护理书写及分级护理.ppt

护理文件书写问题分析及分级护理标准分级护理护理文件卫生部、国家中医药管理局文件卫医发2002190号关于印发病历书写规范的通知，第三章，第十六条中护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。第三十二条：护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。分级护理护理文件书写缺陷分析完整性缺陷：体温单描记不完整 护理记录不准确 特殊治疗不完善客观性和真实性缺陷：护理记录不真实 医嘱单签字不真实及时性和准确性缺陷：执行医嘱时间不准确 护理记录不准确不及时分级护理护理文件书写考核要点是否按照护理病历书写规范的基本要求进行填写体温单描记及填写是否准确医嘱单是否按要求填写护理记录单是否按要求填写是否根据专科特点，病情变化时随时记录住院首次护理记录是否在患者入院24小时内完成是否能够突出重点，记录频次是否正确是否体现护理措施和效果分级护理手术护理记录单考核要点楣栏是否完整手术护理记录部分和手术物品清点部分是否按要求书写，项目是否齐全手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识粘贴是否正确器械护士和巡回护士在手术结束后是否及时完成各种记录是否在手术护理记录单上签全名分级护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确使用医学术语书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。分级护理病历书写相关的法律规定医疗事故处理条例第五十八条规定对涂改，伪造，隐匿，销毁病历资料的违法行为予以处罚。分级护理护理文件书写存在的问题分级护理存在的问题语言不规范护理记录重点不突出描述不准确护理记录与病历其他部分不符前后不一致：时间，某些症状、体征其它：病人请假回家，T、P、BP、R仍有记录。病历刮涂，字迹难以辨认。护士代签名分级护理分级护理标准分级护理现有分级护理标准的局限性内容不全面，已过时有些标准脱离客观实际重视结果标准，忽视过程标准体现以病人为中心不够评价指标：护理工作质量指标为主，忽视效率指标分级护理分级护理标准的特点对分级护理定义有了明确的界定将病人入院的全程分阶段，分级护理内容与之相对应针对不同的护理级别，将护理人员提供的护理行为进行了界定，分为给予、帮助、协助、指导条理清楚，注重以病人为中心及人性化管理，更加科学、严谨、实用分级护理分级护理概念特级护理：对病情危重随时可能发生病情变化进行抢救的患者；各种疑难重症或新开展大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者所实施的护理称特级护理一级护理：对重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者；病情相对稳定，生活不能自理的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者实施的护理称一级护理分级护理分级护理概念二级护理：对病情相对稳定，需限制的活动的患者；年老体弱行动不便的患者；所实施的护理称二级护理三级护理：对病情稳定，生活能自理的住院患者所实施的护理称三级护理分级护理分级护理入院护理分级护理护理行为诠释给予：特、一级护理帮助：一、二级护理协助：二、三级护理指导：所有住院患者分级护理护理行为给予患者没有自理能力，护理人员提供所有治疗及生活护理的护理行为帮助患者的生活不能自理或自理能力受限，护理人员须参与其中才能完成的护理行为协助患者活动受限，需有护理人员辅助才能完成的护理行为指导指导针对患者病情，讲解相关知识，使患者配合完成各项护理的行为分级护理特级护理入院护理1.根据病情，备好床单位、急救物品和药品2.安置患者于病床3.测量生命体征，评估病情，完成入院护理记录4.适时完成入院宣教5.填写入院相关资料6.及时通知医生接诊分级护理特级护理住院护理（一）1.密切观察病情及生命体征变化2.遵医嘱按时完成治疗和用药3.保持管路通畅4.记录24小时出入量5.给予生活护理，六洁到位：口腔，头发，手足，皮肤，会阴及床单位清洁分级护理特级护理住院护理（二）1.按护理交接班制度及流程进行床旁交接班2.安全护理措施到位3.执行相关告知制度并针对疾病进行健康教育4.保持卧位舒适及功能位5.护理记录符合要求分级护理一级护理入院护理1.根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者在病床上2.测量生命体征和体重，评估病情，完成入院护理记录3.填写入院相关资料4.给予清洁护理5.及时通知医生接诊6.完成入院宣教分级护理一级护理住院护理1.定时巡视，密切观察病情2.每日测量体温，脉搏，呼吸等，每周测量体重并记录3.遵医嘱按时完成治疗和用药4.定时观察，保持管路通畅5.指导正确用药6.给予或帮助生活护理，六洁到位分级护理一级护理住院护理1.卧位舒适，指导进行功能锻炼2.安全护理措施到位3.执行相关告知并针对疾病进行健康教育4.遵医嘱指导饮食5.护理记录 符合要求分级护理二、三级护理入院护理：基本同一级护理住院护理：异同点：1.内容基本相同2.观察病情测量生命体征的时间、频次上3.生活护理照顾程度上4.健康宣教、康复指导上分级护理出院指导适用于各级护理的病人1.遵医嘱转入相应护理级别2.完成出院指导3.完成出院护理记录4.患者按出院常规处理床单位分级护理分级护理