医院感染及控制.ppt

医院感染及其预防与控制邹宇量邹宇量武汉大学公共卫生学院武汉大学公共卫生学院医院感染已成为严重的公共卫生问题医院感染现状nSARSnWHO关于关于SARS医院感染的控制指南医院感染的控制指南2003年年4月月24日日 修订版修订版 医院感染现状n2002年，年，WHO对对14个国家调查，平均个国家调查，平均8.7%的病人存在医院感染。的病人存在医院感染。n各国医院感染的发病率波动在各国医院感染的发病率波动在317%，如美国为如美国为5%，英国为，英国为7.5%，日本为，日本为5.8%。n具报道我国普通医院的感染率为具报道我国普通医院的感染率为5.22%,37家大学附属医院的医院感染率为家大学附属医院的医院感染率为6.25%。医院感染现状n我国外科医院我国外科医院ICU感染率达感染率达35.9%,有的医院达有的医院达50%以上以上,发生医院感染患者病死率为发生医院感染患者病死率为62.6%。n医院感染发病率教学医院高于非教学医院，大于医院感染发病率教学医院高于非教学医院，大于1000张病床的医院其医院感染率高于张病床的医院其医院感染率高于500张病床张病床以下的医院，这主要是由于级别高的医院、教学以下的医院，这主要是由于级别高的医院、教学医院与大医院收治的病人病情重，病种复杂，有医院与大医院收治的病人病情重，病种复杂，有较多的危险因素和插入性操作等所致。较多的危险因素和插入性操作等所致。n医院感染的主要因素医院感染的主要因素:患者患者;各种侵入性操作各种侵入性操作;环环境境;药物使用药物使用;医务人员因素医务人员因素;消毒液消毒液（浓度）（浓度）有关医院感染的数据国家国家住院病人数量住院病人数量 （万）（万）医院感染数量医院感染数量（万）（万）死亡人数死亡人数 （万）（万）额外费用额外费用 （亿）（亿）美国美国350035002502506.36.345-15045-150日本日本400040002002001.51.52020中国中国50005000500500100-150100-150我国近年有代表性的医院感染事件n20082008年年9 9月，西安交通大学医学院第一附属月，西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，医院严重医院感染事件，9 9名新生儿感染，名新生儿感染，8 8名死亡。卫生部接到短信举报后组织调查、名死亡。卫生部接到短信举报后组织调查、给予通报批评、召开全国电视电话会议。给予通报批评、召开全国电视电话会议。我国近年有代表性的医院感染事件20082008年年 某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1 1名患名患儿与治愈出院的儿与治愈出院的1 1名患儿均检出肺炎克雷柏名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌，杆菌，5 5名在院新生儿有疑似感染症状。名在院新生儿有疑似感染症状。1010月月9 9日日-18-18日，吉林大学第一医院日，吉林大学第一医院ICUICU综合病房综合病房6 6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染，感染，1010月月2323日、日、2525日又先后报告日又先后报告2 2名感染名感染患者。共患者。共8 8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。名患者感染鲍曼氏不动杆菌。我国近年有代表性的医院感染事件20092009年年 山西省两所医院山西省两所医院2020名患者血液透析感名患者血液透析感染丙肝；染丙肝；天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院6 6名新生儿感染名新生儿感染发生败血症，发生败血症，5 5名死亡。名死亡。医院感染的概念n定义：定义：n住院病人在医院内获得的感染，包括在住住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。入院时已处于潜伏期的感染。n医院工作人员在医院内获得的感染也属医医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。院感染。n卫生部：卫生部：医院感染管理办法医院感染管理办法，2006年年定义n1.地点地点：必须是在医院内：必须是在医院内n2.对象对象：除了住院病人和医院工作人员外，：除了住院病人和医院工作人员外，还包括在医院活动的一切人员（如门诊病还包括在医院活动的一切人员（如门诊病人，探视者）人，探视者）定义n3.时间时间：指病人在住院期间和出院后不久：指病人在住院期间和出院后不久发生的感染，并且以病人出现症状和体征发生的感染，并且以病人出现症状和体征或实验室阳性证据的时间界定。不包括病或实验室阳性证据的时间界定。不包括病人在入院前已开始或在入院时已处于潜伏人在入院前已开始或在入院时已处于潜伏期的感染。期的感染。医院感染的类型外源性感染外源性感染 内源性感染内源性感染 自身感染自身感染 是指患者自是指患者自身携带的病原体身携带的病原体引起的感染。引起的感染。是指病原体来自是指病原体来自是指病原体来自是指病原体来自于患者体外，通过直于患者体外，通过直于患者体外，通过直于患者体外，通过直接或间接感染途径，接或间接感染途径，接或间接感染途径，接或间接感染途径，病原体由一个人传播病原体由一个人传播病原体由一个人传播病原体由一个人传播给另一个人而形成的给另一个人而形成的给另一个人而形成的给另一个人而形成的感染。感染。感染。感染。交叉感染交叉感染医院感染的病原学n常见病原体常见病原体1.细菌细菌2.病毒病毒3.真菌真菌4.寄生虫寄生虫医院感染病原学特征n1.大多数为人体正常菌群大多数为人体正常菌群n2.常为多重耐药菌常为多重耐药菌n3.革兰阴性菌仍是医院感染最重要的致病菌革兰阴性菌仍是医院感染最重要的致病菌n4.对外环境的特殊适应性对外环境的特殊适应性n5.病原体因基础病、感染部位而异病原体因基础病、感染部位而异n6.主要侵犯免疫功能低下宿主主要侵犯免疫功能低下宿主n7.判断病原微生物较难判断病原微生物较难n8.真菌感染真菌感染n9.其他病原微生物其他病原微生物医院感染流行病学特征n1.地区分布地区分布n2.时间分布时间分布（1）季节分布，不明显）季节分布，不明显（2）长期趋势，感染率、病原体及其耐药性）长期趋势，感染率、病原体及其耐药性等方面的变化趋势等方面的变化趋势n3.人群分布人群分布性别：不明显，但某些部位有性别差异，如泌性别：不明显，但某些部位有性别差异，如泌尿道感染女性病人较高尿道感染女性病人较高年龄：婴幼儿及老年病人中感染率较高年龄：婴幼儿及老年病人中感染率较高有基础疾病者：接受化疗、放疗、激素治疗以有基础疾病者：接受化疗、放疗、激素治疗以及侵入性操作易发及侵入性操作易发医院感染流行病学特征n4.我国医院感染部位分布我国医院感染部位分布下呼吸道：下呼吸道：23.3%-42.0%手术部位：手术部位：泌尿道感染：泌尿道感染：20.8%-31.7%败血症：败血症：5%胃肠道：胃肠道：12%-21%医院感染流行病学特征 Sites of the most comon nosocomialinfections:distribution according to theFrench national prevalence survey(1996)*Adapted fom Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales,1996.BEH,1997,36:161163.医院感染发生的原因n n个体抵抗力下降，免疫功能受损个体抵抗力下降，免疫功能受损n n侵入性诊疗机会增加侵入性诊疗机会增加n n抗生素滥用抗生素滥用n n医院管理机制不完善医院管理机制不完善医院感染的传播过程入口易感宿主感染源感染的来源出口传播途径感染源（sources of infection）已感染的患者及病原携带者已感染的患者及病原携带者 医院环境医院环境 动物感染源动物感染源 患者自身患者自身 病原病原微生物微生物自然生存自然生存繁殖及繁殖及排出的排出的场所场所或宿主或宿主传播途径（route of transmission）接接接接触触触触传传传传 播播播播 空空空空气气气气传传传传 播播播播 饮水饮水饮水饮水饮食饮食饮食饮食 传播传播传播传播 治治治治疗疗疗疗传传传传 播播播播 生物生物生物生物媒介媒介媒介媒介 传播传播传播传播 病原体从感染原传到易感宿主的途径和方式病原体从感染原传到易感宿主的途径和方式易感人群对感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人对感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人n人群的易感因素人群的易感因素1.人的基本因素：年龄、性别、种族、遗传等人的基本因素：年龄、性别、种族、遗传等2.人体的防御功能人体的防御功能3.身体的健康状况（疾病与治疗）身体的健康状况（疾病与治疗）4.生活形态生活形态5.精神心理状况精神心理状况6.持续压力持续压力医院感染监测n长期地、系统地、连续地观察一定人群中长期地、系统地、连续地观察一定人群中的医院感染发生和分布及各种影响感染的的医院感染发生和分布及各种影响感染的因素；对监测资料定期进行分析，并向有因素；对监测资料定期进行分析，并向有关人员反馈，以便及时采取预防和控制措关人员反馈，以便及时采取预防和控制措施；并对预防和控制的效果和效益进行评施；并对预防和控制的效果和效益进行评价，不断改进，以达到降低医院感染率的价，不断改进，以达到降低医院感染率的目的。目的。医院感染监测策略n满足下表所列标准满足下表所列标准Desired characteristics of a nosocomialinfection surveillance system*Characteristics of the system:timeliness,simplicity,flexibility acceptability,reasonable cost representativeness(or exhaustiveness)Quality of the data provided:sensitivity,specificity predictive value(positive and negative)usefulness,in relation to the goals of the surveillance(quality indicators)*Adapted from Thacker SB,1988(4).医院感染监测策略标准nsimplicity,to minimize costs and workload,and promote unit participation by timely feedbacknflexibility,to allow changes when appropriatenacceptability(e.g.evaluated by the level of participation,data quality)nconsistency(use standardized definitions,methodology)医院感染监测策略标准nsensitivity,although a case-finding method with low sensitivity can be valid in following trends,as long as sensitivity remains consistent over time and cases identified are representativenspecificity,requiring precise definitions and trained investigators.“Surveillance is a circular process”1.Implementation of surveillance:goals definition,surveillanceprotocol data collection2.Feedback anddissemination:dataanalysis,interpretation,comparisons,discussion3.Prevention:decisions andcorrective actions4.Evaluation of theimpact onnosocomialinfections bysurveillance(trends)or other studies医院感染监测方法n绝对数、相对数的区别绝对数、相对数的区别n风险因素分析的考虑风险因素分析的考虑n感染率、风险校正后的感染率、感染率、风险校正后的感染率、n被动监测被动监测 vs.主动监测主动监测推荐患病率和发病率调查推荐患病率和发病率调查Key points in the process of surveillancefor nosocomial infection rates Active surveillance(prevalence and incidence studies)Targeted surveillance(site-,unit-,priority-oriented)Appropriately trained investigators Standardized methodology Risk-adjusted rates for comparisons现患研究（横断面调查）n在指定的时间内，调查全院或所选择病房在指定的时间内，调查全院或所选择病房住院病人，发现感染病例，从而描述医院住院病人，发现感染病例，从而描述医院感染及其影响因素的关系感染及其影响因素的关系n典型研究：经培训的调查组，在规定的某典型研究：经培训的调查组，在规定的某一天巡视每个住院病人，查阅病历和护理一天巡视每个住院病人，查阅病历和护理病历，与临床工作人员交流，发现感染病病历，与临床工作人员交流，发现感染病人，收集危险因素资料人，收集危险因素资料n指标：指标：现患率现患率发病率研究（连续、纵向）n对一定时期内医院感染发生情况进行调查，对一定时期内医院感染发生情况进行调查，是一个长期、连续的过程，可采用前瞻性是一个长期、连续的过程，可采用前瞻性监测和回顾性监测两种方法监测和回顾性监测两种方法发病率研究（连续、纵向）Recent trends in“targeted surveillance”include:nSite-oriented surveillance:nUnit-oriented surveillance:nPriority-oriented surveillance:Site-oriented surveillance:nventilator-associated pneumonia(a high mortality rate)nsurgical site infections(first for extrahospital days and cost)nprimary(intravascular line)bloodstream infections(high mortality)nmultiple-drug resistant bacteria(e.g.methicillin-resistant Staphylococcus aureus,Klebsiella spp.with extended-spectrum beta-lactamase)Unit-oriented surveillance:nefforts can focus on high-risk units such asintensive care unitssurgical unitsoncology/haematologyburn unitsneonatalogy,etc.Priority-oriented surveillance:nsurveillance undertaken for a specific issue of concern to the facility(i.e.urinary tract infections in patients with urinary catheters in long-term care facilities).主要计算指标nPrevalence ratenAttack rate(cumulative incidence rate)nIncidence ratePrevalence ratePrevalence rate-ExampleAttack rate(cumulative incidence rate)ExamplenAttack rate(cumulative incidence rate)Incidence rateIncidence rate-Example监测的组织实施n一、一、数据收集的分析数据收集的分析来源来源数据基本结构数据基本结构1.来源nWard activitynLaboratory reportsnOther diagnostic testsnDiscussion of cases2.数据基本结构nA complete guide for data collection should include:patient inclusion criteriaprecise definitions for each variable to be collected(not only definitions for infections)lists of codes for each variable,including specific codes for missing data.The information to be collected should include:nadministrative data(e.g.hospital number,admission date)nadditional information describing demographic risk factors(e.g.age,gender,severity of underlying illness,primary diagnosis,immunological status)and interventions (e.g.device exposure,surgical procedure,treatments)for infected and for non-infected patientsnpresence or absence of infection:date of onset,site of infection,microorganisms isolated,and antimicrobial susceptibility.Example of a minimum data collection form for prevalence study-1Example of a minimum data collection form for prevalence study-2Example of a minimum data collection form for prevalence study-3Example of a data collection form for surgical site infection surveillance-1Example of a data collection form for surgical site infection surveillance-2Example of a data collection form for surgical site infection surveillance-33.数据分析n描述性分析描述性分析n长期、连续、定期监测数据分析长期、连续、定期监测数据分析n危险因素分层分析，率的比较危险因素分层分析，率的比较n数据收集计算机化，便于提高数据质量，数据收集计算机化，便于提高数据质量，并及时反馈并及时反馈监测的组织实施二、反馈二、反馈/报告报告n及时及时n形式：形式：分享信息：讨论会、微生物资料汇编、总结，分享信息：讨论会、微生物资料汇编、总结，书面公布于病房信息栏书面公布于病房信息栏由感染控制委员会组织发给其他病房、管理部由感染控制委员会组织发给其他病房、管理部门和实验室门和实验室n注意：报告中不应指明具体病人、医院、注意：报告中不应指明具体病人、医院、病房、主治医生，可采用编码病房、主治医生，可采用编码监测的组织实施n三、干预和评估三、干预和评估干预：发现医疗护理质量中急需改进的预防措干预：发现医疗护理质量中急需改进的预防措施，从而达到减少医院感染，降低成本的目的施，从而达到减少医院感染，降低成本的目的评估：干预效果、预防策略是否达标评估：干预效果、预防策略是否达标医院感染暴发处置定义定义n在医疗机构或其科室的病人中，短时间内在医疗机构或其科室的病人中，短时间内发生发生3例以上同源感染病例的现象例以上同源感染病例的现象医院感染暴发处置n一、确认暴发一、确认暴发n二、暴发调查二、暴发调查一、确认暴发n由临床护士、医生、微生物学家、其他医由临床护士、医生、微生物学家、其他医务人员或医院感染监测系统发现务人员或医院感染监测系统发现二、暴发调查n1.制定调查计划制定调查计划n2.病例定义病例定义n3.描述暴发描述暴发n4.提出假设并检验提出假设并检验n5.控制措施和随访控制措施和随访n6.沟通、交流沟通、交流1.制定调查计划n通知相关人员和部门，成立调查小组，明通知相关人员和部门，成立调查小组，明确各自职责确各自职责n分析初步信息中可能的感染病例、微生物分析初步信息中可能的感染病例、微生物学资料、问题的严重性、人口学资料、地学资料、问题的严重性、人口学资料、地点、时间点、时间n进一步核实暴发是否真的存在，并估计累进一步核实暴发是否真的存在，并估计累及病人群体和范围及病人群体和范围n如发现是假暴发，立刻停止流行病学调查如发现是假暴发，立刻停止流行病学调查2.病例定义n暴发发生的时间、地点、特殊的生物学和暴发发生的时间、地点、特殊的生物学和/或临床标准或临床标准n诊断和排除病例标准诊断和排除病例标准n分级定义（如确定、可能或可疑病例）分级定义（如确定、可能或可疑病例）n区别感染和定植区别感染和定植n举例：举例：n1月份，在老年病房住院的病人，有腹泻、月份，在老年病房住院的病人，有腹泻、呕吐、大便常规培养发现产肠毒素葡萄球呕吐、大便常规培养发现产肠毒素葡萄球菌菌2.病例定义3.描述暴发n详细描述详细描述“三间分布三间分布”，以及性别、年龄、，以及性别、年龄、入院日期、从其他病房转入等特征入院日期、从其他病房转入等特征n流行曲线：区分确定病例、可能病例流行曲线：区分确定病例、可能病例n流行曲线形状提示流行曲线形状提示单个来源单个来源持续传播持续传播间断来源间断来源Epidemic curve in case of single pointsource outbreak*Adapted from Astagneau P.Duneton P.Management of epidemics of nosocomial infections.Pathol Biol(Paris)1998,46:272278.Epidemic curve in case of ongoingtransmission*Adapted from Astagneau P.Duneton P.Management of epidemics of nosocomial infections.Pathol Biol(Paris)1998,46:272278.Epidemic curve in case of intermittent source*adapted from Astagneau P,Duneton P.Management of epidemics of nosocomial infections.Pathol Biol(Paris)1998,46:272278.4.提出假设并检验n暴发的可能暴露类型和途径暴发的可能暴露类型和途径n统计学检验假设统计学检验假设病例对照研究病例对照研究1:2或更高匹配或更高匹配5.控制措施和随访n咨询相关专家，如感染控制人员、流行病咨询相关专家，如感染控制人员、流行病学家、医师、微生物学家、护士，初步分学家、医师、微生物学家、护士，初步分析结果，确定控制措施（见下表）析结果，确定控制措施（见下表）医院感染暴发的紧急控制措施可疑传播类型可疑传播类型建议措施建议措施交叉感染（人员交叉感染（人员间感染）间感染）根据病原体确定隔离和屏障预防根据病原体确定隔离和屏障预防手传播手传播加强洗手；分组护理加强洗手；分组护理空气传播空气传播合适的通风隔离病人合适的通风隔离病人水源传播水源传播检查水供应系统和所有液体容器，检查水供应系统和所有液体容器，使用一次性器械使用一次性器械食物传播食物传播处理危险食物处理危险食物6.沟通、交流n暴发调查期间，应及时向医院管理者、卫暴发调查期间，应及时向医院管理者、卫生行政部门报告最新信息，在各部门取得生行政部门报告最新信息，在各部门取得一致意见后，还可向媒体发布一致意见后，还可向媒体发布n暴发调查结束后，应书写总结报告，描述暴发调查结束后，应书写总结报告，描述暴发、干预措施和干预效果；总结参与调暴发、干预措施和干预效果；总结参与调查的每个成员的贡献；提出建议预防发生查的每个成员的贡献；提出建议预防发生类似暴发类似暴发n总结报告可发表于医学期刊，也可视为法总结报告可发表于医学期刊，也可视为法律文件律文件医院内感染的预防与控制n一、加强医院感染管理一、加强医院感染管理n二、建立健全医院感染的制度二、建立健全医院感染的制度n三、加强医务人员医院感染知识的培训三、加强医务人员医院感染知识的培训n四、严格执行消毒隔离制度四、严格执行消毒隔离制度n五、规范侵入性操作的应用五、规范侵入性操作的应用n六、合理使用抗菌药物六、合理使用抗菌药物n七、加强病原微生物检测和耐药性检测七、加强病原微生物检测和耐药性检测n八、加强医务人员职业安全防护指导八、加强医务人员职业安全防护指导二、建立健全医院感染的制度n（一）医院感染管理制度（一）医院感染管理制度n（二）医院感染管理工作制度（二）医院感染管理工作制度n（三）医院感染工作流程（三）医院感染工作流程n（四）医院感染管理评价方法（四）医院感染管理评价方法n（五）质量持续改进（五）质量持续改进四、严格执行消毒隔离制度n（一）保证物品的有效消毒灭菌（一）保证物品的有效消毒灭菌n（二）医务人员的手卫生（二）医务人员的手卫生n（三）治疗环境条件（三）治疗环境条件n（四）医务人员的无菌操作技术（四）医务人员的无菌操作技术n（五）隔离技术（五）隔离技术医院感染研究展望1 1新病原体的出现与发现新病原体的出现与发现2 2减少新耐药菌株的出现减少新耐药菌株的出现 3 3消毒灭菌新方法、新药物的研制消毒灭菌新方法、新药物的研制 4 4医院感染控制中计算机的应用医院感染控制中计算机的应用 5 5加强医院工作人员感染检测加强医院工作人员感染检测