escstemi指南解读.pptx

从从2017 ESC 新指南新指南看看STEMI患者的综合管理患者的综合管理CN-3592仅供医药专业人士参考 有效期2019年8月1日2017 ESC STEMI指南的重要更新指南的重要更新 IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,166.doi:10.1093/eurheartj/ehx393推荐变化推荐变化2017 新推荐新推荐桡动脉入路MATRIXDES 优于 BMSEXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT完全血运重建PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-Acute血栓抽吸TOTAL,TASTE比伐卢定MATRIX,HEAT-PPCI依诺肝素ATOLL,Meta-analysis早出院Smalltrial&observationaldataSaO295%氧疗SaO21.8mmol/L(70mg/dl)需给予额外降脂治疗需给予额外降脂治疗 IMPROV-IT,FOURIER休克的休克的STEMI患者直接患者直接PCI时行完全血运重建时行完全血运重建 专家共识未服用未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛抑制剂时可给予坎格瑞洛 CHAMPION溶栓后溶栓后48小时换用强效小时换用强效P2Y12抑制剂抑制剂 专家共识高风险患者可延长替格瑞洛最长达高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月个月 PEGASUS-TIMI54使用复方制剂增加依从性使用复方制剂增加依从性 FOCUS常规延迟支架置入常规延迟支架置入 DANAMI3-DEFFER非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：新章节策略选择和时间延迟：策略选择和时间延迟：明确定义首次医疗接触（FMC）定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从“STEMI诊断”开始）优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间120min时从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min摒弃了“门-球”概念常规开通梗死相关动脉时间的限值：常规开通梗死相关动脉时间的限值：0-12h(推荐级别 I)；12-48h(推荐级别 IIa)；48h(推荐级别 III)发病时心电图表现：发病时心电图表现：如有缺血症状，左或右束支传导阻滞均推荐紧急造影溶栓后行冠脉血管造影的时间：溶栓后行冠脉血管造影的时间：在成功溶栓后2-24h内患者口服抗凝药：患者口服抗凝药：急性期和慢性期管理措施建议ESC：欧洲心脏病学会；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；Sao2：血氧饱和度；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCI：经皮冠状动脉介入治疗2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择PCI 操操作作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗抗栓栓及及其其他他药药物物管管理理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南明确定义首次医疗接触新指南明确定义首次医疗接触(FMC)概念概念FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospital setting or upon patient arrival at the hospital(e.g.emergencydepartment).首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）。IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,166.doi:10.1093/eurheartj/ehx393 ManagementincludingdiagnosisandtreatmentofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI 管理管理包括诊断和治疗包括诊断和治疗始于始于FMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死对初始诊断的推荐：对初始诊断的推荐：FMC时尽快时尽快12导联导联ECG，最大延迟不超过，最大延迟不超过10minValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始诊断推荐初始诊断推荐ECG监测监测首次医疗接触（首次医疗接触（FMC）时尽快记录）时尽快记录12导联导联ECG并解读，目标延迟并解读，目标延迟最长不超过最长不超过10min所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联ECG（V7-V9）发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸导联ECG以识别有并发无右心室心肌梗死血样血样急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治疗时间FMC：首次医疗接触；ECG：心电图对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始治疗推荐初始治疗推荐低氧血症低氧血症症状症状低氧血症患者吸氧（低氧血症患者吸氧（SaO290%或或PaO260mmHg）2012指南指南SaO295%SaO290%的患者不推荐常规吸氧考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓类）SaO2：血氧饱和度；PaO2：血氧分压2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择进行再灌注策略选择PCI 操操作作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗抗栓栓及及其其他他药药物物管管理理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南将新指南将“STEMI诊断诊断”作为作为“再灌注策略时钟再灌注策略时钟”的的“0点点”STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation orequivalent.STEMI诊诊断断：定定义义为为存存在在缺缺血血症症状状的的患患者者的的心心电电图图被被解解释为存在释为存在ST段抬高或相当变化。段抬高或相当变化。STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.STEMI诊断是再灌注策略时钟的诊断是再灌注策略时钟的0点点ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.EMS（院院外外）或或非非PCI中中心心的的患患者者选选择择再再灌灌注注策策略略，应应基于基于STEMI诊断到诊断到PCI介导的再灌注的估计时间。介导的再灌注的估计时间。ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗缺血时间构成及再灌注策略选择流程图缺血时间构成及再灌注策略选择流程图总缺血时间总缺血时间患者延迟患者延迟E M S 延迟延迟系统延迟系统延迟FMC:EMS10STEMIdiagnosis10FMC:Non-PCI 中心中心120 min到到PCI时间时间?患者延患者延迟系系统延延迟总缺血缺血时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx41910min10minSTEMI诊断诊断STEMI诊断诊断60min10min溶栓溶栓再灌注再灌注(大剂量溶栓剂大剂量溶栓剂)直接直接PCI再灌注再灌注(导丝通过导丝通过)STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗非非PCI 中心中心重要更新重要更新1：STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点(time 0)重要更新重要更新2：STEMI诊断至溶栓时间，从既往指南的诊断至溶栓时间，从既往指南的30min缩短为缩短为10minEMS或非或非PCI中心诊断中心诊断STEMI患者的患者的目标时间及再灌注策略选择目标时间及再灌注策略选择ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗策略时钟策略时钟ECG：STEMI诊断诊断通知通知&转运至转运至PCI中心中心预计到预计到PCI时间时间？直接直接PCI策略策略溶栓策略溶栓策略推注溶栓剂推注溶栓剂转运至转运至PCI中心中心是否成功再灌注是否成功再灌注？是是否否挽救性挽救性PCI常规常规PCI策略策略所有患者溶栓后应立即转运至所有患者溶栓后应立即转运至PCI中心（中心（I,A）导丝通过导丝通过（再灌注）（再灌注）2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择进行再灌注策略选择PCI 操操作作：优优选选桡桡动动脉脉入入路路；推推荐荐DES优优于于BMS；不不推推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗抗栓栓及及其其他他药药物物管管理理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南对直接新指南对直接PCI手术操作的推荐手术操作的推荐ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；CABG：冠状动脉旁路移植术直接直接PCI手术操作推荐手术操作推荐IRA 策略策略推荐IRA行直接PCI直接PCI后症状或体征复发或仍然存在缺血的患者，推荐再次行冠状动脉造影IRA 技术技术直接PCI时推荐置入支架（优于球囊扩张）直接直接PCI推荐使用新一代推荐使用新一代DES，优于，优于BMS有经验的桡动脉入路术者优先选择桡动脉入路有经验的桡动脉入路术者优先选择桡动脉入路不推荐常规血栓抽吸不推荐常规血栓抽吸不推荐常规延迟置入支架非非 IRA 策略策略存在多支血管病变的存在多支血管病变的STEMI患者，出院前考虑对非患者，出院前考虑对非IRA进行常规血运重建进行常规血运重建心源性休克患者应考虑在IRA血运重建时，对非IRA急性血运重建如果IRA无法行PCI，且患者持续存在缺血症状和大面积心肌损伤，可以考虑行CABG更新推荐更新推荐 TOTAL,TASTE更新推荐更新推荐 MATRIX更新推荐更新推荐 EXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT更新推荐更新推荐 PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-AcuteMATRIX研究：研究：与股动脉入路相比，桡动脉入路与股动脉入路相比，桡动脉入路显著降低显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险患者严重出血和心血管事件风险Valgimigli M et al.Lancet.2015;385:2465-76MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中RR 0.85；95%CI 0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%全因死亡、心梗、卒中、全因死亡、心梗、卒中、BARC定义的出血定义的出血3或或5级级随机后时间（天）累积发生率（%）RR 0.83；95%CI 0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股动脉股动脉桡动脉桡动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉ACS：急性冠脉综合征；BARC：出血学术研究联合会；HR：风险比；CI：置信区间TOTAL研究：研究：STEMI直接直接PCI患者患者血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险主要终点：心血管死亡主要终点：心血管死亡/再发再发MI/心源性休克心源性休克/NYHA IV级心衰级心衰主要终点事件累积风险率随访时间（月）随访时间（月）卒中累积风险率卒中卒中108%仅PCIPCI+血栓抽吸PCI+血栓抽吸仅PCITOTAL研究：入选10,732例STEMI接受直接PCI的患者，随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组，随访6个月，主要终点为心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHAIV级心衰的复合终点。JollySS,etal.NEnglJMed.2015;372(15):1389-98STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MI：心肌梗死；NYHA：纽约心脏病协会；HR：风险比HR0.99(0.85-1.15)P=0.86HR2.08(1.29-3.35)P=0.002与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大DANAMI-3/PRIMULTI研究研究11.Engstrmetal,Lancet2015;386:665712.Gerschlicketal.JAmCollCardiol2015;65:96372CvLPRIT研究研究2死亡/非致死MI/IRA血运重建事件率（%）随访时间（月）随机、开放研究，入选627例除梗死相关动脉外存在1个有临床意义的冠脉狭窄的STEMI患者，在梗死相关动脉成功完成PCI后，患者在出院前随机接受或不接受完全血运重建。随访1年，主要终点：全因死亡、非致死性再梗、缺血驱动的非梗死相关动脉的血运重建。完全血运重建：13%仅处理梗死相关动脉：22%44%P=0.004HR056(038083)主要不良心脏事件率（%）随访时间（月）完全血运重建：10%55%P=0.009HR045(024084)仅处理梗死相关动脉：21.2%入选296例直接PCI患者，随机给予完全血运重建或仅梗死相关动脉血运重建，随访12个月。主要终点：主要不良心脏事件，定义为全因死亡、再发心梗、心衰和缺血驱动的血运重建。MI：心肌梗死；IRA：非梗死相关动脉；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；HR：风险比2017 ESC STEMI 指南重要内容指南重要内容初始诊断和治疗：初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）再灌注策略：定义再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择进行再灌注策略选择PCI 操操作作：优优选选桡桡动动脉脉入入路路；推推荐荐DES优优于于BMS；不不推推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建抗抗栓栓及及其其他他药药物物管管理理：抗抗血血小小板板优优选选新新型型P2Y12抑抑制制剂剂；抗凝药物推荐级别有升有降抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI围术期抗血小板药物治疗围术期抗血小板药物治疗PLATOTRITON TIMI-38新推荐新推荐CHAMPION推荐推荐抗血小板治疗抗血小板治疗如果无禁忌证（如出血风险高），推荐PCI术前（或最迟在PCI时）使用强效使用强效P2Y12抑制剂（替抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）维持治疗格瑞洛或普拉格雷）维持治疗12个月个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷推荐所有无禁忌证的患者尽早使用阿司匹林（口服或吞咽困难时静脉滴注）若有证据提示无复流或血栓并发症，考虑使用GPIIb/IIIa抑制剂补救治疗未服用未服用P2Y12抑制剂的患者可考虑使用坎格瑞洛抑制剂的患者可考虑使用坎格瑞洛ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPIIb/IIIa：糖蛋白受体Iib/IIIaPLATO-STEMI亚组：亚组：替格瑞洛较氯吡格雷替格瑞洛较氯吡格雷降低降低CV死亡死亡/MI/卒中趋势明显，卒中趋势明显，MI获益显著获益显著StegPG,etal.Circulation.2010;122:2131-2141系列1,类别1,4.7系列1,类别2,5.81年MI发生率(%)HR 0.80(0.65-0.98)P=0.03RRR20%氯吡格雷替格瑞洛PLATO-STEMI亚组：入选PLATO研究中STEMI拟行直接PCI的患者n=7,544，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷治疗，随访12个月。主要疗效终点：心血管死亡、MI、卒中的复合终点；主要安全性终点：PLATO定义的主要出血1年心肌梗死年心肌梗死STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CV：心血管；MI：心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；HR：风险比；CI：置信区间；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低1年心血管死亡年心血管死亡/心肌梗死心肌梗死/卒中卒中1年CV死亡/MI/卒中发生率（%）随机后时间（月）1.4%ARRP=0.0713%RRRHR=0.87(95%CI,0.751.01)替格瑞洛10.8%9.4%氯吡格雷PLATO-STEMI亚组：亚组：替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血发生风险替格瑞洛较氯吡格雷不增加主要出血发生风险StegPG,etal.Circulation.2010;122:2131-2141数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI的STE-ACS亚组，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定义，即存在ST段抬高或左束支传导阻滞，另外866例患者在出院时确诊为STEMI。主要疗效终点为心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性终点为PLATO定义的主要出血，最终共评估了7471例患者的主要出血事件发生情况。12个月主要出血发生率（个月主要出血发生率（%）P=0.639.2%P=0.76替格瑞洛替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STE-ACS：ST段抬高型急性冠脉综合征CHAMPION PCI和和CHAMPION PLATFORM未证实坎格雷洛较氯吡格雷心血管获益，但增加出血风险未证实坎格雷洛较氯吡格雷心血管获益，但增加出血风险CHAMPION PCI 1CHAMPION PLATFORM2入选患者ACS或稳定性心绞痛，计划行PCI治疗，n=8716NSTEMI、稳定或不稳定心绞痛，计划行PCI，n=5362治疗干预术前坎格雷洛30g/kg冲击，之后4g/kg/min静滴2h或至手术结束vs术前氯吡格雷600mg口服PCI术前坎格雷洛30g/kg冲击，之后4g/kg/min静滴2h或至手术结束vs术前氯吡格雷600mg口服随访时间48h48h主要终点全因死亡、MI或缺血所致血管重建全因死亡、MI或缺血所致血管重建主要终点结果主要终点结果7.5%vs 7.1%；OR 1.05(0.88-1.24)，P=0.597.0%vs 8.0%；OR 0.87(0.71-1.07)，P=0.17主要出血主要出血ACUITY标准：标准：3.6%vs 2.9%；OR 1.26(0.99-1.60)，P=0.06ACUITY标准：标准：12%vs 9.3%；OR 1.61(1.23-2.10)，P0.0011.HarringtonRA,etal.NEnglJMed2009;361:2318-29.2.BhattDL,etal.NEnglJMed2009;361:2330-41.CHAMPION PHOENIX：坎格雷洛较氯吡格雷显著降低：坎格雷洛较氯吡格雷显著降低PCI术后术后48h心血管事件发生率，未显著增加严重出血心血管事件发生率，未显著增加严重出血1.BhattDLetal.NEJM2013;368:1303-132.ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419随机、双盲研究，入选11145例接受紧急或择期PCI治疗者，于术前给予术前坎格雷洛30g/kg冲击，之后4g/kg/min静滴2h或至手术结束，或术前氯吡格雷600mg或300mg口服，随访48h。主要疗效终点：死亡、MI、缺血所致血管重建或支架血栓；主要安全性终点：严重出血。Apooledanalysisofthesethreetrialsshowedthatcangrelorreducedperiproceduralischaemiccomplicationsattheexpenseofanincreasedriskofbleeding.对坎格瑞洛三坎格瑞洛三项研究的池数据分析研究的池数据分析显示，坎格瑞洛降低示，坎格瑞洛降低围术期缺血并期缺血并发症，代价是增加出血症，代价是增加出血风险2cangrelormaybeconsideredinpatientsnotpre-treatedwithoralP2Y12receptorinhibitorsatthetimeofPCIorinthosewhoareconsideredunabletoabsorboralagents.坎格瑞洛可以考坎格瑞洛可以考虑用于用于PCI时未口服未口服P2Y12抑制抑制剂预治治疗的患者或无法吸收口服的患者或无法吸收口服药物的患者物的患者2主要疗效终点：死亡、主要疗效终点：死亡、MI、缺血所致血管重建或、缺血所致血管重建或支架血栓支架血栓1Series1,0,0Series1,0,0Series1,0,0.02Series1,0,0.02Series1,0,0.4Series1,0,0.4Series1,0,0.6Series1,0,0.6Series1,0,0.79Series1,0,0.79Series1,0,1.04Series1,0,1.04Series1,0,1.19Series1,0,1.19Series1,0,1.41Series1,0,1.41Series1,0,1.57Series1,0,1.57Series1,0,1.74Series1,0,1.74Series1,0,2.01Series1,0,2.01Series1,0,2.17Series1,0,2.17Series1,0,2.3Series1,0,2.3Series1,0,2.36Series1,0,2.36Series1,0,2.43Series1,0,2.43Series1,0,2.58Series1,0,2.58Series1,0,2.67Series1,0,2.67Series1,0,2.72Series1,0,2.72Series1,0,2.83Series1,0,2.83Series1,0,2.94Series1,0,2.94Series1,0,2.98Series1,0,2.98Series1,0,3.07Series1,0,3.07Series1,0,3.09Series1,0,3.09Series1,0,3.11Series1,0,3.11Series1,0,3.14Series1,0,3.14Series1,0,3.23Series1,0,3.23Series1,0,3.29Series1,1,3.29Series1,1,3.31Series1,1,3.31Series1,1,3.36Series1,1,3.36Series1,1,3.42Series1,1,3.42Series1,1,3.45Series1,1,3.45Series1,1,3.51Series1,1,3.51Series1,1,3.55Series1,1,3.55Series1,1,3.56Series1,1,3.56Series1,1,3.6Series1,1,3.6Series1,1,3.64Series1,1,3.64Series1,1,3.65Series1,1,3.65Series1,1,3.67Series1,1,3.67Series1,1,3.71Series1,1,3.71Series1,1,3.75Series1,1,3.75Series1,1,3.76Series1,1,3.76Series1,1,3.78Series1,1,3.78Series1,1,3.78Series1,1,3.78Series1,1,3.8Series1,1,3.8Series1,1,3.82Series1,1,3.82Series1,1,3.84Series1,1,3.84Series1,1,3.86Series1,1,3.86Series1,1,3.87Series1,1,3.87Series1,1,3.89Series1,1,3.89Series1,1,3.91Series1,1,3.91Series1,1,3.93Series1,1,3.93Series1,1,3.95Series1,1,3.95Series1,1,3.97Series1,1,3.97Series1,1,3.98Series1,1,3.98Series1,1,4Series1,2,4Series1,2,4.04Series1,2,4.04Series1,2,4.06Series1,2,4.06Series1,2,4.08Series1,2,4.08Series1,2,4.08Series1,2,4.08Series1,2,4.09Series1,3,4.09Series1,3,4.11Series1,3,4.11Series1,3,4.13Series1,3,4.13Series1,3,4.15Series1,3,4.15Series1,3,4.17Series1,3,4.17Series1,3,4.18Series1,3,4.18Series1,3,4.2Series1,3,4.2Series1,3,4.2Series1,3,4.2Series1,3,4.22Series1,3,4.22Series1,3,4.24Series1,4,4.24Series1,4,4.26Series1,4,4.26Series1,4,4.28Series1,4,4.28Series1,4,4.28Series1,4,4.28Series1,4,4.29Series1,4,4.29Series1,4,4.31Series1,5,4.31Series1,5,4.33Series1,5,4.33Series1,5,4.33Series1,5,4.33Series1,5,4.35Series1,6,4.35Series1,6,4.37Series1,6,4.37Series1,6,4.37Series1,6,4.37Series1,6,4.39Series1,6,4.39Series1,6,4.4Series1,7,4.4Series1,7,4.4Series1,7,4.4Series1,7,4.42Series1,8,4.42Series1,8,4.44Series1,8,4.44Series1,8,4.44Series1,9,4.44Series1,9,4.44Series1,10,4.44Series1,10,4.44Series1,11,4.44Series1,11,4.44Series1,12,4.44Series1,12,4.44Series1,13,4.44Series1,13,4.46Series1,13,4.46Series1,13,4.46Series1,14,4.46Series1,14,4.46Series1,14,4.46Series1,14,4.48Series1,15,4.48Series1,15,4.48Series1,16,4.48Series1,16,4.5Series1,16,4.5Series1,16,4.5Series1,17,4.5Series1,17,4.5Series1,18,4.5Series1,18,4.5Series1,18,4.5Series1,18,4.5Series1,19,4.5Series1,19,4.5Series1,20,4.5Series1,20,4.5Series1,21,4.5Series1,21,4.5Series1,22,4.5Series1,22,4.51Series1,22,4.51Series1,22,4.51Series1,23,4.51Series1,23,4.51Series1,24,4.51Series1,24,4.53Series1,24,4.53Series1,24,4.53Series1,24,4.53Series1,24,4.55Series1,25,4.55Series1,25,4.55Series1,26,4.55Series1,26,4.57Series1,26,4.57Series1,26,4.57Series1,27,4.57Series1,27,4.57Series1,28,4.57Series1,28,4.57Series1,29,4.57Series1,29,4.57Series1,30,4.57Series1,30,4.57Series1,31,4.57Series1,31,4.57Series1,32,4.57Series1,32,4.57Series1,33,4.57Series1,33,4.59Series1,33,4.59Series1,33,4.59Series1,34,4.59Series1,34,4.59Series1,35,4.59Series1,35,4.59Series1,36,4.59Series1,36,4.59Series1,37,4.59Series1,37,4.59Series1,37,4.59Series1,37,4.61Series1,38,4.61Series1,38,4.61Series1,39,4.61Series1,39,4.61Series1,40,4.61Series1,40,4.62Series1,40,4.62Series1,40,4.62Series1,40,4.62Series1,40,4.62Series1,41,4.62Series1,41,4.62Series1,42,4.62Series1,42,4.62Series1,43,4.62Series1,43,4.62Series1,43,4.62Series1,43,4.64Series1,44,4.64Series1,44,4.64Series1,45,4.64Series1,45,4.64Series1,46,4.64Series1,46,4.64Series1,47,4.64Series1,47,4.66Series1,47,4.66Series1,47,4.66Series1,48,4.66Series1,48,4.68Series1,48,4.68Series1,48,4.7Series1,48,4.7Series1,48,4.7Series2,0,0Series2,0,0Series2,0,0.02Series2,0,0.02Series2,0,0.09Series2,0,0.09Series2,0,0.2Series2,0,0.2Series2,0,0.57Series2,0,0.57Series2,0,0.82Series2,0,0.82Series2,0,0.91Series2,0,0.91Series2,0,1.08Series2,0,1.08Series2,0,1.32Series2,0,1.32Series2,0,1.57Series2,0,1.57Series2,0,1.79Series2,0,1.79Series2,0,1.9Series2,0,1.9Series2,0,2.18Series2,0,2.18Series2,0,2.38Series2,0,2.38Series2,0,2.49Series2,0,2.49Series2,0,2.6Series2,0,2.6Series2,0,2.74Series2,0,2.74Series2,0,2.96Series2,0,2.96Series2,0,3.02Series2,0,3.02Series2,0,3.18Series2,0,3.18Series2,0,3.29Series2,0,3.29Series2,0,3.38Series2,0,3.38Series2,0,3.4Series2,0,3.4Series2,0,3.47Series2,0,3.47Series2,0,3.53Series2,0,3.53Series2,0,3.62Series2,0,3.62Series2,0,3.67Series2,0,3.67Series2,0,3.73Series2,0,3.73Series2,0,3.8Series2,0,3.8Series2,0,3.88Series2,1,3.88Series2,1,3.89Series2,1,3.89Series2,1,3.95Series2,1,3.95Series2,1,3.99Series2,1,3.99Series2,1,4Series2,1,4Series2,1,4.04Series2,1,4.04Series2,1,4.13Series2,1,4.13Series2,1,4