病情评估课件.ppt

浅谈病情评估兵兵团第一第一师医院心血管病科一病区医院心血管病科一病区1.病情病情评估定估定义 患者病情患者病情评估是指通估是指通过询问病史、体格病史、体格检查、临床床实验室室检查、医技部、医技部门辅助助检查等途径，等途径，对患者的心理、生理、病情患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出重程度、全身状况支持能力等做出综合合评估，用于指估，用于指导对患患者的者的诊疗活活动。2.病情病情评估的意估的意义 通通过对患者患者评估全面把握患者基本的估全面把握患者基本的现状和状和诊疗服服务的需求，的需求，为制定适宜于患者的制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持方案提供依据和支持 3.病情病情评估的范估的范围 患者病情患者病情评估的重点范估的重点范围包括但不限于：包括但不限于：门诊评估、住院估、住院时患者患者评估、手估、手术前前评估估(重点范重点范围、手、手术风险评估）、麻醉估）、麻醉评估、估、危重病人危重病人评估、住院患者再估、住院患者再评估（包括手估（包括手术后后评估、估、转科科评估、估、出院前出院前评估等）估等）4.三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）4.5.1.11.有有对患者病情患者病情评估管理制度、操作估管理制度、操作规程与程序，至少包括：程与程序，至少包括：患者病情患者病情评估的重点范估的重点范围、评估人及估人及资质、评估估标准与内容、准与内容、时限要求、限要求、记录文件格式等；文件格式等；2.实施施评估的医估的医务人人员具有法定具有法定资质；3.有有对医医务人人员进行患者病情行患者病情评估的相关培估的相关培训。5.急危重症急危重症评分系分系统概念概念 危重症危重症严重程度重程度评价：价：根据疾病的重要根据疾病的重要症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数 进行加行加权或或赋值 从而从而量化量化评价疾病价疾病严重程度重程度6.评估的范估的范围及其重点及其重点环节 一、一、门诊：综合合评估，准确掌握收住院估，准确掌握收住院标准准 同意同意 需收住院需收住院 拒拒绝 拒拒绝诊疗签字字 病情病情综合合评估估 无需收住院无需收住院 门诊处方治方治疗7.评估的范估的范围及其重点及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人：1 1、主管医、主管医师对新入院病人第一天首次病情新入院病人第一天首次病情评估估 （轻重？急重？急缓？）？）2 2、首次上、首次上级医医师查房房对病人病人进行病情行病情评估，并估，并对住院医住院医师的病情的病情评 估、估、诊疗方案方案进行适宜性核准行适宜性核准 3 3、住院病人病情、住院病人病情发生生变化化时、实施危重症施危重症抢救后救后 4 4、转科病人：科病人：转科前及科前及转科后科后8.评估的范估的范围及其重点及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人：5、手、手术病人麻醉前、麻醉后手病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、估、术前、前、术后病情后病情评估估 6、对应用新的用新的诊疗技技术的的诊疗效果效果 7、病情的、病情的阶段小段小结 8、出院前的病情、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自估，如一般患者正常出院前一天、自动出出 院、出院当天院、出院当天 9.评估的范估的范围及其重点及其重点环节 三、急三、急诊病人：掌握病人：掌握评分分标准后准后处理理 抢救？救？留留观？本科治本科治疗（中毒等）？（中毒等）？联系住院？系住院？10.评估估时限要求限要求 普通患者：普通患者：24小小时内内 急急诊患者：患者：1小小时内内 ICU患者患者应在在15分分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外11.评估估时限要求限要求 对于急危重症患者于急危重症患者实行患者病情行患者病情评估，根据患者估，根据患者 病情病情变化采取定期化采取定期评估、随机估、随机评估两种形式，以便估两种形式，以便 于及于及时调整治整治疗方案，以保方案，以保证患者安全。患者安全。12.确立确立评估病种的原估病种的原则 常常见病？病？肺炎肺炎 多多发病？病？脑梗死梗死 进展快？展快？脑出血出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？后差？恶性性肿瘤瘤 13.单病种病种质量指量指标 三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）单病种病种过程程质量指量指标的的选择：1、以国内、外、以国内、外权威的指南威的指南为依托，依托，专家具有共家具有共识；2、选择具有循具有循证医学医学结论经多中心、大多中心、大样本本论证推荐的推荐的1类、级指指标为重点的核心重点的核心质量量为指指标；3、参考国、参考国际上目前在使用的核心上目前在使用的核心质量指量指标；4、邀、邀请本本专业权威威专家家结合中国国情合中国国情进行行讨论，并在医院，并在医院实地地临床床试用与用与验证。14.单病种病种质量指量指标 三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）(一）急性心肌梗死一）急性心肌梗死 危危险评分：危分：危险评分方法或危分方法或危险评分方法或分方法或危危险分分层。TIMITIMI评分分 GRACEGRACE评分分(二）急性心力衰竭二）急性心力衰竭 左心室功能左心室功能评价：在病价：在病历记录中患者入院中患者入院2424小小时内、出院前均有左（右）心内、出院前均有左（右）心室功能室功能评估。包括：估。包括：线胸片与超声心胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），价左心室内径和射血分数（），并并说明左（右）心室功能障碍程度。明左（右）心室功能障碍程度。心功能心功能评估：估：实施心功能分施心功能分级或或6 6分分钟步行步行试验。15.单病种病种质量指量指标 三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）（三）冠状（三）冠状动脉旁路移植脉旁路移植术 实施手施手术前前风险评估与估与术前准前准备用用药，以，以风险评分分5分以上作分以上作为判定疑判定疑难复复杂手手术的的标准。准。EuroSCORE、Tu评分、克里夫分、克里夫兰评分和分和CARE评分等。其中分等。其中EuroSCORE是目前使用最是目前使用最为广泛的多因素广泛的多因素风险评分模型而分模型而CARE评分是适合麻醉医分是适合麻醉医师使用的使用的简便的便的单因素因素风险评分模型。分模型。16.单病种病种质量指量指标 三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）（四）社区（四）社区获得性肺炎得性肺炎 到达医院后首次病情到达医院后首次病情严重程度重程度评估的估的时间与与结果果 判定是否符合住院判定是否符合住院标准（重症肺炎准（重症肺炎诊断断标准或收住准或收住标准）准）病情病情严重程度重程度评估估（严重指数重指数评分，或分，或-66评分）分）17.单病种病种质量指量指标 三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）（五）（五）脑梗死梗死 到院后接到院后接诊流程：到院后流程：到院后实施神施神经功能缺失功能缺失评估的估的时间与与结果果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS18.单病种病种质量指量指标 三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011年版）年版）（六）（六）髋关关节置置换术 实施手施手术前关前关节功能功能评估的估的时间与与结果果 髋关关节、膝关、膝关节评分是被广泛地用于分是被广泛地用于髋、膝关、膝关节功能功能评价，价，评价价术前与前与术后功能情况。后功能情况。19.危重症的危重症的评价系价系统 疾病特异性疾病特异性评分方法：分方法：Glasgow coma scale(GCS)APGAR TIMI非特异性非特异性评分系分系统:APECHE评分分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症潜在危重症评价系价系统：新新 early warningscore,modified early warning score20.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分（分（GCSGCS）GCS=睁眼眼+最佳最佳语言反言反应+活活动反反应睁眼眼Eye Opening评评分分自自动spontaneously4语言刺激言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反无反应never1最佳最佳语语言反言反应应评评分分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反无反应应1最佳活最佳活动动反反应应评评分分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退反射退缩缩4不正常反射（去皮不正常反射（去皮层层强强直）直）3过过伸（去大伸（去大脑脑强强直）直）2无反无反应应121.APACHEAPACHE评分系分系统 急性生理学及慢性健康状况急性生理学及慢性健康状况评分系分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前是目前临床上重症床上重症监护病房病房应用用最最广泛、最具广泛、最具权威威的危重病病情的危重病病情评价系价系统。它。它经对入入ICU的患者的病情的患者的病情评定和病死定和病死率的率的预测可以客可以客观地制地制订和修正医和修正医疗护理理计划，划，为提高医提高医疗质量、合理利用医量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院源以及确定最佳出院时机或机或选择治治疗的的时间，提供了客，提供了客观、科学的依据。既可、科学的依据。既可用于用于单病种患者的比病种患者的比较，也可用于混合病种。，也可用于混合病种。APACHE 分分值与病死率之与病死率之间存在明存在明显的正相关关系的正相关关系,即分即分值越高越高,病死率也病死率也越高。其越高。其预测病死率的正确率达病死率的正确率达 86%。22.23.SOFASOFA评分系分系统 SOFASOFA主要是描述器官的功能和主要是描述器官的功能和MODSMODS的的发生、生、发展展也也可可评价患者的病情，与价患者的病情，与MODSMODS评分互分互为补充充24.25.MODSMODS评分分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由分由6个个脏器系器系统的的评分分组成成:每个每个脏器系器系统的分的分值为04分分 0分分-脏器功能基本正常器功能基本正常 4分分-显著的著的脏器功能失常器功能失常 MODS评分的分的总分分为024分分26.MODS评分 研究表明：研究表明：与与ICU病死率有病死率有显著的正相关关系著的正相关关系 评分分20分分时，病死率达，病死率达100 与存活患者住与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系短呈正相关关系 各个各个变量量对预后的后的预测价价值：神神经系系统变量（量（GCS）对预后影响最大后影响最大27.28.特定器官功能障碍特定器官功能障碍评分分 心血管疾病心血管疾病评分分 呼吸系呼吸系统疾病疾病评分分 消化系消化系统疾病疾病评分分 急性急性肾衰衰严重度重度评分分 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血评分分 前列腺癌前列腺癌GLEASON评分分 Child-pugh肝功能分肝功能分级法法29.心血管系心血管系统疾病疾病评分分 NSTE-ACS危危险分分层评估估TIMI危危险积分分 S T E-ACS危危险分分层评估估TIMI-STEMI危危险评分分 所有所有类型型ACS院内危院内危险分分层评估估GRACE预测计分分 AMI患者患者PCI术后病死危后病死危险性性评分分CADILLAC危危险评分分 心衰存活心衰存活评分分HFSS 房房颤卒中卒中风险评分分CHADS2评分分 房房颤抗凝出血抗凝出血风险评估估HAS-BLED评分分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分分级30.2023/1/2531.2023/1/2532.房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):危危险险因素因素评评分分充血性心衰充血性心衰1高血高血压压1年年龄龄75岁1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中2总总分分6CHADS评分分2分是抗凝治分是抗凝治疗的的强适适应证，而，而对于低危（于低危（1分）或者不能接受抗凝治分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考的患者，可考虑应用阿司匹林。用阿司匹林。33.34.呼吸系呼吸系统疾病疾病评分分 急性肺急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫分和急性呼吸窘迫综合征合征评分分 临床肺部感染床肺部感染评分（分（CPIS）急性肺栓塞急性肺栓塞评分分 肺挫肺挫伤简易易评分分 普通胸外科普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危后急性呼吸衰竭的危险度度评分分35.肺炎肺炎严重程度重程度评分分 PSI评分分包括年包括年龄、性、性别、护理机构人理机构人员、肿瘤、肝瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、疾病、充血性心力衰竭、脑血血管疾病、管疾病、肾脏疾病、精神状疾病、精神状态改改变、呼吸、呼吸频率率30次分、收次分、收缩压90mmHg、体温、体温35。C或或40、脉搏、脉搏125次分、次分、动脉血气分析脉血气分析PH735、血尿素氮、血尿素氮l lmmolL、血、血钠130mmolL、血糖、血糖140mmolL、红细胞胞压积30、P02130分分别为I级、1I级、111级、IV级和和V级。CURB65评分分包括意包括意识改改变(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸呼吸频率率30次分次分(Respiratory rate，R)，血，血压(Blood pressure，B)收收缩压90mmHg或舒或舒张压65岁。每符合一条。每符合一条为1分，分，总分从分从0分到分到5分。分。36.临床肺部感染床肺部感染评分分 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于等于1991年首次提出年首次提出 Carlos等于等于2003年年对其其进行改良行改良 主要用于主要用于评价呼吸机相关肺炎（价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及）患者病情及预后后37.38.临床肺部感染床肺部感染评分分 CPISCPIS评分越高，病情越重分越高，病情越重 CPIS6分，病死危分，病死危险性高性高 CPIS评分降低，病情分降低，病情缓解解 CPIS评分升高，病情加重分升高，病情加重 给予充分治予充分治疗者，者，CPIS评分下降分下降39.急性肺栓塞急性肺栓塞评分分 Wells评分分 Claudia评分分 Geneava评分分 SYSU评分分40.Wells评分41.消化系消化系统疾病疾病评分分 危重患者胃危重患者胃肠功能障碍功能障碍/衰竭定量衰竭定量诊断断/评分分 急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Ranson评分分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分分 急性重症胰腺炎器官功能和代急性重症胰腺炎器官功能和代谢并并发症的症的Binder评分分42.急性上消化道出血的Rockall评分 Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值43.Rockall 评分 44.急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分分 03分分 死亡危死亡危险很低很低 45分分 死亡危死亡危险可达可达30 68分分 最高死亡危最高死亡危险可达可达50以上以上 对死亡危死亡危险性的性的预测准确性高于再次出血危准确性高于再次出血危险性的性的预测45.外科外科POSSUMPOSSUM评分分 1991年年Cope land等根据患者主要症状、等根据患者主要症状、体征、体征、生理参数和手生理参数和手术严重程度，提出重程度，提出对患者手患者手术预后后评估估标准化的方案，即死亡率和并准化的方案，即死亡率和并发症症发病病率的生理学和手率的生理学和手术严重程度重程度评分系分系统(The physiological and operative se-verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity,，简称称 POSSUM 评分系分系统)。46.47.病情病情评价价结果的体果的体现 门诊病人病人门诊病病历？48.病情病情评价价结果的体果的体现 另立专页？急诊或住院病人 病程记录？表格？49.50.