骨科患者相疾病术前评估及处理.ppt

骨科患者术前评估及处理骨二科张凯术前评估的重要性l安全是手术的重要前提，术前评估是保证手术安全的必要措施。l术前评估的内容包括患者全身状况及般状况及影响手术的相关疾病的评估。其中后者尤为重要。术前评估的内容l全面了解病人的全身情况和具体病情l评估病人接受麻醉和手术的耐受力l明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施l选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备术前评估的步骤与方法l复习病史l系统检查l分析各项术前检查和化验结果l进行麻醉和手术风险判断复习病史l外科情况(surgicalillness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度l内科情况(medicalillness)：l明确全身状况功能存在哪些不足及术中可能发生哪些并发症，采取的防治措施l必要时请有关专科医师会诊协助评估系统检查l观察病人的全身情况：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面l生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸手术相关检查l三大常规l凝血机制l肝肾功能l心电图l线胸片l水电解质酸碱平衡l血糖l肝炎方面的检查、HIVl其它特殊检查术前手术风险评估及处理l一、营养不良l评估指标：血常规（通常需大于8g/L）、白蛋白等l手术风险：术后低蛋白血症，水肿、感染l术前处理：加强营养、静脉补液、必要时输注营养液l二、高血压l评估指标：血压值（不高于160100mmHg，动态血压监测l手术风险：并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。l术前处理：调整血压至达标血压分级l类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）l正常血压12080l正常高值1201398089l高血压：14090l1级高血压（轻度）1401599099l2级高血压（中度)160179100109l3级高血压（重度）180110l单纯收缩期高血压14070岁5l心梗发病6个月10l主动脉瓣狭窄3l 体格检查体格检查l充血性心衰表现（第三心音奔马率，颈静脉怒张）11l卧床不起3l实验室检查实验室检查l氧分压6.7kPa（50mmHg）3l血钾18mmol/L3l血肌酐267umol/L3l手术手术l急诊4l胸腔内3l腹腔内3l主动脉3CRIS分级分级l1级：05分l2级：62分l3级：1325分l4级：26分（禁忌手术）心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验心功能屏气试验临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级 30秒以上秒以上普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短步行、上下坡，不感到心慌气短级级 2030秒秒 能胜任正常活动，但不能跑步或能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。心功能较差。较用力的工作，否则心慌气短耐受力仍好较用力的工作，否则心慌气短耐受力仍好 级级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短活动后即出现心慌气短避免任何心脏负担增加避免任何心脏负担增加级级 1010秒以内秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。耐受力极差心功能衰竭。耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短。任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟手术必须推迟 l四、呼吸功能障碍l评估指标：血气分析、肺功能l手术风险：肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。FVC15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。l术前处理：戒烟2周，鼓励深呼吸；增强体质，积极控制原发病预防和控制感染。l简单易行的肺功能估计方法有：l胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者l吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好l屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差l吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍l呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系l项目肺功能ll正常轻度不全重度不全氧分压（KPa）9.38.06.6氧饱和度（%）90859084l二氧化碳分压（KPa）5.26.47.1l最大通气量（%）7060706040l简易的方法判断病人的心肺储备能力l屏气试验l爬楼梯试验l6分钟步行试验l五、肝脏功能不全l评估指标：肝功能等l手术风险：肝功能损害较严重或濒于失代偿者(B级)，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害（C级），表现有明显营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。l术前处理：恢复肝功能、保肝治疗Child 肝功能分级肝功能分级lA级B级C级l血清胆红素（umol/L）34.234.251.351.3l血浆清胆白(g/L)35303530l腹水无易控制难控制l肝性脑病无轻重昏迷l营养状态优良差消耗性lA级、B级和C级病人的手术死亡率分别为05%、10%15%和超过25%。l六、肾功能不全l评估指标：肾功能、24小时尿蛋白定量l手术风险：肾脏衰竭，电解质紊乱l术前处理：轻中度损伤，中西医结合内服药物、外用灌肠等方法调整肾功能，重度损伤者，需在有效的透析疗法处理后方能行手术治疗。肾功能评估分级ll测定法肾功能损害l轻度中度重度l24小时肌酐清chu率5180215020l血尿素氮（mmol/L）75143146250253357l七、糖尿病l评估指标：血糖监测、糖化血红蛋白等，通常术前血糖要求波动在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。l手术风险：术后切口愈合不良、感染l术前处理：控制血糖至达标，若病情危急，可采用围手术期强化血糖治疗或胰岛素泵。如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。l八、肾上腺功能不全l评估指标：皮质醇节律等l手术风险：肾上腺危象l术前处理：如肾上腺功能不足，需在术前予以补充以防肾上腺危象危及生命。术前前一天，氢化考的松100mg，手术当天术前50mg，术后50mg，手术后一天50mg。l九、下肢血管疾病l评估指标：下肢动静脉血管彩超l手术风险：动静脉静脉栓塞、肺栓塞l术前处理：对于下肢静脉曲张、下肢肿胀、下肢动脉多发硬化斑块等血管病变患者，常规行血管彩超检查，动脉斑块可行稳定斑块治疗，新鲜下肢静脉血栓形成可溶栓，及时复查。术前调整用药l抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等一般不主张停药。l其中如果无饮食应除去餐前量l术后抗凝时术前应停用阿司匹林1-2周麻醉方式的选择l硬膜外阻滞的优势l硬膜外阻滞平面易控制，少剂量分次用药对呼吸的影响轻微术后并发症少。l硬膜外阻滞范围呈节段性，麻醉效果可靠，肌肉松弛良好。是需要肌肉松弛的老年骨科手术的良好方法。l控制良好的麻醉平面，对循环功能影响小，即便发生血压下降也易纠正。l与全身麻醉相比，老年骨科病人行全髋关节置换术，硬膜外阻滞病人手术出血量少，不易引起血栓的形成。l硬膜外阻滞的不足l操作困难。老年人常有韧带钙化和纤维化、椎体肥大，椎间隙可因骨质增生而变狭窄l间隙狭窄，用药量相对减少，药液易扩散造成阻滞平面过广。所以老年骨科病人行硬膜外阻滞时一定要从小剂量试验用药开始。l老年人因周身血管硬化，椎前动脉狭窄，故肾上腺素加入局麻药中应慎用，以防止前脊髓动脉综合征的发生。l老年人硬膜外间隙静脉丛血管硬化充血，穿刺操作或置管时易损伤出血，可形成血肿。操作时发现有出血应注意用盐水冲洗，观察如无继续出血可退出针或导管，防止血肿发生。l老年人有动脉硬化，损伤后局麻药可经此处吸收入血液循环出现局麻药毒性反应的症状。l全麻手术l操作复杂的、手术时间较长而又需要特殊体位的手术，在硬膜外阻滞不能胜任的情况下，只能选用全身麻醉。