类风湿关节炎ppt课件.pptx

类风湿关节炎熊文熊文2016.5.16目录定义诊断治疗历史是一种古老的疾病：对4000多年前的印第安人的骨骼进行检查，发现有类风湿关节炎的病人。1800年法国医生AugustinJacobLandr-Beauvais最早对此病进行了描述英国医生AlfredBaringGarrod于1859年将其定义为rheumatoidarthritisRA的定义是以侵蚀性、对称性关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病1.关节炎：侵蚀性、对称性2.慢性疾病3.多系统累及4.自身免疫性内科学第八版 p808自身免疫性类风湿因子IgG的抗体抗抗体抗环瓜氨酸肽抗体自身免疫性关节炎的动物模型免疫功能的异常发病机制关节外表现组织或系或系统关关节外表外表现合并症合并症一般的表现严重的表现皮肤类风湿结节瘀点、紫癜溃疡等肿瘤雷诺氏综合征肺部闭塞性细支气管炎胸膜炎肺部肿瘤机化性肺炎间质性肺病心脏瓣膜疾病心包炎冠心病心肌炎冠状动脉病变心衰心律失常高血压神经系统多发/单发神经炎抑郁CNS血管炎脊髓型脊椎病眼部视网膜血管炎、巩膜炎血液系统Felty综合征淋巴瘤等肾脏肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性骨骼骨质疏松类风湿关节亚型及相关综合征复发性风湿症（回文性风湿症）Feltys综合征可缓解的血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）继发性干燥综合征成人still病1987美国风湿病学会分类标准晨僵超过1小时3个或以上的关节炎掌指、腕和近端指间关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿因子阳性放射性检测发现关节有侵蚀符合4条及以上，即可诊断“类风湿关节炎”（敏感性91%，特异性87%）2010ACR/EULAR新分类标准关节累及情况关节累及情况评分评分 大关节大关节是指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节。小关节小关节是指掌指关节、近端指间关节2-5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节（不包括远端指间关节、第一掌指关节、跖趾关节）总评分大于等于总评分大于等于6分，即可诊断类风湿关节分，即可诊断类风湿关节炎。炎。敏感性：敏感性：97%，特异性，特异性55%1个中、大关节013个小关节2410个小关节3大于10个关节（至少包括1个小关节）5血清学类风湿因子及抗CCP抗体阴性0至少一次低滴度阳性2至少一次高滴度阳性（3倍）3滑膜炎病程小于6周0大于6周1急性时相反应物血沉或CRP正常0血沉或CRP升高1CurrOpinRheumatol.2013;25(3):354-359.第一线药物-非甾体消炎镇痛药（NSAIDS）通过抑制前列环素的合成（抑制炎症反应），产生镇痛效果。分为非选择性COX抑制剂（布洛芬、双氯芬酸、尼美舒利等）和选择性COX-2抑制剂（塞来昔布/西乐葆）具有个体差异性注意消化道反应、心血管不良事件第一线药物糖皮质激素抑制炎症反应，产生镇痛效果起效较快副作用较大，不要长期使用2013年EULAR建议前期（3月）每日使用7.510mg的等量强的松。远期效果不明，可导致骨质疏松，加重关节的破坏（缺乏循证医学证据）。尽量选用短效制剂，避免长效制剂（曲安奈德除外）。第二线药物包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等。（硫唑嘌呤、环磷酰胺、金制剂基本除外，国内还包括雷公藤）起效较慢：最快也要1.5月。镇痛效果不明显，长期使用可以预防关节的破坏。副作用较大，主要为消化系统及造血系统不良反应。ClinicalPharmacology&Therapeutics91,607-620(April2012)第二线药物-生物制剂选择性作用于免疫与炎症反应的各个靶点价值昂贵起效较快副作用较轻，孕妇可安全使用。主要副作用为结核感染、肿瘤等。远期安全性有待评估。益赛普（重组人肿瘤坏死因子II型受体融合蛋白），每周2次，每次25mg/￥785.00。方案与策略NSAIDS/GC甲氨蝶呤甲氨蝶呤来氟米特NSAIDS/GCNSAIDS/GC羟氯喹生物制剂羟氯喹柳氮磺胺吡啶+经济方案高、大、上一线药物二线药物诱导-缓解模式类风湿关节炎的评估病情活动及疗效评估系统：DAS、DAS28、DAS44、SAI、CDAI等等。影响进展评估：Steinbrocker评分、Larsen评分、Sharp评分，超声评估、MRI评分等。功能评分：HAQ评分等。较为常用及权威的为DAS28和SDAI/CDAISDAI/CDAI28个关节的疼痛个数28个关节肿胀的个数患者的总体评价（010）医师的总体评价（010）CRPmg/dl评价指价指标分数范分数范围疾病活疾病活动度范度范围低度活动中度活动高度活动SDAI0.186.011122627CDAI07610112223谢谢大家！谢谢大家！