ACS患者的调脂序贯治疗策略.ppt

ACS患者的患者的调脂序贯调脂序贯治疗策略治疗策略广州市红十字会医院广州市红十字会医院吴同果吴同果ACS患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后的天数后的天数累积死亡率累积死亡率(%)(%)8.0男性男性(n=1198)女性女性(n=546)Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.院内死亡率：院内死亡率：女性女性6.4%6.4%，男，男性性5.8%5.8%3030天死亡率：天死亡率：女性女性8%8%；男性；男性6.8%6.8%ACS患者综合管理患者综合管理1、急性期、急性期/围手术期用药的规范管理围手术期用药的规范管理n他汀类药物治疗他汀类药物治疗n抗凝、抗血小板药物抗凝、抗血小板药物n血管扩张药物血管扩张药物2、长期二级预防、长期二级预防A 抗血小板、抗血小板、ACEI、抗心绞痛、抗心绞痛B 血压、血压、-blockerC 降脂降脂-他汀类药物他汀类药物、戒烟、戒烟D 降糖、饮食控制降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼患者教育、体育锻炼他汀类药物对他汀类药物对ACS人群研究不断深入人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC)ACS患者他汀干预策略患者他汀干预策略o早早治疗，早获益！治疗，早获益！o强化强化治疗，更多获益！治疗，更多获益！o术前术前强化，额外获益！强化，额外获益！o长期长期治疗，持续获益！治疗，持续获益！1尽早强化他汀尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后治疗，显著改善近期预后oMIRACL：早期（入院早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比，治疗在天）强化他汀与常规治疗相比，治疗在16周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件oNAPLES I (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events I)早期（术前早期（术前3天）天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死他汀治疗显著降低围手期心肌梗死NAPLES I：PCI术前术前3天天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死他汀治疗显著降低围手期心肌梗死Briguori C et al.Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 他汀组他汀组 对照组对照组 他汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP III：oACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。o所有因所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗oACS患者应尽早使用他汀患者应尽早使用他汀加拿大加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：治疗质量监测指标制定小组：o入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是小时内血脂检测结果已不是ACS患者他汀治疗患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39；CMAJ October 21,2008;179(9)2 PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后术前负荷量他汀，显著改善近期预后oNAPLES II(Novel Approaches for Preventing or Limiting Events II)oARMYDA-ACSoARMYDA-RECAPTURENAPLES II：PCI术前术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括（包括SAP和和UAP）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（338名名）术前术前24小时小时不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷(术前术前 300 mg 负荷量负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN(围手术期心梗围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组阿托伐他汀组(n=338)对照组对照组(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组阿托伐他汀组(n=338)对照组对照组(n=330)p 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009针对针对NAPLES II 专家述评专家述评 “PROVE IT研究中观察到的早期获研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室益现在出现在了导管室。”“临床实践中，临床实践中，临床医生应该在临床医生应该在ACS患者一入院和进行患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他前夜就开始强化他汀治疗。汀治疗。”Dr Christopher Cannon(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA)ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受术前应用他汀对接受PCI的的ACS患者预后的影响患者预后的影响入选患者入选患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者给予早期介入治疗（给予早期介入治疗（30天天)他汀他汀治疗的择期治疗的择期PCI的的稳定型心绞痛稳定型心绞痛 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%针对针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评专家述评“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。与阿斯匹林和氯吡格雷一样。”“我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物物”Dr Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy)PCI术前他汀强化治疗，显著改善患者预后术前他汀强化治疗，显著改善患者预后阿托伐他汀阿托伐他汀既往未服用他汀既往未服用他汀既往他汀治既往他汀治疗疗术术前前12hrs 80mg+2hrs 40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀阿托伐他汀急急诊诊PCI 择择期期PCI术术前前12hrs 80mg+2hrs 40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPatti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 2009一项韩国研究一项韩国研究(大剂量瑞舒伐他汀在大剂量瑞舒伐他汀在ACS患患者者PCI术前序贯治疗的优势术前序贯治疗的优势)：研究设计：研究设计进行进行PCI手术的手术的ACS患者患者终点：终点：12个月个月随访随访:天数天数:RPCI前瑞舒伐他汀前瑞舒伐他汀40mg+PCI后后10mg/dN=225PCI后瑞舒伐他汀后瑞舒伐他汀10mg/dN=220PCI30 天天主要心血管事件主要心血管事件血脂血脂CRP耐受性耐受性血脂血脂CRP主要心血管事件主要心血管事件血脂血脂CRP耐受性耐受性PCI后后30天主要心血管事件的发生率天主要心血管事件的发生率Int J Cardiol 2009;137:245-51PCI后后12个月主要心血管事件的发生率个月主要心血管事件的发生率PCI患者他汀强化治疗患者他汀强化治疗的获益机制何在？的获益机制何在？Impact of Lipid-lowering Therapy with Pitavastatin,a New HMG-CoA Reductase Inhibitor,on Regression of Coronary Atherosclerotic Plaque A Three-Dimensional Intravascular Ultrasound StudyHiroaki Takashima,MDa,Yukio Ozaki,MDb,Tatsuya Yasukawa,MDc,Katsuhisa Waseda,MDd,Kenji Asai,MDa,Yoshinori Wakita,MDa,Yasuo Kuroda,MDa,Takashi Kosaka,MDa,Yasushi Kuhara,MDa,Takayuki Ito,MDaa Department of Cardiology,Aichi Medical University,School of Medicine,b Division of Cardiology,Fujita Health University,School of Medicine,c Yasukawa Clinicd Center for Research in Cardiovascular Interventions,Stanford University,Circ J.71:1678,2007匹伐他汀降脂治疗对于冠状动脉粥样斑块退缩的影响匹伐他汀降脂治疗对于冠状动脉粥样斑块退缩的影响三维血管内超声波研究三维血管内超声波研究VA:血管面积LA:内腔面积PA*=VA-LA远位部近位部左冠动脉主干部左回旋枝左前下行枝*PA:斑块面积在0.2mm图象处来出线,然后积分计算血管容积,内腔容积、斑块容积左冠动脉主干部 根据根据IVUS图象图象,进行容积的分析方法进行容积的分析方法Circ J.71:1678,2007匹伐他汀匹伐他汀2mg/日给药时的降脂作用MeanS.D.*：p0.001（vs.试验开始时、t検定）:p0.001（vs.对照组t検定）匹伐他汀匹伐他汀2mg/日（n=41）对照组（n=41）06080100120140160试验开始时 随访时-33%-0.2%*（mg/dL）=LDL-C対象：从实施PCI手术的870例的患者中挑选性別和年齢一致配组82例（力清之2mg/日给药组41例、对照组41例）方法：分析左冠动脉主干部的IVUS图像,评估容积的变化。IVUS图像在第一次实施PCI时和随访时进行。050100150200250随访时+0.6%-22%（mg/dL）TC试验开始时*血管面积内空面积 斑块面积MeanS.D.*：p 0.01、*：p 0.001（vs.试验开始时、1標本 t 検定）：p=0.003、：p 0.001（t検定）変化率对于匹伐他汀对于匹伐他汀2/日给药后的冠动脉斑块的评估日给药后的冠动脉斑块的评估Circ J.71:1678,2007-25-20-15-10-50510152025对照组 （n=41）匹伐他汀匹伐他汀2mg/日（n=41）-11*+8*+6*-4血管容积指数内腔容积指数斑块容积指数（%）対象：从实施PCI手术的870例的患者中挑选性別 和年齢一致配组82例（力清之2mg/日给药组41例、对照组41例）方法：分析左冠动脉主干部的IVUS图像,评估容积 的变化。IVUS图像在第一次实施PCI时和随访时进行。Analysis segmentPCI SitePCI Site血管面积 26.5 mm2内腔面积 17.7 mm2斑块面积 8.8 mm2Vessel Area 25.3 mm2Lumen Area 18.5 mm2Plaque Area 6.8 mm2PVI 7.4 mm3/mmPVI 6.2 mm3/mmVessel Area 31.0 mm2Lumen Area 16.6 mm2Plaque Area 14.4 mm2Vessel Area 31.5 mm2Lumen Area 14.0 mm2Plaque Area 17.5 mm2PCI SitePCI SitePVI 18.4 mm3/mmPVI 22.1 mm3/mm基线随访基线随访从从IVUS图图像观察斑块面积的变化像观察斑块面积的变化匹伐他汀组匹伐他汀组对照组对照组Circ J.71:1678,2007Circulation.110:1579,2004対象：対象：用用IVUS评估评估左冠动脉主干部获得的左冠动脉主干部获得的60例中例中,65岁不到的有岁不到的有56例例.方法：方法：对于每个病例进行斑块面积的对于每个病例进行斑块面积的変化率和心血管事件发病之间的关系的评估（平均随访変化率和心血管事件发病之间的关系的评估（平均随访18个个月）月）6050403020100-10-20-30-40（%/年）斑斑块块面面积积的的変変化化率率动脉硬化退缩组动脉硬化退缩组11.1%（2/18）动脉硬化进展组动脉硬化进展组42.1%（16/38）多数出现多数出现心血管事件发病心血管事件发病有心血管事件有心血管事件（n=18）没有心血管事件（没有心血管事件（n=38）PCI 只有2例冠冠动动脉斑脉斑块块面面积积的的变变化和心血管事件化和心血管事件发发生的关系生的关系前前 24h 48h 7days1412108640IL-6(pg/ml)支架支架植入植入3.02.52.01.51.00.0前前 24h 48h 7days支架支架植入植入CRP(mg/ml)PCI手术加重了手术加重了炎症反应炎症反应58名PCI术患者，评估术后各炎症因子情况Clin Chem Lab Med 2002;40:769774.*与基线相比与基线相比p0.05,*与基线相比与基线相比p0.01*与基线相比与基线相比p0.05,*与基线相比与基线相比p0.001PCIPCI手术加重了手术加重了血管内皮损伤血管内皮损伤Chest 2007;132;1920-1926 冠脉造影冠脉造影 vs.PCI：观察内皮损伤：观察内皮损伤/异常异常 -冠脉造影冠脉造影(n=15)：造影前和后：造影前和后15分钟查血分钟查血 -PCI(n=38)：PCI术前、术后术前、术后15分钟及分钟及24小时查血小时查血 检测检测CECs、vWF、sEsel三种内皮标志物三种内皮标志物vWF:血管性血友病因子血管性血友病因子sEsel:可溶性可溶性E选择素选择素CECs:循环内皮细胞循环内皮细胞项目项目查血时间查血时间 p值值前前后后15分钟分钟后后24小时小时PCI组组(n=38)CEC,每每ml 6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006vWF,IU/dl 122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007sEsel,ng/ml 40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024冠脉造影组冠脉造影组(n=15)CEC,每每ml 5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF,IU/dl 118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml 39.1(12.1)36.5(11.9)0.051*显示数据为平均值显示数据为平均值(SD)两组各阶段三种内皮标志物的变化两组各阶段三种内皮标志物的变化前与后前与后15分钟相比分钟相比前与前与24小时相比小时相比后后15分钟与后分钟与后24小时相比小时相比他汀在他汀在PCI围手术期心脏保护的机制围手术期心脏保护的机制 -迅速出现的多效性迅速出现的多效性他汀他汀多效性多效性抗炎抗炎抗栓抗栓扩张冠脉微血管扩张冠脉微血管改善内皮功能改善内皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服药後术前，术后（服药後术前，术后8小时、小时、12小时）小时）持续持续TXA2TXA2合成：合成：3阿司匹林阿司匹林+阿托伐他汀阿托伐他汀 2.0 mg/dl)；o以前或目前应用他汀类药物治疗；以前或目前应用他汀类药物治疗；o对他汀类药物过敏。对他汀类药物过敏。退出研究的情况退出研究的情况o试试验验组组治治疗疗过过程程中中出出现现天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶或或丙丙氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶升升2倍倍以以上上,阿阿托托伐他汀减量，如转氨酶不下降，退出研究；伐他汀减量，如转氨酶不下降，退出研究；o对对照照组组如如出出现现天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶或或丙丙氨酸氨基转移酶升氨酸氨基转移酶升2倍以上，退出研究；倍以上，退出研究；o出出现现严严重重肌肌痛痛、关关节节痛痛、肌肌病病肌肌炎炎、横横纹纹肌溶解症等。肌溶解症等。（四）观察指标（四）观察指标oPCI术前术前30分钟，术后分钟，术后6h、24h、30天天的肌红蛋白、肌钙蛋白的肌红蛋白、肌钙蛋白I、CK-MB、hsCRP。oPCI术前术前30分钟，术后分钟，术后24h、7天、天、30天天的的NT-proBNP。oPCI术后术后1周、周、1个月进行个月进行UCG检查。检查。o临床终点事件：心力衰竭、心肌梗死、靶血临床终点事件：心力衰竭、心肌梗死、靶血管血运重建、死亡管血运重建、死亡。o不良反应的观察：不良反应的观察：消消化化不不良良、恶恶心心、腹腹泻泻、过过敏敏反反应应、头头痛痛头头晕晕等等，比比较较严严重重的的不不良良反反应应为为肝肝毒毒性性和和肌肌肉肉毒毒性性，肝肝毒毒性性表表现现为为肝肝炎炎、胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸、转转氨氨酶酶升升高高等等，而而肌肌肉肉毒毒性性表表现现为为肌肌痛痛、关关节节痛痛、肌肌病病肌肌炎炎、横横纹纹肌肌溶溶解解症等。症等。（五）检测方法（五）检测方法o血血hsCRP检检测测：采采用用乳乳胶胶增增强强免免疫疫比比浊浊法法。o血血NT-proBNP：电电化化学学发发光光双双抗抗体体免免疫疫夹夹心心法法，仪仪器器：Elecsys 2010 全全自自动动电电化化学学发发光光分分析析仪仪 ，试试剂剂：NT-proBNP检检测测试试剂剂盒盒（Roche），），检测范围：检测范围：535000pg/ml。（六）病例随访（六）病例随访 采用门诊、电话方式对入选患者随访采用门诊、电话方式对入选患者随访1个个月，并固定专科医师进行。月，并固定专科医师进行。（七）统计学分析（七）统计学分析o用用SPSS13.0软件包进行数据分析，其中软件包进行数据分析，其中血血NT-proBNP、NF-kB、sVCAM-1的数值呈偏态分布，经对数转换为正态分布。的数值呈偏态分布，经对数转换为正态分布。o计量资料用均数计量资料用均数标准差表示，采用同组内标准差表示，采用同组内治疗前后配对治疗前后配对t检验、组间检验、组间t检验，计数资料检验，计数资料用用X2检验。检验。o以以P0.05为差异有统计学意义。为差异有统计学意义。0.82826.0%26.8%NSTEMI(%)0.56248.1%42.6%STEMI(%)0.67725.9%29.6%UAP(%)0.38022.2%29.629.6%血小板糖蛋白血小板糖蛋白ba受体拮抗受体拮抗剂剂(%)1.000100%100%氯氯吡格雷吡格雷(%)1.000100%100%阿司匹林阿司匹林(%)1.00090.7%92.692.6%受体阻滞受体阻滞剂剂 (%)1.00094.4%96.3%ACEI/ARB(%)0.68331.5%35.2%吸烟吸烟(%)0.32962.9%53.7%0.83529.6%31.5%糖尿病糖尿病(%)高血高血压压(%)0.69953.7%57.4%0.82167.713.8 67.110.8年龄（岁，年龄（岁，Xs)性性别别(男，男，%)P值值对对照照组组实验组实验组两组患者基础临床资料的比较两组患者基础临床资料的比较两组患者基础临床资料的比较两组患者基础临床资料的比较0.551.360.631.440.64患者植入支架数量（支，患者植入支架数量（支，Xs）0.43337.1%44.8%右冠状右冠状动动脉脉(%)0.83227.7%29.6%左回旋支左回旋支(%)0.69561.1%57.4%左前降支左前降支(%)1.0001.85%左主干左主干(%)相关相关血管血管病病变变0.56059.2%53.7%高胆固醇血症高胆固醇血症(%)0.5536.316.738.616.4谷草转氨酶谷草转氨酶(U/L，Xs)0.37136.116.139.416.9谷丙转氨酶谷丙转氨酶(U/L，Xs 0.513101.330.696.732.2血肌酐血肌酐(mol/L，Xs)0.6967.5%5.4%级级0.78112.9%14.8%级级0.84542.6%40.7%级级0.84337%38.9%级级心功心功能（能（Killip分分级级）（%）P值值对对照照组组实验组实验组o实实验验组组有有2例例退退出出研研究究，1例例为为肌肌无无力力、1例例为为谷谷丙丙转转氨氨酶酶升升高高2倍倍（此此患患者者阿阿托托伐伐他他汀汀减减量后，谷丙转氨酶仍不下降）。量后，谷丙转氨酶仍不下降）。o对照组有对照组有1例因谷草转氨酶升高例因谷草转氨酶升高2倍退出研究。倍退出研究。两组用药后退出实验例数两组用药后退出实验例数两组用药前后肌钙蛋白两组用药前后肌钙蛋白I的比较的比较P0.05两组用药前后肌红蛋白的比较两组用药前后肌红蛋白的比较P0.05两组用药前后两组用药前后CK-MB的比较的比较P0.05两组用药前后两组用药前后hsCRP的比较的比较P0.05两组用药前后两组用药前后NT-proBNP的比较的比较P0.05两组用药前后两组用药前后UCG指标的比较指标的比较 实验组实验组 对对照照组组术术后后7天天术术后后30天天术术后后7天天 术术后后30天天LVEDD51.444.0448.223.07*51.754.9849.954.13*LVEF53.878.3459.787.01*52.738.3656.149.46*注：与术前比较注：与术前比较*P0.05，*P0.001，相同时间组间比较，相同时间组间比较P0.05 两组不良反应的比较两组不良反应的比较实验组实验组对对照照组组P胃胃肠肠道反道反应应（恶恶心心、腹泻等）腹泻等）1 0 0.05过过敏反敏反应应 0 0 0.05头头痛痛头晕头晕 0 0 0.05转转氨氨酶酶升高（升高升高（升高2倍以上）倍以上）1 1 0.05肌肉毒性（肌痛肌肉毒性（肌痛、肌无力、横、肌无力、横纹纹肌肌溶解等）溶解等）1 0 0.05两组临床终点事件的比较两组临床终点事件的比较 实验组实验组 对对照照组组 P心力衰竭心力衰竭 2 9 0.028靶血管血运重建靶血管血运重建 1 3 0.624心肌梗死心肌梗死 3 10 0.042死亡死亡 1 4 0.371总总的的临临床床终终点事件点事件 7 26 0.001o早早期期强强化化阿阿托托伐伐他他汀汀确确实实可可减减少少ACS患患者者PCI术术后后的的心心肌肌损损伤伤，试试验验组组和和对对照照组组都都可可使使心心肌肌损损伤伤标标志志物物（肌肌钙钙蛋蛋白白I、肌肌红红蛋蛋白白、CK-MB）降低，但试验组降低更显著）降低，但试验组降低更显著;o本本研研究究也也证证明明强强化化剂剂量量的的阿阿托托伐伐他他汀汀对对ACS患者患者PCI术后的心肌保护作用优于常规剂量；术后的心肌保护作用优于常规剂量；o强强化化剂剂量量的的阿阿托托伐伐他他汀汀临临床床应应用用的的安安全全性性与与常规剂量相当。常规剂量相当。结结 论论