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肺栓塞介入治疗肺栓塞介入治疗海军安庆医院介入放射科华双一概述概述肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolismpulmonaryembolism，PEPE）包括肺血栓包括肺血栓包括肺血栓包括肺血栓栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。气栓塞等。气栓塞等。气栓塞等。肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病次于冠心病和高血压病肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarypulmonarythromboembolismthromboembolism，PTEPTE）是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循）是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞后肺栓塞后(2(23d)3d)约约10%10%发生肺组织缺血坏死，称发生肺组织缺血坏死，称肺梗死肺梗死概述概述PE血栓绝大多数（70%90%）来自于下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），随着锁骨下及颈内静脉穿刺置管，上肢，上肢DVT，有DVT,50%70%可出现PEPEPE与DVT是同一种疾病在两个不同发病阶段、不同部位临床表现，统称静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT和PE具有相同危险因素DVT被认为是PE标志PE具有很高漏诊率、误诊率（70%80%）、致残率（慢性肺动脉高压）、死亡率肺动脉栓塞回流左房血液减少肺动脉高压通气/血流比例失调右心室扩张衰竭室间隔左移左室舒张功能障碍挤压右冠肌钙蛋白升高左室每博输出量射血分数下降病理生理病理生理临床表现临床表现73%90%73%90%呼吸困难呼吸困难70%70%胸痛胸痛13%30%13%30%咯血咯血11%20%11%20%晕厥晕厥55%55%烦躁不安、惊恐、濒死感烦躁不安、惊恐、濒死感呼吸困难、呼吸困难、胸痛、咯血典型三联征胸痛、咯血典型三联征1/31/3肺栓塞临床表现取决于栓塞面积、发展速度、心肺栓塞临床表现取决于栓塞面积、发展速度、心肺功能状态、神经体液反应等，可从无（肺功能状态、神经体液反应等，可从无（2323肺肺段）到休克或猝死（段）到休克或猝死（15161516肺段）肺段）临床表现临床表现体征体征70%70%呼吸急促，呼吸急促，40504050次次/min/min30%40%30%40%窦速窦速11%16%11%16%发绀发绀43%43%低热低热肺动脉高压和右心衰竭体征肺动脉高压和右心衰竭体征下肢深静脉血栓形成体征（肿胀、沿静脉分布压下肢深静脉血栓形成体征（肿胀、沿静脉分布压痛、浅静脉曲张、股青肿、股白肿）痛、浅静脉曲张、股青肿、股白肿）危险因素危险因素VirchowVirchow三三要素：要素：血流速度减血流速度减慢慢血液凝固性血液凝固性增高增高血管内皮损血管内皮损伤伤解剖因素：解剖因素：左髂静脉受左髂静脉受压综合征，压综合征，DVTDVT好发左好发左下肢下肢左髂静脉受压综合征左髂静脉受压综合征自自20082008年年1111月开始，我科月开始，我科2323例下肢例下肢DVTDVT，右侧，右侧3 3例，双下肢例，双下肢2 2例，左侧例，左侧1818例例前方右髂总动脉跨越压迫，后方腰骶椎生理前屈前方右髂总动脉跨越压迫，后方腰骶椎生理前屈推移（前管后椎）推移（前管后椎）即即CockettCockett综合征或综合征或May-May-ThurnerThurner综合征综合征空间狭小，长期动脉搏动引起静脉慢性组织炎症空间狭小，长期动脉搏动引起静脉慢性组织炎症DVTDVT好发于左下肢好发于左下肢高某、男、高某、男、4343岁，左下肢肿胀伴疼痛岁，左下肢肿胀伴疼痛5 5月入院月入院辅助检查辅助检查血浆血浆血浆血浆D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体是纤维蛋白降解产物，有很高的阴是纤维蛋白降解产物，有很高的阴性预测价值，用性预测价值，用ELISAELISA法测定法测定500ug/L500ug/L可排除急可排除急性性PEPECTCT肺血管成像（肺血管成像（CTPACTPA），无创、确诊、首选；），无创、确诊、首选；超声心动图：右心室功能不全评价、肺动脉压力超声心动图：右心室功能不全评价、肺动脉压力测定独特价值。快捷、简单、无创，尤其不能搬测定独特价值。快捷、简单、无创，尤其不能搬动行动行CTPACTPA检查患者检查患者肌钙蛋白肌钙蛋白(心肌损伤心肌损伤)、B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP），反），反映心室功能不全指标映心室功能不全指标辅助检查辅助检查血气分析检查：肺血管床堵塞血气分析检查：肺血管床堵塞15%15%20%20%，PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、P P（A-aA-a）OO22，呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒心电图改变主要是心电图改变主要是窦速、电轴右偏窦速、电轴右偏窦速、电轴右偏窦速、电轴右偏深静脉检查：超声、静脉造影深静脉检查：超声、静脉造影核素肺通气灌注显像核素肺通气灌注显像肺动脉肺动脉DSADSA造影：敏感度造影：敏感度98%98%，特异度特异度95%95%98%98%，确诊，确诊PEPE，主要用于介入治疗主要用于介入治疗肺肺 动动 脉脉 造造 影影何某，男，何某，男，5656岁，呼吸困难岁，呼吸困难6h6h，慢性阻塞性，慢性阻塞性肺疾病肺疾病1515年，年，D-D-二聚体二聚体2200ug/l2200ug/l，肺动脉，肺动脉CTCT血管成像（血管成像（CTPACTPA）正常）正常预测预测PE依据患者依据患者“临床表现、危险因素临床表现、危险因素”进行评估，将进行评估，将PEPE或或DVTDVT可能性分为低、中、高三个等级可能性分为低、中、高三个等级目的是降低肺栓塞的漏误诊率目的是降低肺栓塞的漏误诊率强化PE诊断意识，尤其重要评分的高低结合评分的高低结合D-D-二聚体检测，非常有利于排除二聚体检测，非常有利于排除低度危险低度危险PEPE，对中高危患者，进行，对中高危患者，进行CTPACTPA日内瓦（日内瓦（GenevaGeneva）和韦尔斯（）和韦尔斯（WellsWells）两种评分）两种评分系统系统(危险因素、症状、体征危险因素、症状、体征)，有较好预测价值，有较好预测价值评价项目评价项目评价项目评价项目 分值（分）分值（分）分值（分）分值（分）年龄年龄 6565岁岁 1 1以前有以前有DVT/PEDVT/PE3 31 1月内手术月内手术(全麻全麻)骨折骨折(下肢下肢)2 2恶性肿瘤恶性肿瘤(实体或血液实体或血液,目前活动或者目前活动或者1 1年内治年内治愈愈)2 2单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛3 3咯血咯血2 2心率心率 7575 9494次次/min/min3 3心率心率 9595次次/min/min5 5下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿 4 4Geneva评分标准评分标准注：低度可疑03分，中度可疑410分，高度可疑11分评价项目评价项目评价项目评价项目 分值（分）分值（分）分值（分）分值（分）癌症活动癌症活动 1 1卧床不起或卧床不起或4 4周内有过大手术周内有过大手术1.51.5咯血咯血 1 1既往既往DVT/PEDVT/PE病史病史 1.51.5心率心率 100100次次/min/min1.51.5除肺栓塞外其它诊断可能性小除肺栓塞外其它诊断可能性小 3 3临床有临床有DVTDVT的症状和体征的症状和体征 3 3Wells评分标准评分标准注：低度可疑 6分危险分层危险分层依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平高危肺栓塞高危肺栓塞高危肺栓塞高危肺栓塞只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤，早期死亡风险全和心肌损伤，早期死亡风险15%15%中危肺栓塞中危肺栓塞中危肺栓塞中危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性，右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性，早期死亡风险早期死亡风险3%3%15%15%低危肺栓塞低危肺栓塞低危肺栓塞低危肺栓塞右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性，早期右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性，早期死亡风险死亡风险3%3%治治 疗疗一般治疗一般治疗卧床休息、吸氧（面罩、鼻塞）、止痛、心电监卧床休息、吸氧（面罩、鼻塞）、止痛、心电监护护纠正休克和心衰等急救治疗纠正休克和心衰等急救治疗低血压、休克标准是指收缩压低血压、休克标准是指收缩压90mmHg90mmHg，或较，或较基础血压下降基础血压下降40mmHg40mmHg，持续，持续15min15min抗凝治疗抗凝治疗PEPE基本治疗，禁忌证为有活动性脏器出血基本治疗，禁忌证为有活动性脏器出血肝素肝素(UFH)(UFH)，抗凝血酶，抗凝血酶，APTTAPTT调整，要求基础调整，要求基础值值1.52.51.52.5倍，快速足量、倍，快速足量、24h24h达到，通常静脉首达到，通常静脉首剂剂80u/kg80u/kg，随后随后18u/kg.h18u/kg.h维持（维持（RaschkeRaschke方案），方案），拮抗药鱼精蛋白，高危拮抗药鱼精蛋白，高危PEPE，主张使用肝素；引起主张使用肝素；引起约约5%5%患者患者PLTPLT减少减少低分子肝素低分子肝素（LMWHLMWH），），），），抗凝血酶抗凝血酶、a a活性活性华法林与肝素重叠使用华法林与肝素重叠使用4 45d5d后单独使用，后单独使用，INRINR在在2 23 3。华法林抗凝至少。华法林抗凝至少6 6月，危险因素长期存在则月，危险因素长期存在则需长期抗凝。需长期抗凝。INRINR达到达到4 4时有自发出血倾向，减少时有自发出血倾向，减少INRINR值值=0.4+3.1=0.4+3.1华法林减少的华法林减少的%。拮抗药物。拮抗药物vitk1vitk1，1/41/4片调整，连续片调整，连续2 2次达标，次达标，INRINR一次一次/月月 溶栓治疗溶栓治疗快速增加肺血流灌注快速增加肺血流灌注降低右心室负荷，恢复右心功能降低右心室负荷，恢复右心功能消除复发栓子消除复发栓子溶栓（纤溶）药物：溶栓（纤溶）药物：溶栓（纤溶）药物：溶栓（纤溶）药物：针对纤维蛋白，均是纤溶酶针对纤维蛋白，均是纤溶酶原激活剂，监测原激活剂，监测FIB/TT/FIB/TT/纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：2 2万万U/kg/2hU/kg/2h，最常用，出血发生最常用，出血发生率约率约5%11%5%11%，一旦发生，停药、补充新鲜血浆、，一旦发生，停药、补充新鲜血浆、氨基己酸抗纤溶解救，半衰期氨基己酸抗纤溶解救，半衰期20min20min重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt rt-PA-PA）50100mg50100mg/2h/2h，选择性溶栓剂，对全身纤维蛋白原作用弱，选择性溶栓剂，对全身纤维蛋白原作用弱，半衰期半衰期5min5min 溶栓适应证溶栓适应证溶栓适应证溶栓适应证中高危肺栓塞中高危肺栓塞肺栓塞发病或复发后肺栓塞发病或复发后2 2周内周内绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证近期活动性脏器出血近期活动性脏器出血2 2月内脑血管意外、颅内或脊柱创伤或手术月内脑血管意外、颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证1010天内大手术、近期严重外伤天内大手术、近期严重外伤未控制的高血压未控制的高血压180/110mmHg180/110mmHg妊娠妊娠/细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎/分娩分娩/动脉瘤动脉瘤/左房血栓等左房血栓等 手术治疗手术治疗肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术适应于慢性栓塞性肺动脉高压适应于慢性栓塞性肺动脉高压具有良好中远期效果具有良好中远期效果肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术效果不够理想，死亡率高达效果不够理想，死亡率高达20%50%20%50%技术设备要求高技术设备要求高并非随时可行并非随时可行具有局限性具有局限性 介入治疗介入治疗2020世纪世纪8080年代年代GreenfieldGreenfield成功将介入治疗用于肺成功将介入治疗用于肺栓塞，相继出现多种微创介入技术方法，简单、栓塞，相继出现多种微创介入技术方法，简单、易行、安全、高效易行、安全、高效介入治疗可以快速恢复肺血流，改善血流动力学介入治疗可以快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，增加心排出量，弥补抗凝、溶栓、外科手状态，增加心排出量，弥补抗凝、溶栓、外科手术不足术不足多用于高危急性肺栓塞多用于高危急性肺栓塞介入技术方法介入技术方法导管接触溶栓术，减少出血并发症，提高疗效导管接触溶栓术，减少出血并发症，提高疗效,尿尿激酶一侧激酶一侧40804080万万u u，rt rt-PA2030mg-PA2030mg血栓抽吸、碎裂术，猪尾导管、血栓抽吸、碎裂术，猪尾导管、HydrolyserHydrolyser导管导管消融导管机械血栓消融术消融导管机械血栓消融术下腔静脉滤器植入术（下腔静脉滤器植入术（IVCFIVCF）DVTDVT综合介入治疗综合介入治疗消融导管机械血栓消融术消融导管机械血栓消融术应用特制机械性血栓切除装置，将血栓粉碎应用特制机械性血栓切除装置，将血栓粉碎特别适用于高危特别适用于高危PEPE、中心血栓，以及积极抗凝溶中心血栓，以及积极抗凝溶栓无效栓无效PEPE并发症：血管损伤穿通、溶血、失血并发症：血管损伤穿通、溶血、失血AmplatzAmplatz血栓消融导管（血栓消融导管（ATDATD），），5 5天内血栓，气天内血栓，气动、无导丝动、无导丝StraubStraub血栓旋切导管，新鲜或陈旧血栓，电动、血栓旋切导管，新鲜或陈旧血栓，电动、带导丝带导丝AmplatzAmplatz血栓消融装置血栓消融装置StraubStraub血栓旋切导管血栓旋切导管 Amplatz血栓消融装置Amplatz血栓消融过程下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入(inferiorvenacava(inferiorvenacavafilter,IVCFfilter,IVCF)捕捉血栓，预防肺栓塞捕捉血栓，预防肺栓塞入路，健侧股静脉或一侧颈内静脉入路，健侧股静脉或一侧颈内静脉/肘前静脉；肘前静脉；通常置于肾静脉水平以下下腔静脉内，若下腔静通常置于肾静脉水平以下下腔静脉内，若下腔静脉血栓，则肾静脉上方脉血栓，则肾静脉上方临时性滤器，临时性滤器，ATFATF、LGF-TFLGF-TF永久性滤器，永久性滤器，GFGF、BNFBNF、SNFSNF、TEFTEF、APFAPF两用滤器，两用滤器，GTFGTF、OEFOEF、国产国产ZQLZQL绝对适应证绝对适应证PEPE或或DVTDVT抗凝禁忌、失败、出现并发症抗凝禁忌、失败、出现并发症PEPE同时有下肢同时有下肢DVTDVT下肢下肢/下腔静脉游离或大块血栓（下腔静脉游离或大块血栓（5cm5cm）严重心肺疾病合并下肢严重心肺疾病合并下肢DVTDVT介入溶栓或机械除栓下肢介入溶栓或机械除栓下肢DVTDVT禁忌证禁忌证下腔静脉直径过大、过小下腔静脉直径过大、过小广泛肺栓塞，生命垂危广泛肺栓塞，生命垂危LGT-Tempofilter（LGT-TF）AntheorTemporalFilter（ATF）临时临时GreenfieldFilter（GF）BirdsNestFilter（BNF）永久永久SimonNitinolFilter（SNF）TrapEaseFilter（TEF）永久永久Antheor Permanent Filter（APF）永久永久GuntherTulipFilter（GTF）国产ZQL型两用两用OptEaseFilter（OEF）两用两用肾静脉上方滤器肾静脉上方滤器上腔静脉滤器上腔静脉滤器 汪某，女，汪某，女，6161岁，贲门癌术后岁，贲门癌术后1010月，先出月，先出现左下肢浮肿，后双下肢浮肿，经右头静现左下肢浮肿，后双下肢浮肿，经右头静脉途径穿刺植入脉途径穿刺植入simonsimon滤器。滤器。滤器保护下介入治疗洪某，男、洪某，男、6969岁，岁，右肺癌右肺癌期，上期，上腔静脉阻塞综合腔静脉阻塞综合征。征。Case 1Case 1：张某，男、张某，男、7272岁，突发胸闷伴呼吸困难岁，突发胸闷伴呼吸困难1 1天天CTPACTPA肺动脉大面积栓塞，彩超肺动脉高压肺动脉大面积栓塞，彩超肺动脉高压61mmHg61mmHg，右下肢深静脉瓣膜功能不全，右下肢深静脉瓣膜功能不全选择性插入左右肺动脉行选择性插入左右肺动脉行DSADSA造影，右下肺动造影，右下肺动脉干阻塞，不规则充盈缺损，约脉干阻塞，不规则充盈缺损，约2.5X3.0cm2.5X3.0cm，左，左下肺动脉截断下肺动脉截断血栓消融器（血栓消融器（ATDATD）打碎血栓、导管抽吸、尿）打碎血栓、导管抽吸、尿激酶溶解多种介入方法，下腔静脉滤器植入激酶溶解多种介入方法，下腔静脉滤器植入术后第二天达到术后第二天达到PaoPao2 2达到达到9095mmHg9095mmHg，各项，各项体征改善，第三天即可下地行走，饮食恢复体征改善，第三天即可下地行走，饮食恢复 Case 2Case 2：刘某、男、刘某、男、4646岁，右大隐静脉曲张术后岁，右大隐静脉曲张术后5 5月，右侧月，右侧下肢肿胀下肢肿胀2 2月，加重月，加重4 4天，右下肢混合型天，右下肢混合型DVTDVT低分子肝素低分子肝素5000u5000u、皮下注射，皮下注射，q12hq12h3d3d后突发胸闷、胸痛、气急、心慌，肺动脉造影后突发胸闷、胸痛、气急、心慌，肺动脉造影证实为右下肺动脉栓塞证实为右下肺动脉栓塞8FStraub8FStraub血栓旋切导管机械消融血栓旋切导管机械消融+尿激酶溶解血尿激酶溶解血栓栓+下腔静脉下腔静脉SimonSimon滤器植入拦截血栓滤器植入拦截血栓顺利出院，顺利出院，3 3月后恢复工作月后恢复工作 Case 3Case 3吴某、女、吴某、女、7474岁，诊断食管癌，前颅底骨折（岁，诊断食管癌，前颅底骨折（2 2月月），腔隙性脑梗塞，高血压病），腔隙性脑梗塞，高血压病食管癌术后食管癌术后3 3天突发出现呼吸困难、口唇紫绀天突发出现呼吸困难、口唇紫绀高流量面罩吸氧，高流量面罩吸氧，PaoPao2266mmHg66mmHgECGECG心率心率120120次次/min/min，心电轴中度左偏，心电轴中度左偏，ST-TST-T段段改变改变急诊急诊CTPACTPA：确诊肺动脉栓塞：确诊肺动脉栓塞CTCT后介入治疗，呼吸困难逐渐缓解，顺利出院后介入治疗，呼吸困难逐渐缓解，顺利出院小结小结强化肺栓塞诊断意识，减少漏误诊率及时准确诊断肺栓塞，并进行危险分层积极采取各种介入技术方法有效挽救患者生命，降低致残率、死亡率