2019脑卒中规范化培训课件.脑出血.ppt

急性急性脑出血的出血的诊断与治断与治疗1 衡阳市脑卒中医疗质量控制中心衡阳市脑卒中医疗质量控制中心1院前处理院前处理2诊断与评估诊断与评估3脑出血的治疗脑出血的治疗4预防脑出血复发预防脑出血复发脑出血的诊疗流程脑出血的诊疗流程2症状突发，多在活动或症状突发，多在活动或情绪激动时发病情绪激动时发病迅速识别、尽快送院迅速识别、尽快送院常表现为头痛、恶心、呕常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍吐、不同程度的意识障碍和肢体瘫痪和肢体瘫痪症状常在数分至数症状常在数分至数小时内达到高峰小时内达到高峰l 推荐意见：推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院快送往就近有条件的医院(I I，D D)一一.院前处理院前处理3二二.诊断与评估诊断与评估134病史与体征病史与体征影像学检查影像学检查疾病诊断与鉴别诊断疾病诊断与鉴别诊断分型分型12344 5实验室检查实验室检查4 64 7诊断流程诊断流程总结总结41.1.病史与体征病史与体征5显示脑出血部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔，疑似卒中患者首选。1 1平扫平扫CTCT增强CT发现造影剂外溢到血肿内提示血肿扩大高风险。灌注CT反映脑出血后脑组织血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。2 2增强增强CTCT和灌注和灌注CTCT在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如CT适应性好。3 3标准标准MRIMRI多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感。4 4多模式多模式MRIMRI2.2.影像学检查影像学检查脑出血灶检查：脑出血灶检查：62.2.影像学检查影像学检查l脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（常用检查包括数字减影血管造影（DSADSA）、）、CTACTA、MRAMRA、CTVCTV、MRVMRV、TCDTCD等。等。7血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。常规实验室检查常规实验室检查排除相关系统疾病排除相关系统疾病必要的专科检查必要的专科检查明确病因明确病因3.3.实验室检查实验室检查8脑出血诊断脑出血诊断可根据可根据急性起病；急性起病；局灶神经功能缺损症状（少数为全面局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍血压升高及不同程度意识障碍 ；头颅或显示出血灶；头颅或显示出血灶；排除非血管性脑部病因。排除非血管性脑部病因。4.4.疾病诊断疾病诊断9脑出血脑出血鉴别鉴别诊断可根据：诊断可根据：其他类型脑卒中；主要是病因的判断；其他类型脑卒中；主要是病因的判断；内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅结果外，头颅CTCT检查结果具有重要的鉴别检查结果具有重要的鉴别诊断价值。诊断价值。脑外伤后硬膜下出血脑外伤后硬膜下出血；4.4.鉴别诊断诊断105.5.按部位分型按部位分型脑干出血脑干出血脑干出血小脑出血小脑出血丘脑出血丘脑出血破入脑室破入脑室丘脑出血丘脑出血基底节出血基底节出血 脑室出血脑室出血115.5.分型分型l目前常用的脑出血分型包括按目前常用的脑出血分型包括按出血部位出血部位分型及按分型及按病因病因分型。部位分型使用很分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。广，而病因分型尚未得到足够重视。1201 st02 nd03 th04 th是否脑卒中？是否脑卒中？是否为脑出血？行脑是否为脑出血？行脑CTCT或脑或脑MRIMRI明确诊断。明确诊断。脑出血的严重程度？根脑出血的严重程度？根据据GCSGCS或或NIHSSNIHSS量表评估。量表评估。脑出血的分型：应结合脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。查、影像学检查等确定。6.6.诊断流程诊断流程脑出血诊断流程包括如下步骤：脑出血诊断流程包括如下步骤：1301疑似脑卒中患者应尽快行疑似脑卒中患者应尽快行CTCT或或MRIMRI检查以明确诊断（检查以明确诊断（I I，A A）。）。02尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I I，C C）。）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I I，C C）。）。03确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（神经重症监护病房（I I，A A）。）。小结小结14 脑出血后数小时内常出现血肿扩大、加重神经功能损伤、应密脑出血后数小时内常出现血肿扩大、加重神经功能损伤、应密切监测（切监测（I I，A A）。）。CTACTA和增强和增强CTCT的的“点样征点样征”（spotsignspotsign）有）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（IIII，B B）。）。如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTACTA、CTVCTV、增强、增强CTCT、增强、增强MRIMRI或或DSADSA检查，以明确诊断（检查，以明确诊断（IIII，B B）。）。可应用可应用GCSGCS或或NIHSSNIHSS量表等评估病情严重程度（量表等评估病情严重程度（IIII，B B）。）。血肿扩大的预测因素及影像学表现：血肿扩大的预测因素及影像学表现：1、CTA 点点 征；征；2、渗、渗漏征；漏征；3、黑、黑 洞洞 征；征；4、岛征；、岛征；5、混合征；、混合征；6、旋、旋 涡涡 征征7.7.总结总结15挽救病人生命挽救病人生命减少残疾减少残疾防止复发防止复发三个目的三个目的四条原则四条原则（1 1）保持安静，防止继续出血）保持安静，防止继续出血（2 2）减轻脑水肿，降低颅内压）减轻脑水肿，降低颅内压（3 3）调整血压，防止继续出血）调整血压，防止继续出血（4 4）加强护理，防治并发症）加强护理，防治并发症l 包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。三、脑出血的治疗三、脑出血的治疗16三、脑出血的治疗三、脑出血的治疗内科治疗内科治疗1324567一般治疗一般治疗血压管理血压管理血糖管理血糖管理体温管理体温管理药物治疗药物治疗病因治疗病因治疗并发症并发症的治疗的治疗17一般治疗1.原则上就近治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。2.应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。3.保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。4.降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。1.1.一般治疗一般治疗185.5.原有高血压病史者原有高血压病史者1.1.各种刺激导致短暂性、反应性血压各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等升高：焦虑、紧张、白大衣效应等2.2.脑卒中后颅内压升高脑卒中后颅内压升高4.4.颅内压升高导致的高血压颅内压升高导致的高血压 血压升高血压升高原因原因3.3.短暂性反应性高血压短暂性反应性高血压2.2.血压管理血压管理19血压管理应综合考虑脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I，C）早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III，B）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I，C）但患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值（III，C）当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压123452.2.血压管理血压管理203.3.血糖管理血糖管理l 血糖血糖值可控制在值可控制在的范围内，应加强血糖监测并相应处理：的范围内，应加强血糖监测并相应处理：（1 1）血糖超过）血糖超过10mmol/L10mmol/L时可给予胰岛素治疗；时可给予胰岛素治疗；（2 2）血糖低于）血糖低于3.3mmol/L3.3mmol/L时，可给予时，可给予10%-20%10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平达到正常血糖水平。21体温管理早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。入院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。12344.4.体温管理体温管理22氨基己酸和止血环酸氨基己酸和止血环酸：增加了迟发：增加了迟发脑出血及其他血栓事件的危险，总脑出血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。体上并不能改善患者的预后。rFVIIarFVIIa（无论是否接受口服抗凝剂治疗）（无论是否接受口服抗凝剂治疗）：对脑出血患者的益处尚未得到证实，对于特对脑出血患者的益处尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。一步研究。药物治疗药物治疗1.1.止血治疗止血治疗：由于止血：由于止血药物治疗脑出血临床疗药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（推荐常规使用（I I，A A）。）。2.2.神经保护剂、中药制剂神经保护剂、中药制剂的疗效与安全的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（证实（IIII，C C）。）。5.5.药物治疗药物治疗23病因治疗：病因治疗：01使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I I，B B）。）。02不推荐不推荐rFVIIarFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IVIV，D D）03对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（IIIIII，C C）04对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（治疗（IIII，B B）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。脑出血。05对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（IIII，C C）6.6.病因治疗病因治疗247.7.并发症治疗并发症治疗13颅内压增高颅内压增高痫性发作痫性发作123深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞和肺栓塞25颅内压增高的处理排除低血容量的情况，可通过将床头抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。1.抬高床头法如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。4.脑室引流应给与甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I，C）。同时注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（II，B）。3.脱水降低颅内压除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和减低颅内压，同时需监测患者临床状态。2.镇痛和镇静7.1 7.1 颅内压增高的处理颅内压增高的处理267.2 7.2 颅内压增高的处理颅内压增高的处理注意事项2.肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。1.在脑出血活动期，一般起病后6h内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。3.对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。271.有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I，A）2.疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电监测（II，B）;如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（III，C）4.脑卒中后2-3月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（IV，D）3.不推荐预防性应用抗癫痫药物（II，B）癫痫发作的处理7.3 7.3 癫痫发作的处理癫痫发作的处理281.卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I，C）。如疑似患者，）。如疑似患者，可以进行可以进行D-二聚体监测及多普勒超声检查（二聚体监测及多普勒超声检查（I，C）。）。2.鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（别是瘫痪侧肢体（IV，D）。）。3.可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（相关栓塞事件（II，B）。）。4.对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（风险（II，B）。）。7.4 7.4 深静脉血栓形成和肺栓塞的防治深静脉血栓形成和肺栓塞的防治29三、脑出血的治疗三、脑出血的治疗13脑实质出血外科治疗脑实质出血外科治疗脑室出血外科治疗脑室出血外科治疗123脑积水外科治疗脑积水外科治疗外科治疗外科治疗302、微创手术：具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势；研究对比证实微创治疗明显改善了脑出血患者发病14天时的神经功能和3月时的功能预后，不增加病死率。1、开颅血肿清除术：传统开颅血肿清除，小骨窗显微镜下血肿清除；脑室镜下血肿清除3、去骨瓣减压术：研究表明，去骨瓣减压术或可减少死亡率，但尚需大样本前瞻性队列研究评估其安全性及有效性 快速清除血肿 缓解颅内高压 解除机械压迫优势方法1.1.脑实质出血外科治疗脑实质出血外科治疗31联合应用内镜内技术和内镜外技术联合应用内镜内技术和内镜外技术“内镜内内镜内”和和“内镜外内镜外”技术示意图技术示意图32“双内镜双内镜”和和“镜中镜镜中镜”技术技术针对大血肿、特殊血肿采用的双内镜技术针对大血肿、特殊血肿采用的双内镜技术33内镜血肿清除内镜血肿清除术后血肿清除率术后血肿清除率90%以上以上术前术前术后术后341.1.脑实质出血的外科治疗脑实质出血的外科治疗35个人观点一个人观点一l 大大血肿血肿(50ml)(50ml)导致严重颅高压甚至脑疝，即使缺乏高级别循证医学证据，开导致严重颅高压甚至脑疝，即使缺乏高级别循证医学证据，开颅血肿清除；开颅血肿清除颅血肿清除；开颅血肿清除+去骨瓣减压治疗，在拯救生命方面的作用是肯定的；去骨瓣减压治疗，在拯救生命方面的作用是肯定的；36个人观点二个人观点二l 中中等量血肿（等量血肿（3050ml3050ml）且无难以控制的颅高压，尽管，外科手术的价值还有且无难以控制的颅高压，尽管，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确，但在微创穿刺血肿引流，能大大加快血肿的清待临床随机对照研究进一步明确，但在微创穿刺血肿引流，能大大加快血肿的清除过程，从而减少一系列临床并发症；除过程，从而减少一系列临床并发症；37SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNT总结总结：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用脑室内运用rtPA治疗方法的有效性有待进一步研究（治疗方法的有效性有待进一步研究（II级推荐，级推荐，B级证据）级证据）。1 1、脑室引流、脑室引流/溶栓药物：脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以溶栓药物：脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者研究者对脑室出血使用溶栓药物作为脑室插管的一种辅助手段。对脑室出血使用溶栓药物作为脑室插管的一种辅助手段。在这种治疗方在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。2 2、其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血、其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有限。策略的资料有限。2.2.脑室出血外科治疗脑室出血外科治疗38l对对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内颅内压增高，其压增高，其主要的风险是主要的风险是感染；感染；l对对GCSGCS评分评分8 8分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压有严重脑室出血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。监测和治疗。3.3.脑积水外科治疗脑积水外科治疗39 1、应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素、应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素 （II级推荐，级推荐，B级证据级证据）012、积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段、积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐，级推荐，B级证据）推荐血压控制目标为级证据）推荐血压控制目标为140/90mmHg（II级推荐，级推荐，B级证据）级证据）02四、预防脑出血复发四、预防脑出血复发4001与10年前相比，脑出血患者发病特点基本相同，但呈现发病年轻化、高血压、饮酒吸烟等危险因素更多见；02脑出血患者的常见并发症仍然是肺部感染、消化道出血、脑积水、癫痫等，但与10年前比，现在肺部感染率升高，消化道出血下降；03目前脑出血的救治死亡率下降明显，但是患者的残疾率并无显著改善；04精准微创手术是脑出血手术治疗的未来趋势，DTI神经导航下纤维束旁入路内镜手术具有独到的优势；05ICH是影响患者个人、家庭、社会的常见神经科疾病；06神经内外科及ICU多学科密切合作的全身性疾病；07外科处理要依据血肿量、严重程度、及患者自身的状态，秉持微创的理念，选择合适患者个体化的治疗方法。总结总结41