结核竞争二氢叶酸合成酶，抑制结核 杆菌的生长繁殖。杆菌的生长繁殖。33病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程二氢蝶啶二氢蝶啶+L-谷氨酸谷氨酸+PABAFH2合成酶合成酶FH2FH2还原酶还原酶FH4磺胺类磺胺类一碳一碳单位单位嘌呤嘌呤嘧啶嘧啶核酸核酸叶叶酸酸还还原原酶酶叶酸叶酸人及动物人及动物TMP34病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程每一种新的抗菌每一种新的抗菌药研发需要药研发需要10年年左右，左右，而细菌获得该药而细菌获得该药的耐药性平均只的耐药性平均只需需2年！年！第三节第三节 病原菌的耐药性病原菌的耐药性35病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程1.耐药性耐药性（drugresistance）抗药性）抗药性定义：定义：病原体对反复应用的化学治疗药物敏病原体对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失，导致该药的疗效减弱或感性降低或消失，导致该药的疗效减弱或消失的现象。消失的现象。分类：分类：天然耐药性：如肠道杆菌对青霉素的耐药；天然耐药性：如肠道杆菌对青霉素的耐药；获得耐药性：如金葡菌对青霉素的耐药。获得耐药性：如金葡菌对青霉素的耐药。少数、由细菌染色少数、由细菌染色体基因决定而代代体基因决定而代代相传相传抗菌药与细菌多次反抗菌药与细菌多次反复接触后出现复接触后出现36病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2003年年1月月12月（月（2001年年1月月9月）月）某院临床常用抗菌药物耐药性分析某院临床常用抗菌药物耐药性分析抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%）青霉素720（528）599（334）83.19（63.26）氨苄青霉素432（140）197（56）45.6（40.00）哌拉西林1503（1082）1031（460）68.6（42.51）头孢唑啉2197（1235）1464（682）66.64（55.22）头孢呋肟1385（728）789（364）56.97（50.00）头孢他啶2229（1139）1052（351）47.2（30.82）头孢吡肟2373（529）1126（147）47.45（27.79）氨曲南2015（1038）1082（334）53.70（32.18）37病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%）阿莫西林/棒酸2418(691)1600(279)66.17(40.38)替卡西林/棒酸486(76)421(45)86.63(59.21)哌拉西林/他唑巴坦 2987(413)832(117)27.87(28.33)头孢哌酮/舒巴坦2087(404)577(49)27.65(12.13)亚胺培南/西司他丁 2056(1099)499(138)24.27(12.56)阿米卡星2947(1509)984(385)33.39(25.50)妥布霉素610(323)356(150)58.36(46.44)克林霉素651(379)392(222)60.22(58.58)二甲胺四环素2131(1153)627(344)29.42(29.84)环丙沙星971(373)488(82)50.26(21.98)氧氟沙星1810(1229)1087(605)60.06(49.23)万古霉素982(594)22(0)2.24(0.00)38病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2.耐药性产生机制耐药性产生机制（1）产生灭活酶）产生灭活酶l水解酶：如水解酶：如-内酰胺酶内酰胺酶青霉素型：水解青霉素类青霉素型：水解青霉素类头孢菌素型：水解头孢菌素类头孢菌素型：水解头孢菌素类l合成酶（钝化酶）：催化某些化学基团结合到药物合成酶（钝化酶）：催化某些化学基团结合到药物分子上使药物失活。如乙酰化酶、磷酸化酶、核苷分子上使药物失活。如乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶等化酶等质的改变，导致无效质的改变，导致无效量的改变，作用减弱量的改变，作用减弱39病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程（2）菌体内靶位结构的改变）菌体内靶位结构的改变l改变靶蛋白结构改变靶蛋白结构l 增加靶蛋白数量增加靶蛋白数量l 生成耐药靶蛋白生成耐药靶蛋白（3）降低细菌胞浆膜的通透性）降低细菌胞浆膜的通透性（4）加强主动流出系统）加强主动流出系统（5）细菌改变代谢途径）细菌改变代谢途径40病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程耐药方式耐药方式病原菌病原菌抗菌药物抗菌药物灭活酶灭活酶改变靶位结构改变靶位结构 胞浆膜通透性胞浆膜通透性代谢途径代谢途径l链霉素链霉素l利福霉素类利福霉素类l青霉素青霉素G Gl氨基糖苷类氨基糖苷类l四环素类四环素类l某些广谱青霉某些广谱青霉 素类及头孢类素类及头孢类l磺胺类磺胺类l-内酰胺酶内酰胺酶l氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶l氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶41病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.耐药性产生的原因耐药性产生的原因l 滥用滥用 l 局部用局部用l 剂量不足剂量不足 l 长期用长期用 结果：结果：“寿命寿命”越来越短越来越短20世纪世纪60年代上市：十几年年代上市：十几年90年代后上市：用不了年代后上市：用不了12年年万古霉素：万古霉素：“对付耐药菌株的最后一道防线对付耐药菌株的最后一道防线”也早已有了耐药菌株也早已有了耐药菌株42病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程某男，咽喉炎，发烧、头痛，找医生开了某男，咽喉炎，发烧、头痛，找医生开了阿莫西林、阿莫西林、氟嗪酸氟嗪酸，每天，每天3次，吃一周，他感觉好些了，停了药。次，吃一周，他感觉好些了，停了药。四天后，咽喉炎复发了，他把剩下的药吃了，症状缓四天后，咽喉炎复发了，他把剩下的药吃了，症状缓解。解。10天后，病又犯了，他不得不再次去医院开药。天后，病又犯了，他不得不再次去医院开药。这是典型的抗生素滥用者，在侵袭他咽喉的几百万个这是典型的抗生素滥用者，在侵袭他咽喉的几百万个链球菌中，对链球菌中，对阿莫西林阿莫西林的抵抗力并不是一样的。的抵抗力并不是一样的。他自他自行缩短了疗程，用药不足，一般的细菌被杀死了，强行缩短了疗程，用药不足，一般的细菌被杀死了，强壮的少数却可能幸存下来，生成新的菌株。再次用壮的少数却可能幸存下来，生成新的菌株。再次用药，会杀死他们的大部分，但最强壮的少数仍可能侥药，会杀死他们的大部分，但最强壮的少数仍可能侥幸逃生，生成抵抗力更强的菌株。结果，抗药性产生。幸逃生，生成抵抗力更强的菌株。结果，抗药性产生。43病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程 世界卫生组织发出警告：世界卫生组织发出警告：滥用抗菌药将使人类回到 无抗菌药的时代！44病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程4.避免细菌耐药性的措施避免细菌耐药性的措施合理应用合理应用努力开发新药努力开发新药45病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程第四节第四节抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用46病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程一、抗菌药合理应用原则一、抗菌药合理应用原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则基本原则47病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程（一）（一）抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则1.诊断为诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物病原种类及细菌药物敏感试验结果敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物3.按照按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选选择用药择用药 4.抗菌药物抗菌药物治疗方案治疗方案应综合应综合患者病情、病原菌种患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点类及抗菌药物特点制订制订 48病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程在制订治疗方案时应遵循下列原则品种选择：品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。反应的杀菌剂。49病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程给药次数：给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。疗程：疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后7296小小时，特殊情况，妥善处理。时，特殊情况，妥善处理。抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。50病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗菌药的联合应用要有严格指征抗菌药的联合应用要有严格指征1.联合用药的目的联合用药的目的l扩大抗菌谱，增强疗效扩大抗菌谱，增强疗效l减少不良反应减少不良反应l延缓或减少耐药性产生延缓或减少耐药性产生51病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2.联合用药的适应证：联合用药的适应证：l病因未明的严重感染病因未明的严重感染l单一抗菌药不能有效控制的混合感染单一抗菌药不能有效控制的混合感染l单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染l长期用药易产生耐药性者长期用药易产生耐药性者l联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量52病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程3.联合用药的结果（疗效、毒性）联合用药的结果（疗效、毒性）l无关作用（无关作用（1+1=1）l相加作用（相加作用（1+1=2）l协同作用（协同作用（1+12）l拮抗作用（拮抗作用（1+11）53病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程抗菌药物依其作用性质可分为四大类：抗菌药物依其作用性质可分为四大类：类：繁殖期杀菌，类：繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；如青霉素类、头孢菌素类等；类：静止期杀菌，类：静止期杀菌，如氨基苷类、多粘菌素等，它们对如氨基苷类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；类：速效抑菌剂，类：速效抑菌剂，如四环素、氯霉素类与大环内酯类如四环素、氯霉素类与大环内酯类类：慢效抑菌剂，类：慢效抑菌剂，如磺胺类等。如磺胺类等。联合用药可获得：联合用药可获得：协同（协同（+）、拮抗（）、拮抗（+）、相加（、相加（+）、无关）、无关或相加（或相加（+）四种效果。）四种效果。54病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程（二）抗菌药物预防性应用的基本原则（二）抗菌药物预防性应用的基本原则应严格掌握适应证应严格掌握适应证 。55病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程内科及儿科领域抗菌药的预防应用内科及儿科领域抗菌药的预防应用 1.1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，往往无效。可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，往往无效。2.2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用 药，常不能达到目的。药，常不能达到目的。3.3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或 少用。少用。4.4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒病毒 性疾病有发热的患者性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑 制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易 导致耐药菌感染，不宜常规预防用抗菌药。导致耐药菌感染，不宜常规预防用抗菌药。56病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程外科手术时抗菌药的预防应用外科手术时抗菌药的预防应用 1.1.外科手术预防用药目的：外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。后可能发生的全身性感染。2.2.外科手术预防用药基本原则：外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防 性应用抗菌药。性应用抗菌药。57病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程(1)清洁手术：清洁手术：手术野无污染，通常手术野无污染，通常不需预防用抗菌药不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间手术范围大、时间长、污染机会增加；长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；感染将造成严重后果者；异物植入手术；异物植入手术；高龄、高龄、或免疫缺陷者等高危人群。或免疫缺陷者等高危人群。(2)清洁清洁-污染手术：污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引致感在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术染，故此类手术需预防用抗菌药。需预防用抗菌药。(3)污染手术：污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术此类手术需预防用抗菌药需预防用抗菌药。58病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 59病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程二、抗菌药物临床应用的管理二、抗菌药物临床应用的管理非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。60病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如：性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如：青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。抗菌药物进行治疗。61病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程限制使用与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，作为非限制药物使用。如：美西林、头孢硫脒、限性，作为非限制药物使用。如：美西林、头孢硫脒、阿奇霉素（注射）。阿奇霉素（注射）。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。疗。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主主治医师治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名名。62病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程不良反应