COPD的诊断及治疗近况.ppt
COPD的诊断及治疗近况 昆医附一院干疗科 马蕾关于COPD的定义2001年4月COLD（慢性阻塞性肺疾病全球防治创议）提出：COPD是一种以气流受限为特征的疾病，通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。2004年5月美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸病学会（ERS）共同制定的COPD诊断治疗新指南定义：COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD；如无气流受限，则不能诊为COPD，而视为COPD的高危期。慢性支气管炎慢性支气管炎通常是用临床表现来定义的：指除外慢性咳嗽咳痰的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续两年。肺气肿与慢性支气管炎的临床描述不同，肺气肿一直是用解剖病理学来定义的：终末细支气管远端的气腔出现异常，持久的扩张，并伴有肺泡壁细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。COPD的发病机制一、在肺的不同部位有巨噬细胞 T淋巴细胞尤其是CD8+中性粒细胞 白三烯B4(LTB4)激活 白细胞介素(IL)8炎性细胞释放多种介质肿瘤坏死因子(TNF)a 其它介质破坏肺的结构和/或促进中性粒细胞炎症反应。二、肺部蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺组织结构破坏和损失肺气肿。三、吸烟、有毒颗粒或气体肺部炎症肺损伤。COPD的病理学特点COPD特征性病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统中央气道|气管、支气管及内径24mm 的细支气管|炎性细胞浸润；粘液分泌腺增大，杯状细胞数量增多|粘液过度分泌 组织形成 咳嗽、咳痰 外周气道|内径外周气道阻塞、肺实质破坏、肺血管异常减少肺气体交换容量高碳酸血症，低氧血症COPD晚期肺动脉高压，与肺心病的 形成有关，提示预后不良COPD临床严重度分级COPD严重度分级是基于气流受限的程度。一直认为FEV1是评估气流受限的主要指标，并与疾病的严重程度相一致，FEV1/FVC是COPD气流受限的敏感指标。与GOLD观点略有不同，ATS与ERS的新指南认为FEV1并不能完全反映COPD的复杂的临床后果。强调体重指数BMI和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI21kg/m2的患者病死率增高。但新指南认为肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新近GOLD提出新的分级标准2003年，我国亦采用这一分级标准。COPD临床严重度分级 级别 分级标准 0级高危 具有患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状I级轻度 FEV1/FVC80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级中度 FEV1/FVC70%30%FEV180%预计值 IIA级：50%FEV180%预计值 IIB级：30%FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状III级重度 FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象呼吸困难分级采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价：0级：无明显呼吸困难剧烈活动除外；1级：快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。COPD 辅助检查所有疑诊为COPD的患者都应完善以下检查：肺功能检测:任何有危险因素如吸烟的患者若表现为慢性咳嗽、咳痰，即使未出现呼吸困难，都要进行肺功能检测。肺功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重。支气管扩张剂可逆试验：不仅能排外哮喘，还能了解患者的最佳肺功能以及评价预后。X线胸片：对确定肺部并发症和与其它疾病如间质纤维化、肺结核等鉴别有重要意义。部分患者应完成下列检查：胸部CT检查：可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小及数量。血气检查：FEV115h/d治疗慢性呼吸衰竭患者可提高生存率。所有病人均可在康复锻炼中获益。一：减少危险因素无论疾病处于何种程度戒烟都是必须的。戒烟是目前最经济和最有效的降低COPD危险因素和终止其进行性发展的措施。戒烟后可减慢1秒用力呼气流量FEV1下降的速度，减轻咳嗽、咳痰症状，减少并发症。目前已有几种有效的戒烟药物可以应用，如尼古丁皮肤贴片、安非他酮等。减少有害气体、颗粒的吸入和减少室内外空气污染：也是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。二：药物治疗（一）支气管扩张剂：在COPD的治疗中起支柱作用。目前常用的方法有吸入及口服两种。一般吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，但疗效与口服相同或更大，且副作用更小，但必须教育患者正确使用各种吸入器。常用的支气管扩张剂有三类：短效和长效的B2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类。将不同机制的支气管扩张剂联合应用，可以提高疗效、降低不良反应。吸入性长效支气管扩张剂包括长效抗胆碱能药物噻托溴铵选择性作用于副交感神经M1、M2受体，每日吸入一次即可和长效B2受体激动剂沙美特罗及福莫特罗作用持续时间均为12h。茶碱的治疗窗很窄，血浆浓度为515ug/ml，15ug/ml中毒，导致茶碱的使用减少 1。B受体激动剂：B2受体激动剂作用于呼吸道B2受体激活腺苷酸环化酶细胞内的环磷腺苷cAMP含量增多，游离钙离子减少支气管平滑肌松弛。B2受体激动剂分为非选择性B受体激动剂和选择性B2受体激动剂中、长效 非选择性B受体激动剂 药物 作用时间 不良反应 异丙肾上腺素B1、B2 13h 较多，目前少用肾上腺素B1、B2、a 12h 较多，目前少用麻黄素B1、B2、a 46h 较多，目前少用 中效选择性B2受体激动剂 药物 作用时间 不良反应沙丁胺醇 46h 对心血管和中枢神经舒喘宁、万托林 系统不良反应小 特布他林 46h 推荐剂量内很少引起博利康尼、喘康速 心血管不良反应 长效选择性B2受体激动剂 药物 作用时间 作用 不良反应 适应症沙美特罗 12h 抗过敏 较少 慢性哮喘、夜间哮喘施立稳 抗炎 COPD。不适用于哮喘急性发作福莫特罗 12h 抗过敏 较少 慢性哮喘，夜间哮喘、COPD、预 FMT。抗炎 防发作，不适用于急性发作的喘息 丙卡特罗 美普清 1012h 抗过敏 较少 哮喘、COPD。抗炎2。抗胆碱能药物 ：胆碱能受体拮抗剂阻断节后迷走神经通路降低迷走神经兴奋性支气管扩张。药物 作用时间 不良反应 适应症异丙托溴铵一代 46h 少 哮 喘、夜间哮喘COPD异丙阿托品 不能耐受B2受体激动剂者 氧托溴铵 二代 8h 少 同上 氧托品 噻托溴铵 24h 更少 同上，作用更强。泰乌托品 3.茶碱类药物:抑制磷酸二酯酶提高平滑肌细胞内cAMP浓度气道扩张 拮抗腺苷受体对抗内源性腺苷引起的支气管收缩促进内源性肾上腺素释放增加儿茶酚胺水平平滑肌舒张增强纤毛清除功能,抗炎,兴奋呼吸中枢,加强呼吸肌收缩力 药物 作用时间 作用特点氨茶碱 需每日三次 治疗浓度范围窄，易产生毒性反应。控释、缓释茶碱 1224h 昼夜血药浓度平稳如舒弗美、浪宁 维持较好的治疗浓度，不良反应少，但不 适用支气管痉挛急性发作（二）。糖皮质激素在COPD患者中,获益不如其在哮喘患者中那么明显。目前已证实吸入性糖皮质激素对COPD患者的数项益处,包括降低COPD急性加重的频次、减少患者的住院率和病死率、改善生活质量。在有反复病情恶化史和严重气道阻塞一秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC)50%的患者中应用糖皮质激素。吸入性糖皮质激素和长效B2受体激动剂的混合制剂是一种方便的治疗手段。联合用药的效果优于单一用药。吸入糖皮质激素的不良反应主要为口干、咽喉不适、口腔念珠菌病和声嘶等,吸后彻底漱口可使不良反应率减至最低。不推荐COPD患者长期(静注和口服)全身用药,其不良反应如血糖升高;糖尿病加重;内固醇肌病,造成肌无力,降低肺功能;骨质疏松等。（三）。其它药物祛痰药(粘液溶解剂)：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(沐舒坦),乙酰半胱氨酸等。抗氧化剂：吸烟及COPD使组织损伤及发生COPD的病理生理变化。N一乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱苷肽(GSH)的前体,具有强力抗氧化作用,可使COPD急性发作频次减少,肺功能恶化减慢。疫苗：接种流感疫苗可减少COPD严重发作和降低死亡率。三。非药物治疗（一）呼吸肌锻炼是COPD缓解期康复治疗的有效手段。重点是训练腹式呼吸，协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。掌握腹式呼吸后还可进一步扩展到全身呼吸操锻炼，（二）。家庭氧疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗LTOT可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。对患者血液动力学、肺生理和精神状态均会产生有益影响。LTOT的指征：1PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。2PaO2 5560mmHg或SaO255%。长期氧疗的目的是使患者在海平面、静息状态下达到PaO260mmHg和或使SaO2升至90%。检测氧疗首选项目是血气分析。（三）。营养治疗：营养不良也是影响COPD预后的重要因素之一，其与死亡危险增加相关。营养不良、免疫功能低下和感染在COPD患者中互为因果，密不可分，并形成恶性循环。（四）。手术治疗：COPD的手术治疗有肺大泡切除术、肺减容术和肺移植术。肺大泡切除术和肺减容术可能会改善肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难和生活质量。还有可能提高生存率。肺移植术适合于晚期COPD患者，可改善生活质量及肺功能。COPD急性加重期的治疗COPD急性加重期（AECOPD)的定义为:COPD患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。急性加重最常见的原因是细菌或病毒感染。AECOPD治疗的具体措施（一）支气管扩张剂：药物同稳定期（二）控制性氧疗：目标是PaO260mmHg和或使SaO290%。（三）抗生素治疗：当患者呼吸困难加重、咳嗽伴咳痰量增加、有脓性痰时。（四）糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑使用。（五）机械通气：对重症COPD患者，当患者有呼吸衰竭时，应考虑应用机械通气。机械通气包括无创正压通气（NIPPV）和有创通气.使用NIPPV应从低压力开始，吸气压力从4-8cmH2O
