临床常用生物化学检测课件.ppt

临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测 主要内容主要内容n以物质分类为主：血糖、血脂、电解质n以器官和组织损伤为主：内分泌腺、心肌损伤相关生化改变n临床酶学及临床治疗药物检测n目的：临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和指导治疗 血糖及其代谢产物的检测血糖及其代谢产物的检测n空腹血糖检测 n口服葡萄糖耐量试验n血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 n血清C-肽检测 n糖化血红蛋白检测 空腹血糖检测（fasting blood glucose，FBG）n是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。nFBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素的影响，且不同的检测方法，其结果也不尽相同。n以空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）检测较为方便，且结果也最可靠。n【参考值】n 葡萄糖氧化酶法：3.96.1mmol/L。n 邻甲苯胺法：3.96.4mmol/L。临床意义 n空腹血糖过高（impaired fasting glucose，IFG）：FBG增高而又未达到糖尿病诊断标准n高血糖症（hyperglycemia）：FBG增高超过7.0mmol/L。n轻度增高：FBG 7.08.4 mmol/L；n中度增高：FBG 8.410.1 mmol/L；n重度增高：FBG大于10.1 mmol/L。n尿糖阳性：FBG超过9mmol/L（肾糖阈）n低血糖症（hypodycemia）：FBG低于2.8mmol/LFBGn生理性：餐后12h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。n病理性：n各型糖尿病n内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。n应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等。n药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、强的松等。n肝脏和胰腺疾病：如严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。n其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。FBGn生理性：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。n病理性：n胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生或肿瘤等。n对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏。n肝糖原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等。n急性乙醇中毒n先天性糖原代谢酶缺乏：如I、型糖原累积病等n消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。n非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。n特发性低血糖口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）n是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。n方法：口服75g葡萄糖，分别检测FPG和服后30min、1h、2h、3h的血糖和尿糖。适应证n无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者。n无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史。n有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准者。n妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖尿者。n分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女。n原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。参考值nFPG 3.96.1mmol/L。n口服葡萄糖后30min1h，血糖达高峰（一般为7.89.0mmol/L），峰值11.1mmol/L。n2h血糖(2hPG)7.8mmol/L。n3h血糖恢复至空腹水平。n各检测时间点的尿糖均为阴性。临床意义 n诊断糖尿病 n糖尿病诊断标准：n具有糖尿病症状，FPG7.0mmoL/L。nOGTT血糖峰值11.1mmol/L，OGTT 2hPG11.1mmol/L。n具有临床症状，随机血糖11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。n临床症状不典型者，需要另1d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。临床意义 n判断糖耐量异常（IGT）nIGT：FPG7.0mmol/L，2hPG为7.811.1mmol/L，且血糖到达高峰时间延长至1h后，血糖恢复正常的时间延长至23h以后，同时伴有尿糖阳性。nIGT长期随诊观察，约1/3能恢复正常，1/3仍为IGT，1/3最终转为糖尿病。nIGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、肥胖症及皮质醇增多症等。临床意义n平坦型糖耐量曲线(smooth OGTT curve)nFPG降低，口服葡萄糖后血糖上升也不明显，2hPG仍处于低水平状态。常见于胰岛B细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、腺垂体功能减退症。也可见于胃排空延迟、小肠吸收不良等。临床意义n储存延迟型糖耐量曲线(storage delay OGTT curve)n口服葡萄糖后血糖急剧升高，提早出现峰值，且大于11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹水平。常见于胃切除或严重肝损伤。由于胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取和处理葡萄糖而使血糖急剧增高，反应性引起胰岛素分泌增高，进一步导致肝外组织利用葡萄糖增多，而使2hPG明显降低。临床意义n鉴别低血糖 n功能性低血糖：FPG正常，口服葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常，但23h后出现低血糖，见于特发性低血糖症。n肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但2hPG仍处于高水平，且尿糖阳性。常见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。糖尿病及其他高血糖的诊断标准(血糖浓度mmol/L)n疾病/状态 静脉血浆 静脉全血 毛细血管全血nDM 空腹 7.0 6.1 6.1n 服糖2h 11.1 10.0 11.1nIGT 空腹 7.0 6.1 6.1n 服糖2h 7.811.1 6.710.0 7.811.1nIFG 空腹 6.17.0 5.66.1 5.66.1n 服糖2h 7.8 6.7 7.8血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 n胰岛素释放试验(insulin releasing test)：在进行OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h检测血清胰岛素浓度的变化。参考值n空腹胰岛素：1020mU/L，胰岛素(U/L)/血糖(mg/d1)0.3。n释放试验：口服葡萄糖后胰岛素高峰在30min1h，峰值为空腹胰岛素的5-10倍。2h胰岛素30mU/L，3h后达到空腹水平。临床意义 n糖尿病分型诊断 n1型糖尿病空腹胰岛素明显降低，口服葡萄糖后释放曲线低平，胰岛素与血糖比值也明显降低。n2型糖尿病空腹胰岛素可正常、稍高或减低，口服葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应，其与血糖的比值也降低。临床意义n胰岛B细胞瘤 胰岛B细胞瘤常出现高胰岛素血症，胰岛素呈高水平，但血糖降低，n其比值常大于0.4。临床意义n其他 肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下，肾上腺皮质功能不全或饥饿，血清胰岛素减低。血清C-肽检测 nC-肽(connective peptide)是胰岛素原(proinsulin)在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物。nC-肽不受肝脏和肾脏胰岛素酶的灭活，仅在肾脏中降解和代谢。nC-肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且其生成量不受外源性胰岛素的影响，检测C-肽也不受胰岛素抗体的干扰。n因此，检测空腹C-肽水平、C-肽释放试验可更好地评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。参考值n空腹C-肽：0.31.3nmol/L。nC-肽释放试验：口服葡萄糖后30min1h出现高峰，其峰值为空腹C-肽的56倍。临床意义 nC-肽水平 n 胰岛B细胞瘤时空腹血清C-肽增高、C-肽释放试验呈高水平曲线。n肝硬化时血清C-肽增高，且C-肽/胰岛素比值降低。临床意义nC-肽水平n空腹血清C-肽降低，见于糖尿病。nC-肽释放试验：口服葡萄糖后1h血清C-肽水平降低，提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示1型糖尿病；释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病。nC-肽水平不升高，而胰岛素增高，提示为外源性高胰岛素血症，如胰岛素用量过多等。糖化血红蛋白检测 n糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，GHb)是在红细胞生存期间HbA与己糖(主要是葡萄糖)缓慢、连续的非酶促反应的产物。nHbA所结合的成分不同，其中HbAlc含量最高，占60%80%，是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢，一旦生成不再解离，且不受血糖暂时性升高的影响。因此，GHb对高血糖，特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值，GHb水平反映近2-3个月的平均血糖水平。n参考值：HbA1c 4%6%，n HbAl 5%8%临床意义 n评价糖尿病控制程度 nGHb增高提示近23个月来糖尿病控制不良，GHb愈高，血糖水平愈高，病情愈重。故GHb可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。n糖尿病控制良好者，23个月检测1次，控制欠佳者12个月检测1次。n妊娠期糖尿病、1型糖尿病应每月检测1次，以便调整用药剂量。临床意义n筛检糖尿病 n HbAl9%，预测糖尿病的准确性为78%，灵敏度为68%，特异性为94%；nHbA110%，预测糖尿病的准确性为89%，灵敏度为48%，特异性为99%。临床意义n预测血管并发症 n 由于GHb与氧的亲和力强，可导致组织缺氧，故长期GHb增高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。HbAl10%，提示并发症严重，预后较差。临床意义n鉴别高血糖 n糖尿病高血糖GHb水平增高，而应激性高血糖GHb则正常。血清脂质和脂蛋白检测 n血清脂质测定 总胆固醇测定、甘油三酯测定 n血清脂蛋白检测 乳糜微粒测定、高密度脂蛋白测定、低密度脂蛋白测定、脂蛋白(a)n血清载脂蛋白检测 载脂蛋白A-I测定、载脂蛋白B测定、载脂蛋白A-/B比值 总胆固醇测定n总胆固醇(total cholesterol，TC)：n胆固醇酯(cholesterol esterase，CE)：70%n游离胆固醇(free cholesterol，FC)：30%n血液中的CHO主要由肝脏和肾上腺等合成。nCHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D(VitD)的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。参考值n合适水平：5.72mmol/L。临床意义 n血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性，体力劳动者低于脑力劳动者。因此，TC不够特异，也不够灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。nTC：n动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。n各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等。n长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。n应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、-肾上腺素能阻滞剂等。nTC：n甲状腺功能亢进症n严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性肝坏死。n贫血、营养不良和恶性肿瘤等。n应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。甘油三酯测定（TG）nTG也是动脉粥样硬化的危险因素之一 n参考值：n0.561.70mmol/L。n合适水平：1.70mmol/L。n升高：1.70mmol/L。临床意义 n必须在空腹1216h后静脉采集TG测定标本，以排除和减少饮食的影响。nTG：n冠心病n原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等 临床意义nTG：n低-脂蛋白血症和无-脂蛋白血症。n严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。脂蛋白及载脂蛋白测定nHDL被认为抗动脉粥样硬化因子 nLDL为致动脉粥样硬化的因子 n脂蛋白(a)是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子napoA具有清除组织中的脂质和抗动脉粥样硬化的作用 napoB可直接反映LDL水平，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO 血清电解质检测 n血清阳离子检测：血钾测定、血钠测定、血钙测定、n血清阴离子检测：血氯测定、血磷测定 血钾测定n98%的钾离子分布于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，少量存在于细胞外液，血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。n参考值：3.55.5mmol/L 临床意义 n高血钾症(hyperkalemia)：血钾超过5.5mmol/L。n低血钾症(hypokalemia)：血清钾低于3.5mmol/L。n 轻度低血钾症：3.03.5mmol/L；n 中度低血钾症：2.53.0mmol/L；n 严重低血钾症：2.5mmol/L。血钾n(1)摄人过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液等。n(2)排出减少：n急性肾功能衰竭少尿期，体内钾不能经肾小球排出体外。n肾上腺皮质功能减退症，导致肾小球排钾减少。n长期使用潴钾利尿剂，如安体舒通、氨苯蝶啶等。n远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等。n(3)细胞内钾外移增多：n组织损伤和血细胞破坏，见于严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征等。n缺氧和酸中毒n药物作用，如-受体阻滞剂、洋地黄类药物可抑制Na+，K+-ATP酶活性，使细胞内钾外移。n家族性高血钾性麻痹。n血浆晶体渗透压增高，可使细胞内脱水，导致细胞内钾外移增多，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液等。血钾 n(1)摄人不足：n长期低钾饮食、禁食和厌食等。n饥饿、营养不良、吸收障碍等。n(2)丢失过多：n频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等。n肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症等使钾随尿丢失过多。n应用排钾利尿剂，如速尿、利尿酸和噻嗪类利尿剂等。n(3)分布异常：n细胞外钾内移，见于应用大量胰岛素、低钾性周期性麻痹、碱中毒等。n细胞外液稀释，如心功能不全、肾性水肿或大量输入无钾盐液体时，细胞外液被稀释导致血减低。血钠测定 n钠44%存在于细胞外液，9%存在于细胞内液，47%存在于骨胳中。血清钠多以NaCl的形式存在，其主要功能在于保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用。n参考值 135145mmol/L 临床意义 n高血钠症(hypernatremia)：血钠超过145mmol/L，并伴有血液渗透压过高。n低血钠症(hyponatremia)：血钠低于135mmol/L。血钠n(1)摄人过多：n进食过量钠盐或输注大量高渗盐水，且伴有肾功能不全时。n心脏复苏时输入过多的碳酸氢钠等。n(2)水分摄入不足：水源断绝、进食困难、昏迷等。n(3)水分丢失过多：大量出汗、烧伤、长期腹泻、呕吐、糖尿病性多尿、胃肠引流等。n(4)内分泌病变：垂体肿瘤、脑外伤及脑血管意外时，抗利尿激素分泌增加，排尿排钠减少；肾上腺皮质功能亢进症、原发性或继发性醛固酮增多症，肾小管排钾保钠，使血钠增高。血钠n(1)丢失过多：n肾脏丢失，如慢性肾功能不全多尿期和大量应用利尿剂，如速尿、噻嗪利尿剂等。n皮肤粘膜丢失，如大量出汗、大面积烧伤时血浆外渗，丢失钠过多。n医源性丢失，如体腔穿刺丢失大量液体等。n胃肠道丢失，如严重的呕吐、反复腹泻和胃肠引流等。n(2)细胞外液稀释水钠潴留（水多于钠）n慢性肾功能不全、肝硬化失代偿期、急性或慢性肾功能不全少尿期。n抗利尿激素分泌过多，如尿崩症、剧烈疼痛、肾上腺皮质功能减退症等。n高血糖或使用甘露醇时，细胞外液高渗，而使细胞内液外渗，导致血钠减低。n精神性烦渴，饮入大量水而导致血液稀释。n(3)消耗性低钠：由于细胞内蛋白质分解消耗，细胞内液渗透压降低，水分从细胞内渗到细胞外，导致血钠减低。多见于肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性疾病。n(4)摄人不足：饥饿、营养不良、长期低钠饮食及不恰当的输液等。(三)血钙测定 n人体内99%以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存在于骨骼中，血液中钙含量甚少，仅占人体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、复合钙（与阴离子结合的钙)和游离钙(离子钙)的形式存在。n钙离子的生理功能有：降低神经、肌肉的兴奋性。维持心肌及其传导系统的兴奋性和节律性。参与肌肉收缩及神经传导。激活磷酸化酶和酯酶。参与血液凝固。参与离子跨膜转移。参考值 n总钙：2.252.58mmol/L。n离子钙：1.101.34mmol/L。临床意义 n高血钙症(hypercalcemia)：血清总钙超过2.58mmol/L。n低血钙症(hypocalcemia)：血清总钙低于2.25mmol/L。血钙n(1)摄人过多：静脉输入钙过多、饮用大量牛奶等。n(2)溶骨作用增强：n原发性甲状旁腺功能亢进症。n伴有血清蛋白质增高的疾病，如多发性骨髓瘤、骨肉瘤等。n急性骨萎缩骨折后和肢体麻痹。n肿瘤，如分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌；分泌破骨细胞刺激因子的急性白血病、多发性骨髓瘤、Burkitt淋巴瘤等。n(3)钙吸收增加：大量应用VitD、溃疡病长期应用碱性药物治疗等。n(4)肾功能损害：急性肾功能不全时，钙排出减少。血钙n(1)摄人不足及吸收不良：长期低钙饮食、乳糜泻或小肠吸收不良综合征、阻塞性黄疽等，可因钙及VitD吸收障碍，使血钙减低。n(2)成骨作用增强：甲状旁腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等。n(3)吸收减少：佝偻病、婴儿手足搐搦症、骨质软化症等。n(4)肾脏疾病：急性和慢性肾功能不全、肾性佝偻病、肾病综合征、肾小管性酸中毒等。n(5)其他：急性坏死性胰腺炎，因血钙与FFA结合形成皂化物，使血钙减低。妊娠后期及哺乳期需要钙量增加，若补充不足时，使血钙减低。血氯测定 n氯在细胞内外均有分布。血氯的调节是被动的，与钠的水平有关，血浆中的氯化物以NaCl的形式存在。氯具有调节机体酸碱平衡、渗透压及水电平衡、参与胃酸生成的作用。n参考值：95105mmol/L 临床意义 n高血氯症(hyperchloremia)：血清氯含量超过105mmol/L。n低血氯症(hypochloremia)：血清氯含量低于95mmol/L。血氯 n(1)摄入过多：食入或静脉补充大量的NaCl、CaCl2、NH4C1溶液等。n(2)排出减少：急性或慢性肾功能不全的少尿期、尿道或输尿管梗阻、心功能不全等。n(3)脱水：频繁呕吐、反复腹泻、大量出汗等导致水分丧失，血液浓缩，而使血氯增高。n(4)肾上腺皮质功能亢进：如库欣综合征及长期应用糖皮质激素等，使肾小管对NaCl吸收增加。n(5)呼吸性碱中毒：过度呼吸，使CO2排出增多，血HC03-减少，血氯代偿性增高。n(6)低蛋白血症：肾脏疾病时的尿蛋白排出增加，血浆蛋白质减少，使血氯增加，以补充血浆阴离子。血氯 n(1)摄人不足：饥饿、营养不良、低盐治疗等。n(2)丢失过多：n严重呕吐、腹泻、胃肠引流等，丢失大量胃液、胰液和胆汁，致使氯的丢失大于钠和HC03-的丢失。n慢性肾功能不全、糖尿病以及应用噻嗪类利尿剂，使氯由尿液排出增多。n慢性肾上腺皮质功能不全，由于醛固酮分泌不足，氯随钠丢失增加。n呼吸性酸中毒，血HC03-增高，使氯的重吸收减少。血磷测定 n人体中70%80%的磷以磷酸钙的形式沉积于骨骼中，只有少部分存在于体液中。n血液中的磷有无机磷和有机磷2种形式。n血磷水平受年龄和季节影响，新生儿与儿童的生长激素水平较高，故血清磷水平较高。另外，夏季紫外线的影响，血清磷的含量也较冬季为高。n血磷与血钙有一定的浓度关系，即正常人的钙、磷浓度(mg/d1)乘积为3640。n磷的生理功能有：参与糖、脂质及氨基酸的代谢。调节酸碱平衡。参与骨骼及牙齿的组成。某些磷酸混合物（如磷酸腺苷)也是能量转运物质；临床所检测的磷为无机磷。n参考值：0.971.61mmol/L。临床意义 n血磷n (1)内分泌疾病：原发性或继发性甲状旁腺功能减退症。n (2)排出障碍：肾功能不全等所致的磷酸盐排出障碍。n (3)VitD过多：摄人过多的VitD，可促进肠道吸收钙、磷，导致血清钙、磷均增高。n (4)其他：肢端肥大症、多发性骨髓瘤、骨折愈合期、Addison病、急性肝坏死等。临床意义n血磷n (1)摄人不足或吸收障碍：饥饿、恶病质、吸收不良、活性VitD缺乏、长期应用含铅制剂等。n (2)丢失过多：大量呕吐、腹泻、血液透析、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征(肾小管重吸收磷障碍)、应用噻嗪类利尿剂等。n (3)转入细胞内：静脉注射胰岛素或葡萄糖、过度换气综合征、碱中毒、急性心肌梗死等。n (4)其他：乙醇中毒、糖尿病酮症酸中毒、甲状旁腺功能亢进症、VitD抵抗性佝偻病等。心肌酶和心肌蛋白检测 n肌酸激酶(creatine kinase，CK)测定n CK主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。n CK能催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。参考值n酶偶联法(37)：男性38-174U/L，n 女性26140U/L。n酶偶联法(30)：男性15-105U/L，n 女性1080U/L。n肌酸显色法：男性15163U/L，n 女性 3135U/L。n连续监测法：男性37174U/L，n 女性26140U/L。临床意义 nCK水平受性别、年龄、种族、生理状态的影响。n男性肌肉容量大，CK活性高。n新生儿出生时由于骨骼肌损伤和暂时性缺氧，可使CK升高。n黑人CK约为白人的1.5倍。n运动后可导致CK明显增高，且运动越剧烈、时间越长，则CK升高越明显。CKn(1)AMI：AMI时CK水平在发病38h即明显增高，其峰值在1036h，34d恢复正常。n如果在AMI病程中CK再次升高，提示心肌再次梗死。因此，CK为早期诊断为早期诊断AMI的灵敏指标之一，的灵敏指标之一，但应注意但应注意CK的时效性。的时效性。n发病8h内CK不增高，不可轻易排除AMI，应动态观察；发病24h的CK检测价值最大，此时CK应达峰值，如果CK小于参考值的上限，可排除AMI。但应除外CK基础值极低的病人和心肌梗死范围小及心内膜下心肌梗死等，此时即使心肌梗死，CK也可正常。n(2)心肌炎和肌肉疾病：心肌炎、各种肌肉疾病，如多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力时CK明显增高。n(3)溶栓治疗：AMI溶栓治疗后出现再灌注，导致CK活性增高，使峰值时间提前。因此，CK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况，但由于CK检测具有中度灵敏度，所以不能早期判断再灌注。如果发病后4h内CK即达峰值，提示冠状动脉的再通能力达40%60%。n(4)手术：心脏手术或非心脏手术后均可导致CK增高，其增高的程度与肌肉损伤的程度、手术范围、手术时间有密切关系。转复心率、心导管术以及冠状动脉成形术等均可引起CK增高。CKn长期卧床、甲状腺功能亢进症、激素治疗等，CK均减低。肌酸激酶同功酶测定 nCK有3个亚型：nCK-MM(CK3)，主要存在于骨骼肌和心肌中，CK-MM可分为MMl，MM2，MM3亚型。MM3是CK-MM在肌细胞中的主要存在形式。nCK-MB(CK2)，主要存在于心肌中。nCK-BB(CK1)，主要存在于脑、前列腺、肺、肠等组织中。n参考值：CK-MM：94%96%。n CK-MB：5%。n CK-BB：极少或无。临床意义nCK-MM：CK-MM亚型对诊断早期AMI较为灵敏。CK-MM3/CK-MM1，一般为0.150.35，其比值大于0.5，即可诊断为AMI。临床意义 nCK-MB：对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，其阳性检出率达100%，且具有高度的特异性。其灵敏度为17%62%，特异性为92%100%。nCK-MB一般在发病后38h增高，930h达高峰，4872h恢复正常水平。n对心肌再梗死的诊断有重要价值。n高峰时间与预后有一定关系，CK-MB高峰出现早者较出现晚者预后好。肌酸激酶异型测定 nCK-MB可分为MBl、MB2两种异型。MB2是CK-MB在心肌细胞中的主要存在形式。n参考值：n CK-MBl0.71U/L。n CK-MB21.0U/L。n MB2/MB10.71U/L，CK-MB21.0U/L，MB2/MB11.5为临界值，则CK-MB异型于发病后24h诊断AMI灵敏度为59%，4-6h为92%。nCK-MB异型对诊断溶栓治疗后是否有冠状动脉再通也有一定价值，MB2/MBl3.8提示冠状动脉再通，但与无再灌注的结果有重复现象。乳酸脱氢酶测定(1actate dehydrogenase，LDH)nLDH广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织，红细胞中LDH含量也极为丰富。n对诊断具有较高的灵敏度，但特异性较差。n参考值：连续检测法：104245U/L。n 速率法：95200U/L。临床意义 n心脏疾病 nAMI时LDH活性较CK、CK-MB增高出现晚(818h开始增高)，2472h达到峰值，持续610d。如果AMI病程中LDH持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死。临床意义n肝脏疾病：急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疽，以及心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等LDH显著增高。n恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LDH均明显增高。由于LDH的特异性较低，可用于观察有无组织器官损伤。所以，在化疗过程中及时检测LDH，用以观察组织损伤情况。临床意义n其他 贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良、休克、肾脏病等ID均明显增高。心肌肌钙蛋白T测定(cardiac troponin，cTn)n是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白T(cTnT)有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型。n绝大多数cTnT以复合物的形式存在于细丝上，而6%8%的cTnT以游离的形式存在于心肌细胞胞质中。当心肌细胞损伤时，cTnT便释放到血清中。因此，检测cTnT浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值。参考值 n0.020.13g/L。n0.2g/L为临界值。n0.5g/L可以诊断AMI 临床意义 n优点优点n特异性高特异性高 cTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺序，具有独特的抗原性。n升高早、水平高、时间长升高早、水平高、时间长n cTn分子量较小n cTn浓度增高迅速n 释放所持续的时间较长临床意义n诊断AMI cTnT是诊断是诊断AMI的确定性标志物的确定性标志物。发病后36h即升高，1024h达峰值，其峰值可为参考值的3040倍，恢复正常需要1015d。其诊断AMI的灵敏度为50%59%，特异性为74%96%，故其特异性明显优于CK-MB和LD。对非Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的病人更有价值。n判断微小心肌损伤：不稳定型心绞痛病人常发生微小心肌损伤，只有cTnT才能确诊。n预测血液透析病人心血管事件：cTnT增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大。n其他 ncTnT也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注、以及评价围手术期和经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）心肌受损程度的较好指标。n钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退症病人心肌损伤、药物损伤、严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高。治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)n是利用灵敏、可靠的方法，检测病人血液或体液中药物及其代谢产物的浓度，获取有关药代动力学参数，并应用药代动力学理论，指导临床合理用药、建立科学的个体用药方案，以保证用药的安全性和有效性。治疗药物监测的目的和需要监测的药物 n目的n验证药物是否达到有效的治疗浓度。n寻找应用标准药物剂量而未达到预期治疗效果的原因。n调整因生理、病理因素影响的药物剂量及给药方案，以增强疗效和避免中毒。n诊断药物过量中毒和观察处理效果。需要监测的药物 n血药浓度与疗效关系密切，且有效浓度与中毒浓度已明确。n治疗指数低、安全范围窄、毒性大的药物；n具有非线性药代动力学特性的药物。n药代动力学的个体差异大的药物。n中毒症状与疾病本身症状难以区别的药物。n难以确定病人是否按医嘱用药时。n长期服用的预防性用药，且药物又易发生毒性反应者。n联合用药，因药物相互作用可能发生药物互相干扰时。n生理变化或疾病导致药代动力学参数发生显著变化时。n诊断药物过量中毒、观察处理效果，以及提供治疗上的医学法律依据等。治疗药物监测的结果分析 n2个基本原则：n必须熟悉所监测药物的药代动力学。n必须结合临床资料（病人的一般资料、用药情况、标本采集时间、联合用药、实验室检查、TDM监测方法、群体药代动力学参数等，其中以用药情况和标本采集时间最为重要，），综合分析TDM。影响TDM结果的因素 n用药因素：用药途径、用药剂量及次数、药物干扰。n药物代谢因素：药物的吸收、运送、摄取、利用、代谢、清除。n生理因素：年龄、性别、体重。n遗传因素：存在个体差异。n检测方法因素：检测方法多。n标本采集因素：要掌握所监测药物的药代动力学。TDM常用参数和参考数据 n药物半衰期、达到峰值时间、达到稳态时间、有效浓度范围、最小中毒浓度等。