Crohn’s病的外科与营养支持治疗策略.ppt

CrohnCrohns s 病的外科与营养支持治疗策略病的外科与营养支持治疗策略 Parenteral and Enteral Nutrition Support Therapy for Crohnfor Crohns Diseases Disease中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院外科北京协和医院外科 于于 健健 春春1 1 一一.Crohns 病的概况病的概况二二.IBD 发病特点及相关因素病特点及相关因素三三.Crohns 病的病的营养与外科治养与外科治疗四四.营养支持治养支持治疗原原则与研究与研究进展展2 2 炎性炎性肠病病 Inflammatory Bowel Disease（IBD)主要指两种慢性、反复主要指两种慢性、反复发作的胃作的胃肠道炎性疾病道炎性疾病:克隆恩病克隆恩病Crohns disease（CD）和）和 溃疡型型结肠炎炎ulcerative inflammation（UC）近年来的研究表明，近年来的研究表明，IBD较以往以往认识更更为复复杂：1.不同不同类型具有不同的型具有不同的临床表床表现和治和治疗需求；需求；2.基因基因类型的型的变异，异，导致不同的疾病表致不同的疾病表现、病、病变部位部位和和临床床过程，有助于解程，有助于解释药物治物治疗、手、手术和和营养干养干预的不同效果的不同效果 3 3炎性炎性肠病的症状病的症状厌食食生生长发育不良育不良体重下降体重下降疲疲劳贫血血发热4 4 腹泻腹泻 不同程度胃肠道应激不同程度胃肠道应激 不同种类食物不耐受不同种类食物不耐受 增加癌症风险增加癌症风险 全身炎症表现全身炎症表现 最后可能需要手术最后可能需要手术营养不良主要原因营养不良主要原因Malnutrition=nutrition deficiency+inflammation increasing 食欲下降食欲下降 消化功能受消化功能受损 吸收功能受吸收功能受损 5 5 炎症炎症炎症炎症 感染感染感染感染创伤创伤创伤创伤/手术：手术：手术：手术：分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢 IBD最常见的营养不良宏量宏量营养素缺乏养素缺乏（蛋白（蛋白质、脂肪、液体和能量）、脂肪、液体和能量）微量微量营养素缺乏养素缺乏（维生素、生素、矿物物质、微量元素及、微量元素及电解解质）6 67 7轻症35.4%重症重症21.7%21.7%中度42.9%42.9%IBD IBD 严重程度严重程度重症33.4%33.4%中度50.5%50.5%轻症16.1%16.1%溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病克罗恩病中国多中心中国多中心IBDIBD住院病例回顾性调查协作组，住院病例回顾性调查协作组，20052005尽管溃疡型结肠炎病情较重，包括营养不良；但克隆恩氏病的并发症风险更威胁生命：1.肠瘘、2.黏膜增厚、狭窄、小肠梗阻，3.小肠切除、吸收不良、4.宏量及微量营养素缺乏型营养不良8 8并发症风险并发症风险9 9 治疗目的治疗目的 控制症状控制症状控制症状控制症状 诱导缓解诱导缓解诱导缓解诱导缓解 维持缓解维持缓解维持缓解维持缓解 预防复发预防复发预防复发预防复发 防治合并症防治合并症防治合并症防治合并症 治疗方法治疗方法 对症治疗对症治疗 药物治疗药物治疗 营养支持治疗营养支持治疗 手术治疗手术治疗 IBDIBD的治疗的治疗 克隆恩病治克隆恩病治疗原原则1.控制免疫与炎症反应2.改变肠道微生物菌群3.改变饮食模式4.控制吸烟5.药物、膳食、手术干预用于控制克隆恩病症状和并发症1010药物治疗目的1.减轻免疫反应2.缓解疾病3.治疗并发症4.预防病情急剧加重1111 药物目录：n n抗炎、免疫抑制和抗炎、免疫抑制和/或抗生素或抗生素n n新型药物包括特异阻新型药物包括特异阻断炎症细胞因子和抑断炎症细胞因子和抑制急性相反应的制剂制急性相反应的制剂n n抗动力和抗分泌制剂抗动力和抗分泌制剂治疗腹泻和吸收不良治疗腹泻和吸收不良克隆恩病 Crohns disease（CD）的特点：1.可能累及消化道任何部位，2.最常见于末端回肠和结肠，3.正常肠道与病变段紧邻，4.70%的病人经历手术，但并非治愈；5.狭窄，更常见于梗阻段；6.脓肿、窦道、瘘较为常见。其表现与疾病本身的活动程度和严重程度相关，几乎每个病人通常需要一次或以上的外科手术！12121.克罗恩氏病的病理特点13131范围范围:病变肠壁病变肠壁全层受累，分布全层受累，分布呈跳跃性呈跳跃性部位部位:多发于末多发于末端回肠，可侵及端回肠，可侵及胃肠道任何部位胃肠道任何部位特点特点:非特异性非特异性肉芽肿性炎，伴肉芽肿性炎，伴不同程度纤维化不同程度纤维化3单发或多发狭窄单发或多发狭窄继发肠梗阻，近段继发肠梗阻，近段肠管扩张肠管扩张受累肠系膜水肿受累肠系膜水肿增厚增厚,淋巴结炎性淋巴结炎性肿大肿大病变肠袢与周围病变肠袢与周围组织粘连，或溃疡组织粘连，或溃疡穿透穿透形成内瘘或外瘘形成内瘘或外瘘 2病变肠管浆膜面病变肠管浆膜面充血水肿，纤维素充血水肿，纤维素渗出渗出粘膜增厚，可出粘膜增厚，可出现裂沟状溃疡现裂沟状溃疡粘膜水肿，突出粘膜水肿，突出表面呈鹅卵石状表面呈鹅卵石状肠壁肉芽肿形成肠壁肉芽肿形成，2.克罗恩氏病的手术适应证14141严重并发症：严重并发症：1.1.消化道出血消化道出血2.2.游离性肠穿孔游离性肠穿孔3.3.肠内瘘或外瘘肠内瘘或外瘘4.4.慢性肠穿孔后慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿形成腹腔脓肿5.5.狭窄性肠梗阻狭窄性肠梗阻反复发作反复发作31 1、疑有恶变或、疑有恶变或不除外恶性肿瘤不除外恶性肿瘤2 2、慢性消耗影响、慢性消耗影响生长发育和日常生长发育和日常生活劳动能力生活劳动能力3 3、急腹症诊断不、急腹症诊断不明危及生命明危及生命21 1、药物治疗、药物治疗难以控制或副难以控制或副作用较严重者作用较严重者2 2、药物治疗、药物治疗无效的暴发性无效的暴发性结肠炎或中毒结肠炎或中毒性巨结肠等性巨结肠等克隆恩病手术通常用于耐通常用于耐药或爆或爆发、严重并重并发症、癌症病例症、癌症病例手手术并非根除克隆恩氏病。并非根除克隆恩氏病。大大约40-80%克隆恩病人最克隆恩病人最终需要手需要手术或再手或再手术手手术方式多种方式多种:修整狭窄、切除梗阻失功能修整狭窄、切除梗阻失功能肠段、引流段、引流脓肿、修、修补肠瘘瘘切除切除严重病重病变对于某些病例于某些病例虽具有重要意具有重要意义，但克隆恩病因此成但克隆恩病因此成为短短肠综合症的主要原因合症的主要原因15153.克罗恩氏病的手术方式1616腹腔镜手术腹腔镜手术局部肠段切除术局部肠段切除术肠旁路手术肠旁路手术狭窄成形术狭窄成形术肠造口术肠造口术“肠段保留肠段保留肠段保留肠段保留”外科治疗目的外科治疗目的:缓解症状缓解症状改善营养状态改善营养状态,减少药物依赖减少药物依赖4.克克罗恩氏病的恩氏病的围手手术期期处理理171712术后序贯疗法早期肠内营养术后序贯疗法早期肠内营养利于恢复利于恢复3最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂等内科药物的使用等内科药物的使用4术前营养支持术前营养支持-肠外营养或要素饮食，肠外营养或要素饮食，短期内改善患者营养状态短期内改善患者营养状态,为外科手术为外科手术创造条件创造条件积极药物治疗积极药物治疗-手术前后必不可少的保护措施手术前后必不可少的保护措施1818营养治疗营养治疗缓解肠道炎症缓解肠道炎症营养治疗与营养治疗与药物、手术药物、手术同等重要同等重要!改善患者改善患者营养状况营养状况促进机体康复促进机体康复减少并发症减少并发症及死亡率及死亡率降低分解代谢降低分解代谢IBD IBD 营养支持治疗营养支持治疗-病人受益病人受益营养支持治疗计划制定的关键(1)认识病人代病人代谢状状态以及疾病以及疾病对代代谢的影响的影响(2)评估病人需求估病人需求(3)决策治决策治疗目目标代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响1919 手术前营养 1.手手术前前应给予适量的水与予适量的水与电解解质替代治替代治疗2.宏量宏量-及微量及微量营养素养素应尽可能尽可能给予予补充充3.手手术前是否前是否补充、如何充、如何补充充营养养远比其它疾病比其它疾病手手术病人更复病人更复杂4.如病人不能如病人不能进食、胃食、胃肠功能尚好，功能尚好，肠内内营养多养多优于于肠外外营养养5.如病人如病人营养不良、胃养不良、胃肠功能不全或或梗阻，功能不全或或梗阻，则应选择肠外外营养养6.证据医学表明，据医学表明，围手手术期期营养支持可使养支持可使营养不养不良病人受益，包括减少并良病人受益，包括减少并发症、症、缩短住院短住院时间、减少病人不适感、降低减少病人不适感、降低总体体费用等用等2020肠外外营养养（Parenteral Nutrition，PN）曾经被认为可以让胃肠道休息、因而曾被认为是IBD的常规或主要治疗。尽管PN可以使某些IBD病例症状减轻或缓解，但其作用并不认为像糖皮质激素一样有效，不能诱导疾病的长期缓解；当胃肠道功能允许时，也不像肠内营养一样有效；肠外营养作用仅限于功能恢复和支持，属于辅助作用2121PN主要适应症病人目的：经口营养不能或不足、或肠内营养不能满足病人需求的适应症病人提供恢复和维持营养的方法适应症病人：近端-中段高流量小肠瘘、胃肠道梗阻、体液与营养缺乏的纠正复苏、短肠综合症对肠内营养不耐受 2222关注和监测喂养综合征：尤其在PN开始阶段，应密切关注和监测临床实验室指标是否平衡（如:血浆磷、钾、镁、血糖、pCO2、呼吸商、脱水等）成人能量目标：开始为15-25 kcal/kg/d，营养不良消耗重的病人30-35 kcal/kg/d；（儿童需要量更多，与年龄和生长需求相关）蛋白质需求1.01.5 g/kg/d （蛋白质丢失较多的肠病偶可能需要更多蛋白质）2323肠内内营养养（Enteral Nutrition，EN）最初是为IBD病人手术前恢复营养状态提供营养素，而应用要素型肠内营养素后，克罗恩病人严重程度得以减轻肠内营养（EN）被认为是IBD的一种治疗，其研究和评价不断世界上有些地区将肠内营养（EN）作为IBD的一种主要或基本治疗制剂；尤其是克罗恩病的儿童2424肠内营养制剂治疗IBD病人有效的原因1.替代营养素，恢复正常免疫和防御功能；2.减少食物和微生物的免疫原负荷；3.提供容易消化的可耐受型肠内营养素，流食避免梗阻；4.提供治疗型营养素和条件营养素 有些营养要素产品（氨基酸型、短肽型）含膳食纤维、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧剂或 n-3脂肪酸 具有理论和机制优势，但临床结果差异大2525 肠内营养应用方法肠内营养管饲方式通常较口服更有效;要素型肠内营养制剂通常在家庭应用4-8周一旦恢复普通饮食，往往会导致复发，症状和疾病指标重现2626PN PN+EN EN EN+流食流食 半流食半流食 普食普食氨基酸制剂氨基酸制剂(维沃维沃1 1袋袋/80g+/80g+化水化水300ml/d 300ml/d 泵输注泵输注20-30ml/hr)20-30ml/hr)短肽制剂短肽制剂(百普力百普力500-1000 ml/d,500-1000 ml/d,泵输注泵输注30-50ml/hr)30-50ml/hr)整蛋白制剂整蛋白制剂(能全力能全力500-1500 ml/d,500-1500 ml/d,泵输注泵输注50-80ml/hr)50-80ml/hr)2727序贯疗法优化手术后早期肠内营养序贯疗法优化手术后早期肠内营养 于健春于健春 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2011;19(3):146-149IBD营养治养治疗管理指南管理指南欧洲肠外肠内营养学会指南（ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:gastroenterology.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):415-27.Epub 2009 Jun 9）克克罗恩病（恩病（Crohns disease，CD)、溃疡性性结肠炎炎（ulcerative colitis，UC)及短及短肠综合症（合症（short bowel syndrome）病人存在）病人存在营养不足或特殊养不足或特殊营养素缺乏养素缺乏水与水与电解解质紊乱紊乱问题在短在短肠综合症病人尤合症病人尤为突出；突出；目前基于目前基于证据的指南提出据的指南提出肠外外营养的适养的适应证：1.急性期和慢性期，肠外营养不建议作为CD 或UC主要治疗措施2.当口服或肠内营养达不到治疗要求时，肠外营养是可靠方法3.当肠功能衰竭时，至少在急性期，应使用肠外营养；4.这类病人应用特殊营养素尚缺乏足够证据支持；5.对于短肠综合症病人，应特别注意补充水与电解质。6.目前短肠综合症病人并不建议使用生长激素、谷氨酰胺和GLP-22828 四四.营养支持治养支持治疗原原则与研究与研究进展展ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006,25,2602742929维持缓解维持缓解维持缓解维持缓解口服营养补充适于口服营养补充适于口服营养补充适于口服营养补充适于持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例（激素依赖病人）（激素依赖病人）（激素依赖病人）（激素依赖病人）急性期急性期急性期急性期1.1.1.1.ENENENEN成年病人单一治疗成年病人单一治疗成年病人单一治疗成年病人单一治疗 （激素不耐受）（激素不耐受）（激素不耐受）（激素不耐受）（A)A)A)A)2.EN+2.EN+2.EN+2.EN+药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗 -营养不良、合并炎症肠狭窄病人（营养不良、合并炎症肠狭窄病人（营养不良、合并炎症肠狭窄病人（营养不良、合并炎症肠狭窄病人（C)C)C)C)3.EN -CD3.EN -CD3.EN -CD3.EN -CD儿童一线治疗（儿童一线治疗（儿童一线治疗（儿童一线治疗（C)C)C)C)ENENENEN适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.1.1.预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良；2.2.2.2.促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育，改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量3.3.3.3.急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养4.4.4.4.维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解营养和膳食的重要作用1.缓解症状解症状2.减少并减少并发症症3.理解病因理解病因摄食差可加重疾病；摄食好可减缓疾病预防心脏血管病、高血压、糖尿病及癌症推荐膳食，同样适于IBD患者保持健康的需要3030 膳食中的脂膳食中的脂类 n-3脂肪酸具有抑制脂肪酸具有抑制n-6脂脂肪酸肪酸产生炎症反生炎症反应的的抗炎作用：抗炎作用：1.减少前炎症减少前炎症细胞因子胞因子2.降低降低趋化作用化作用3.减少血小板聚集减少血小板聚集 3131 n-6 n-6脂肪酸的类二十烷酸具脂肪酸的类二十烷酸具有前炎症作用：有前炎症作用：1.1.刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞2.2.刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白3.3.增加血小板聚集增加血小板聚集增加血小板聚集增加血小板聚集4.4.刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子5.5.增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性增加血管通透性6.6.增加血栓可能性增加血栓可能性增加血栓可能性增加血栓可能性动物实验和一些临床研究的正向作用结果（反应率不同）均与以下膳食相关：降低脂肪摄入量特别是降低n-6脂肪酸或添加DHA及EPA添加或不加抗氧剂 3232益生菌益生菌Probiotics是指有益于宿主健康的活的微生物是指有益于宿主健康的活的微生物作用可能在于取代、减少和作用可能在于取代、减少和竞争致病菌争致病菌克隆恩氏病、克隆恩氏病、溃疡型型结肠炎及炎及肠贮袋炎的病因均与袋炎的病因均与肠道定植菌与正常免疫反道定植菌与正常免疫反应的失的失调节相关相关选择应用抗生素以减少用抗生素以减少细菌数量菌数量应用益生元和益生菌改用益生元和益生菌改变或或维护不同的不同的肠道道环境境因有上百种因有上百种肠道道细菌和其它随食物消化的移菌和其它随食物消化的移动菌，很菌，很难确定某种病原菌或其确定某种病原菌或其产生的抗体生的抗体某些病例某些病例应用有些益生菌用有些益生菌证实可以可以暂时缓解和推解和推迟或或预防复防复发3333益生元益生元Probiotics益生元物益生元物质来源于水果、蔬菜、豆、来源于水果、蔬菜、豆、坚果和种子果和种子益生元是能益生元是能够抵抗在近段抵抗在近段肠道被消化的膳食道被消化的膳食纤维和淀和淀粉粉发酵形式酵形式摄入富含益生元的食物可致酸性入富含益生元的食物可致酸性环境，更有益于乳酸境，更有益于乳酸菌（例如：乳酸杆菌和双歧杆菌）的生菌（例如：乳酸杆菌和双歧杆菌）的生长和和维护；维护肠道生道生态环境的境的稳定，防止微生物定，防止微生物过度生度生长，减，减轻炎症炎症过程，程，预防感染防感染许多多肠内内营养制养制剂含有至少一种以上益生元；并含有至少一种以上益生元；并经动物物实验和一些和一些临床研究床研究证实：降低：降低PH值、增加丙、增加丙酮、降低炎症指降低炎症指标、减少腹泻量、延、减少腹泻量、延长缓解期解期3434 肠内营养的优越性肠内营养的优越性 (EN vs.PN)更符合生理更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反应减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）（如：高血糖）保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持肠屏障功能和完整性保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。降低并发症、住院时间、医疗费用。降低并发症、住院时间、医疗费用。3535IBD营养治疗研究进展肠内营养是肠内营养是IBD IBD 治疗的重要手段治疗的重要手段肠外营养是肠内营养治疗的有效补充手段肠外营养是肠内营养治疗的有效补充手段添加添加 n-3n-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂能够多不饱和脂肪酸和抗氧化剂能够 减轻减轻IBDIBD炎症反应炎症反应,减少氧自由基减少氧自由基,缓解临床缓解临床 症状症状,延长缓解期延长缓解期,减少糖皮质激素的用量减少糖皮质激素的用量IBDIBD时肠粘膜上皮受损时肠粘膜上皮受损,补充谷氨酰胺能够补充谷氨酰胺能够 增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度,避免避免 肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩,减少细菌移位减少细菌移位36361 1、Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):807disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):8072 2、黎介寿、黎介寿.临床肠外及肠内营养支持临床肠外及肠内营养支持.北京北京:人民军医出版社人民军医出版社,1998.211,1998.211IBD与特殊营养支持益生菌：临床及实验显示益生菌具有免疫调整功能及潜在的益生菌：临床及实验显示益生菌具有免疫调整功能及潜在的 IBDIBD治疗作用，与肠内营养协同应用也许可作为治疗作用，与肠内营养协同应用也许可作为IBD IBD 治疗的治疗的 基本治疗方案基本治疗方案特殊脂肪酸：特殊脂肪酸：-3-3多不饱和脂肪酸具有免疫调节功能，对多不饱和脂肪酸具有免疫调节功能，对CDCD 的术后复发有预防作用，并对儿童的术后复发有预防作用，并对儿童UCUC有治疗作用有治疗作用食物颗粒：食物中的二氧化钛和铝矽酸盐（食物中的添加剂食物颗粒：食物中的二氧化钛和铝矽酸盐（食物中的添加剂 或尘土污染物）可能加剧或尘土污染物）可能加剧CD CD 的炎症反应，细颗粒食物可能的炎症反应，细颗粒食物可能 减轻回肠减轻回肠CD CD 的症状的症状短链脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸与丁酸，短链脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸与丁酸，SCFASCFA的氧化过程的氧化过程 提供了结肠细胞的主要能量来源。局部灌肠可能缓解提供了结肠细胞的主要能量来源。局部灌肠可能缓解UCUC症状症状37371 1、Lomer MC.Fine and ultrafine particles of the diet:influence on the Lomer MC.Fine and ultrafine particles of the diet:influence on the mucosal immune response and association with Crohns disease.Proc mucosal immune response and association with Crohns disease.Proc Nutr Soc.2002.61:123-30Nutr Soc.2002.61:123-302 2、Dieleman LA,Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel Dieleman LA,Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel disease.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):435disease.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):4353 3、Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):807Clin Nutr,2000,71(3):807 小小 结IBD患者患者处于于营养缺乏的高养缺乏的高风险状状态：1.营养需求增加、养需求增加、2.营养素吸收减少、养素吸收减少、3.药物物-营养素相互作用养素相互作用营养缺乏引养缺乏引发症状、并症状、并发症（如症（如贫血、消瘦、血、消瘦、肠功能障功能障碍、骨碍、骨质疏松、骨折等）影响疏松、骨折等）影响营养治养治疗和手和手术干干预效果效果IBD明明显影响影响营养状况、健康寿命及生活养状况、健康寿命及生活质量量饮食和食和营养在疾病养在疾病终生管理中至关重要生管理中至关重要u益生菌,-3多不饱和脂肪酸,短链脂肪酸等营养素可能有益于炎症性肠病治疗，有待进一步临床研究3838