基础护理学第八章_生命体征的评估与护理(精品).ppt

基础护理学基础护理学第四版配套课件第四版配套课件主编主编 尚少梅尚少梅 李小寒李小寒 人民卫生出版社人民卫生出版社第八章第八章生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理81基础护理学配套多媒体课件课程内容课程内容第一节 体温的评估与护理第二节 脉搏的评估与护理第三节 血压的评估与护理第四节 呼吸的评估与护理2基础护理学配套多媒体课件生命体征生命体征 (vital signs)u体温(temperature)u脉搏(pulse)u呼吸(respiration)u血压(blood pressure)3基础护理学配套多媒体课件第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量4基础护理学配套多媒体课件第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理u体温（body temperature）-又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度-特点：稳定；较皮肤温度高u皮肤温度-又称体表温度-特点：稳定性差；低于体核温度5基础护理学配套多媒体课件一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化u体温的形成-糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生u产热与散热产热与散热u体温的调节体温的调节u体温的生理变化体温的生理变化6基础护理学配套多媒体课件产热与散热产热与散热u产热过程 -化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要-产热部位：肝脏、骨骼肌-体液因素和神经因素参与产热调节7基础护理学配套多媒体课件产热与散热产热与散热u散热过程 -物理方式散热-散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、粪）：1%8基础护理学配套多媒体课件产热与散热产热与散热u散热方式-辐射、传导、对流、蒸发-当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热-当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式9基础护理学配套多媒体课件体温调节体温调节u自主性体温调节u行为调节10基础护理学配套多媒体课件自主性体温调节自主性体温调节u温度感受器-外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器-中枢温度感受器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元u体温调节中枢-下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位11基础护理学配套多媒体课件行为调节行为调节u是人类有意识的行为活动u通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的u以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 12基础护理学配套多媒体课件体温的生理变化体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.036.337.297.399.0肛温37.536.537.797.799.0腋温36.536.037.096.898.6换算公式：9/532(32)5/913基础护理学配套多媒体课件体温的生理变化体温的生理变化u昼夜-周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高u年龄-儿童、青少年的体温高于成年人-老年人的体温低于青、壮年-新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化14基础护理学配套多媒体课件体温的生理变化体温的生理变化u性别-女性稍高于男性-女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高u肌肉活动-剧烈活动可增加产热u药物u其它15基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估1u体温过高(hyperthermia，发热)-任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高-原因(1)感染性(2)非感染性16基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估1u发热的判断低热37.338.0（99.1100.4）中等热38.139.0（100.6102.2）高热39.141.0（102.4105.8）超高热41.0以上（105.8以上）17基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估1u发热过程：-体温上升期-高热持续期-退热期u常见热型：18基础护理学配套多媒体课件体温上升期体温上升期u特点：产热 散热u表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战u方式 -骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等-渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等 19基础护理学配套多媒体课件高热持续期高热持续期u特点：-产热和散热在较高水平趋于平衡u表现：-面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力20基础护理学配套多媒体课件退热期退热期u特点：散热 产热u表现：大量出汗、皮肤潮湿u方式-骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克-渐退：数天内降至正常21基础护理学配套多媒体课件常见热型常见热型u稽留热（constant fever）-定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1-见于肺炎球菌性肺炎、伤寒22基础护理学配套多媒体课件常见热型常见热型u弛张热(remittent fever)-定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平-见于败血症、风湿热、化脓性疾病23基础护理学配套多媒体课件常见热型常见热型u间歇热(intermittent fever)-定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现-见于疟疾24基础护理学配套多媒体课件常见热型常见热型u 不规则热(irregular fever)-定义：发热无一定规则，且持续时间不定-见于流行性感冒、癌性发热25基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估1u体温过高的护理措施：降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温-加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重-补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml26基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估1u体温过高的护理措施：-促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通27基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估1u体温过高的护理措施：-心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养28基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估2u体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)u体温低于35称为体温不升u原因-散热过多-产热减少-体温调节中枢受损29基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估2u临床分度-轻度：3235（89.695.0F）-中度：3032（86.089.6F）-重度：30（86.0F）瞳孔散大，对光反射消失-致死温度：2325（73.477.0F）30基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估2u临床表现-发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷31基础护理学配套多媒体课件二、体温评估二、体温评估2u体温过低的护理措施-环境温度 2224-保暖措施 提高机体体温-加强监测 生命体征 -病因治疗-积极宣教32基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温计的种类与构造-水银体温计(mercury thermometer)(1)口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表 (2)摄氏体温计和华氏体温计摄氏体温计和华氏体温计 33基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温计的种类与构造-电子体温计电子体温计(electronic thermometer)（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计34基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温计的种类与构造-可弃式体温计可弃式体温计(disposable thermometer)（1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度35基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温计的种类与构造-感温胶片（temperature sensitive tape）（1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围（2）适用于小儿36基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温计的种类与构造-远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温-报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者37基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u 体温计的消毒-目的：防止交叉感染-时间：体温计测量体温后-方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法38基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温计的检查-目的：保证体温计的准确性-时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后-方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用39基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【目的目的】-判断体温有无异常-动态监测体温变化，分析热型及伴随症状-协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据40基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【操作前准备操作前准备】-评估患者并解释-患者准备-护士自身准备-用物准备-环境准备41基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【操作步骤操作步骤】口温腋温 肛温部位 舌下热窝舌下热窝腋窝正中直肠方法 闭口鼻呼吸屈臂过胸屈臂过胸润滑肛表插入润滑肛表插入肛门肛门34cm时间 3分钟10分钟3分钟42基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量43基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【注意事项注意事项】-测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下-婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量-腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量-直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量-婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外44基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【注意事项注意事项】-若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出-避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量-新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次-手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次45基础护理学配套多媒体课件三、体温的测量三、体温的测量u体温测量的方法【健康教育健康教育】-向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性-介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项-教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力46基础护理学配套多媒体课件第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量47基础护理学配套多媒体课件一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化u脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。48基础护理学配套多媒体课件一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化u脉搏的产生 -心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。49基础护理学配套多媒体课件一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化u脉搏的生理变化-脉率脉率(pulse rate)-脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等-脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同-动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性50基础护理学配套多媒体课件脉率脉率u 指每分钟脉搏搏动的次数(频率)u 正常情况-60100 次/分-脉率和心率一致51基础护理学配套多媒体课件脉率脉率u影响脉率的因素-年龄年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加-性别：女性稍快于男性-体型：身材细高者比矮胖者脉率慢-活动、情绪-饮食、药物52基础护理学配套多媒体课件二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理u异常脉搏的评估-脉率异常 -节律异常 -强弱异常 -动脉壁异常 53基础护理学配套多媒体课件脉率异常脉率异常u心动过速(tachycardia，速脉)-成人脉率100 次/分-见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足-一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分u心动过缓(bradycardia，缓脉)-成人脉率60 次/分-见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸54基础护理学配套多媒体课件节律异常节律异常u间隙脉(intermittent pulse)-指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)-二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩-三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩-见于各种器质性心脏病55基础护理学配套多媒体课件节律异常节律异常u脉搏短绌(pulse deficit)-指单位时间内脉率少于心率-特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等-见于心房纤颤56基础护理学配套多媒体课件强弱异常强弱异常u洪脉(bounding pulse)-特点：脉搏强而大-见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全u细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)-特点：脉搏弱而小-见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄57基础护理学配套多媒体课件强弱异常强弱异常u交替脉(alternating pulses)-指节律正常，而强弱交替出现的脉搏-见于高血压性心脏病、冠心病u水冲脉(water hammer pulse)-脉搏骤起骤降，急促有力-见于主动脉瓣关闭不全、甲亢58基础护理学配套多媒体课件强弱异常强弱异常u重搏脉(dicrotic pulse)-正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及-见于伤寒、热性病等u奇脉(paradoxical pulse)-指吸气时脉搏明显减弱或消失-见于心包积液和缩窄性心包炎-心包填塞的重要体征之一59基础护理学配套多媒体课件动脉壁异常动脉壁异常u早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状u严重：动脉迂曲有结节60基础护理学配套多媒体课件二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理u异常脉搏的护理-休息与活动：必要时给予氧疗-加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应-准备急救物品和急救仪器61基础护理学配套多媒体课件二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理u异常脉搏的护理-心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧-健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应 62基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的部位-浅表、靠近骨骼的大动脉-常用部位常用部位：最常选择桡动脉63基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法【目的目的】-判断脉搏有无异常-动态监测脉搏变化，了解心脏状况-协助诊断64基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法【操作前准备操作前准备】-评估患者并解释-患者准备-护士自身准备 -用物准备-环境准备65基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法【操作步骤操作步骤】u体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适u方法方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指u压力：适中u计数：30秒2，异常者测1分钟u脉搏短绌脉搏短绌：2位护士测量u记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单66基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量67基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法【注意事项注意事项】-勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆-异常脉搏应测量1分钟-脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟68基础护理学配套多媒体课件三、脉搏的测量三、脉搏的测量u脉搏测量的方法【健康教育健康教育】-解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察-教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力69基础护理学配套多媒体课件第三节第三节 血压的评估与护理血压的评估与护理一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量70基础护理学配套多媒体课件基本概念基本概念u血压（blood pressure)-血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压u收缩压（systolic pressure)-心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值u舒张压（diastolic pressure)-心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值71基础护理学配套多媒体课件基本概念基本概念u脉压(pulse pressure)-收缩压与舒张压之差u平均动脉压(mean arterial pressure)-舒张压1/3脉压72基础护理学配套多媒体课件一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化u血压的形成-形成前提：足够量的血液充盈-基本因素：心脏射血，外周阻力-重要作用：大动脉的弹性贮器作用73基础护理学配套多媒体课件一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化u影响血压的因素-每搏输出量影响收缩压-心率影响舒张压-外周阻力影响舒张压-主动脉和大动脉管壁的弹性-循环血量与血管容量 74基础护理学配套多媒体课件一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化u 正常血压-收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）-舒张压 6089mmHg（811.8kPa）-脉 压 3040mmHg（45.3kPa)-换 算 kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa u血压的生理变化血压的生理变化 75基础护理学配套多媒体课件血压的生理变化血压的生理变化u年龄年龄-随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著u性别-更年期前，女性血压低于男性-更年期后，差别较小u昼夜和睡眠-傍晚最高-睡眠不佳，血压升高76基础护理学配套多媒体课件血压的生理变化血压的生理变化u体型-高大、肥胖者血压较高u体位-卧位坐位立位u身体不同部位-右上肢高于左上肢（1020mmHg）-下肢血压高于上肢（2040mmHg）77基础护理学配套多媒体课件血压的生理变化血压的生理变化u环境-寒冷环境，血压略升高-高温环境，血压略下降u运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等78基础护理学配套多媒体课件二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理u异常血压的评估-高血压(hypertension)-低血压（hypotension）-脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小79基础护理学配套多媒体课件高血压高血压u指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg u原因 -原发性高血压-继发性高血压u 高血压标准-WHO/ISH高血压分级高血压分级(1999年)80基础护理学配套多媒体课件低血压低血压u血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）u见于大量失血、休克、急性心力衰竭等81基础护理学配套多媒体课件脉压异常脉压异常u脉压增大 -见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进u脉压减小-见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭82基础护理学配套多媒体课件二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理u异常血压的护理-良好环境 -合理饮食-生活规律 -控制情绪-坚持运动-加强监测 -健康教育83基础护理学配套多媒体课件三、血压的测量三、血压的测量u血压计的种类-水银血压计（mercury manometer）-无液血压计（aneroid manometer）-电子血压计u血压计的构造-加压气球和压力活门-袖带-血压计84基础护理学配套多媒体课件水银血压计水银血压计u又称汞柱血压计u组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分-玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连u优点-测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂85基础护理学配套多媒体课件无液血压计无液血压计u又称弹簧式血压计、压力表式血压计u外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值u优点：携带方便，但可信度差86基础护理学配套多媒体课件电子血压计电子血压计u袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值u优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差87基础护理学配套多媒体课件三、血压的测量三、血压的测量u血压测量的方法【目的目的】-判断血压有无异常-动态监测血压变化，间接了解循环系统功能-协助诊断88基础护理学配套多媒体课件三、血压的测量三、血压的测量u血压测量的方法【操作前准备操作前准备】-评估患者并解释-患者准备-护士自身准备-用物准备-环境准备89基础护理学配套多媒体课件三、血压的测量三、血压的测量u血压测量的方法【操作步骤操作步骤】-核对-测量：肱动脉肱动脉/腘动脉腘动脉-整理血压计-体位恢复-记录:(1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg(2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg 90基础护理学配套多媒体课件肱动脉肱动脉u体位-手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位：平第四肋(2)卧位：平腋中线u患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直u打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关u缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜91基础护理学配套多媒体课件肱动脉肱动脉u注气-听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处-注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)u放气-以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜-注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化u判断-听诊器出现的第一声搏动音为收缩压-当搏动音突然变弱或消失为舒张压-WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准92基础护理学配套多媒体课件腘动脉腘动脉u体位:仰卧、俯卧、侧卧u患者:卷裤，卧位舒适u缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm93基础护理学配套多媒体课件三、血压的测量三、血压的测量u血压测量的方法【注意事项注意事项】-定期检测、校对血压计-对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计-发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照-注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性94基础护理学配套多媒体课件三、血压的测量三、血压的测量u血压测量的方法【健康教育健康教育】-解释血压的正常值及测量过程中的注意事项-学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化-教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力95基础护理学配套多媒体课件第四节第四节 呼吸的评估与护理呼吸的评估与护理一、正常呼吸及生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、呼吸的测量四、促进呼吸功能的护理技术五、痰及咽拭子标本采集方法96基础护理学配套多媒体课件一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化u呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。97基础护理学配套多媒体课件一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化u呼吸过程 -外呼吸（external respiration)（1）肺通气（2）肺换气（3）气体运输(gas transport)-内呼吸(internal respiration)98基础护理学配套多媒体课件一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化u呼吸运动的调节-呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动-呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射-呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素99基础护理学配套多媒体课件一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化u正常呼吸 -频率1618 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力-呼吸与脉搏比为1:4-男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主100基础护理学配套多媒体课件一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化u呼吸的生理变化-年龄：年龄越小呼吸频率越快-活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢-情绪-性别：女性比男性稍快-血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强-环境101基础护理学配套多媒体课件二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理u异常呼吸的评估异常呼吸的评估-频率异常-深度异常-节律异常-声音异常-形态异常-呼吸困难102基础护理学配套多媒体课件频率异常频率异常u呼吸过速(tachypnea，气促)-特点：呼吸频率24 次/分-见于发热、疼痛、甲亢-体温每升高1，呼吸频率增加34次/分u呼吸过缓(bradypnea)-特点：呼吸频率12次/分-见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒103基础护理学配套多媒体课件深度异常深度异常u深度呼吸 -又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸-特点：深而规则的大呼吸-见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒u浅快呼吸-特点：浅表而不规则-见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者104基础护理学配套多媒体课件节律异常节律异常u潮式呼吸 -又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸-特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始-见于中枢神经系统疾病u间断呼吸 -又称毕奥氏(Biots)呼吸-特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现105基础护理学配套多媒体课件声音异常声音异常u蝉鸣样(strident)呼吸-特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调-见于喉头水肿、喉头异物u鼾声(stertorous)呼吸-特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声-见于昏迷者106基础护理学配套多媒体课件形态异常形态异常u胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强-见于肺、胸膜或胸壁疾病u腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强-见于腹部疾病107基础护理学配套多媒体课件呼吸困难呼吸困难（dyspnea）u常见的症状及体征u主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常108基础护理学配套多媒体课件呼吸困难呼吸困难u吸气性呼吸困难-特点：吸气显著困难，有明显的三凹症-见于气管阻塞、异物、喉头水肿u呼气性呼吸困难-特点：呼气费力-见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿u混合性呼吸困难-特点：吸气、呼气均感费力-见于广泛性肺部疾病109基础护理学配套多媒体课件二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理u异常呼吸的护理-提供舒适环境-加强观察-提供营养和水分-吸氧-心理护理-健康教育110基础护理学配套多媒体课件三、呼吸的测量三、呼吸的测量【目的目的】u判断呼吸有无异常u动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能u协助诊断111基础护理学配套多媒体课件三、呼吸的测量三、呼吸的测量【操作前准备操作前准备】u评估患者并解释u患者准备u护士自身准备 u用物准备 u环境准备112基础护理学配套多媒体课件三、呼吸的测量三、呼吸的测量【操作步骤操作步骤】u体位：舒适u方法方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏u观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难u计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟u记录113基础护理学配套多媒体课件三、呼吸的测量三、呼吸的测量【操作步骤操作步骤】u体位：舒适u方法方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏u观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难u计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟u记录114基础护理学配套多媒体课件三、呼吸的测量三、呼吸的测量115基础护理学配套多媒体课件三、呼吸的测量三、呼吸的测量【健康教育健康教育】u解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法u指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力u教会对异常呼吸进行自我护理116基础护理学配套多媒体课件四、促进呼吸功能的护理技术四、促进呼吸功能的护理技术u清除呼吸道分泌物的护理技术清除呼吸道分泌物的护理技术-有效咳嗽-叩击(percussion)-体位引流（postural drainage)-吸痰法(aspiration of sputum)u氧气疗法氧气疗法(oxygenic therapy)117基础护理学配套多媒体课件有效咳嗽有效咳嗽u促进有效咳嗽的主要措施：-改变患者姿势-鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）-病情许可，增加患者活动量-双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量118基础护理学配套多媒体课件有效咳嗽有效咳嗽u步骤：-体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾-双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟-患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出119基础护理学配套多媒体课件叩击叩击u叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外u手法手法 -背隆掌空-自下而上，由外向内120基础护理学配套多媒体课件体位引流体位引流u 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外-患肺处于高位 -痰液粘稠者可吸入、祛痰药-时间与次数：24 次/日，1530分/次-监测：患者的反应，引流液的色、质、量-联合使用，提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽121基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法u经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法u用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等122基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法u 吸痰装置负压装置-利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液-中心负压装置 吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰-电动吸引器电动吸引器 由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成 123基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法u吸痰装置紧急状态时-注射器吸痰 50100ml注射器连接导管抽吸-口对口吸痰 操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物124基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法【目的目的】u清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅u促进呼吸功能，改善肺通气u预防并发症发生125基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法【操作前准备操作前准备】u评估患者并解释u患者准备u护士自身准备u用物准备 u环境用物准备126基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法【操作步骤操作步骤】u核对u调节负压-成人40.053.3kPa-儿童40.0kPau检查：口、鼻腔，取下活动义齿u体位：患者头部转向一侧，面向操作者u试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水127基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法【操作步骤操作步骤】u吸痰 -先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；-若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部 u手法：左右旋转,向上提出u抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 u观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量u安置患者、整理消毒用物u记录128基础护理学配套多媒体课件吸痰法吸痰法【注意事项注意事项】u吸痰前，检查电动吸引器性能及连接u严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管u吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤u痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果u贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3u每次吸痰时间60%，持续时间24hu氧中毒-肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、灼热感；呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳-预防：(1)避免长时间、高浓度氧疗(2)血气分析(3)动态观察氧疗的治疗效果154基础护理学配套多媒体课件氧疗副作用氧疗副作用u肺不张 -肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张-症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷-预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位155基础护理学配套多媒体课件氧疗副作用氧疗副作用u 呼吸道分泌物干燥症状-呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠-预防：加强湿化、雾化吸入u 晶状体后纤维组织增生-见于新生儿，以早产儿多见-症状：不可逆转的失明-预防：控制氧浓度和吸氧时间156基础护理学配套多媒体课件氧疗副作用氧疗副作用u呼吸抑制 -见于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2-预防：低浓度、低流量(12L/min)给氧157基础护理学配套多媒体课件五、痰及咽拭子标本采集方法五、痰及咽拭子标本采集方法u痰标本采集u咽拭子标本采集158基础护理学配套多媒体课件痰标本采集痰标本采集【目的目的】u常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞u痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据u24h痰标本：检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断159基础护理学配套多媒体课件痰标本采集痰标本采集【操作前准备操作前准备】u评估患者并解释u患者准备 u护士自身准备 u用物准备u环境准备160基础护理学配套多媒体课件痰标本采集痰标本采集【操作步骤操作步骤】u核对u填写化验单，选择容器并检查有无破损u收集痰标本收集痰标本u观察：痰液的色、质、量u记录：痰液的外观和性状u立即送验161基础护理学配套多媒体课件常规标本常规标本u能自行留痰者-时间：晨起并漱口-方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于痰盒u无力咳痰或不合作者-卧位：合适体位，叩击胸背部-方法：集痰器集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中162基础护理学配套多媒体课件痰培养标本痰培养标本u能自行留痰者-时间：晨起、漱口-方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒u无力咳痰或不合作者-同常规标本收集163基础护理学配套多媒体课件2424小时痰标本小时痰标本u时间：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止u方法：24小时痰液全部收集在痰盒内164基础护理学配套多媒体课件痰标本采集痰标本采集【注意事项注意事项】u如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送验u不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中u收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多,以提高阳性率165基础护理学配套多媒体课件痰标本采集痰标本采集【健康教育健康教育】u向患者及家属解释痰标本收集的重要性u指导痰标本收集的方法及注意事项1