经皮扩张气管切开术精选文档.ppt

经皮扩张气管切开术本讲稿第一页，共四十五页 经皮式气管切开术是一项先进、经皮式气管切开术是一项先进、低侵害技术，较传统外科技术更低侵害技术，较传统外科技术更简易、快速，且可在病床边施行。简易、快速，且可在病床边施行。本讲稿第二页，共四十五页PDTPDT在急危重病人中应用的优点在急危重病人中应用的优点1909年年JacksonJackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术(PDT)优点：优点：可在床边进行，可在床边进行，尤其尤其适合适合ICUICU中危重病人中危重病人的床边操作的床边操作；手术创伤小、手术创伤小、操作操作迅速、迅速、时间短；时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。特别是处理甲状腺峡部。安全简便、成功率高、安全简便、成功率高、并发症少、并发症少、感染少感染少；操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握内科医师即可掌握其基本操作方法；其基本操作方法；避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。有望替代大部分标准外科气管切开术。ICU的医护人员可控制整个过程的医护人员可控制整个过程!本讲稿第三页，共四十五页 新技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳新技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管璧定点伤害，减少对气管的伤害。导引钢管璧定点伤害，减少对气管的伤害。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管丝亦可用于最后阶段中固定气切套管.本讲稿第四页，共四十五页PDT适应证适应证目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy,)。1、PDT适应证：适应证：各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均气管插管平均57天天;需要需要保持畅通的气道保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。械通气等，需要进行肺部灌洗。宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。人。本讲稿第五页，共四十五页禁忌证禁忌证2、PDT禁忌证：禁忌证：原则上无绝对禁忌证。原则上无绝对禁忌证。不利因素：如不利因素：如凝血疾病凝血疾病、颈部粗短肥胖颈部粗短肥胖、颈部、颈部肿肿瘤瘤、颈部后屈障碍及先前行、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术甲状腺手术者等，酌情者等，酌情采取相关措施。某些病人可采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导经纤维支气管镜引导解决解决气管造口问题。气管造口问题。但但ToursarkissianToursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。以此法成功地气管造口。本讲稿第六页，共四十五页PORTEX经皮气切完整包装1 1、一次性刀片。刀片。2 2、穿刺针，套管，空针。、穿刺针，套管，空针。3 3、导丝导丝和推送架。和推送架。4 4、皮肤扩张器。、皮肤扩张器。5 5、扩张钳扩张钳。6 6、带有孔内芯气管套管。、带有孔内芯气管套管。7 7、弹力固定带。、弹力固定带。本讲稿第七页，共四十五页本讲稿第八页，共四十五页本讲稿第九页，共四十五页手手 术术 前前 准准 备备本讲稿第十页，共四十五页选择穿刺部位选择穿刺部位选择套管、检查气切套管组选择套管、检查气切套管组严密检测病人生命体征严密检测病人生命体征本讲稿第十一页，共四十五页一、患者常规准备提高吸氧浓度并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨甲状软骨 环状软骨环状软骨 气管软骨环 胸骨角本讲稿第十二页，共四十五页甲状软骨甲状软骨 环状软骨环状软骨气管软骨环气管软骨环本讲稿第十三页，共四十五页患者常规准备病人面朝上平卧，病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位使头后仰成过伸位本讲稿第十四页，共四十五页患者常规准备备皮备皮消毒消毒铺巾铺巾本讲稿第十五页，共四十五页二、调整调整气管插管位气管插管位1、备皮、消毒、备皮、消毒、铺巾；铺巾；2、吸痰；、吸痰；3、当气管内有气、当气管内有气管插管时，要调整管插管时，要调整气囊位置到声带上气囊位置到声带上方方(20cm)：以：以免穿刺困难、损伤免穿刺困难、损伤气管插管。气管插管。本讲稿第十六页，共四十五页三、确认解剖标志和穿刺点三、确认解剖标志和穿刺点 确认解剖标志和穿刺点：建议选用确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环软骨环之间为穿刺点。可以在局之间为穿刺点。可以在局部行局麻。部行局麻。(位置在第位置在第1、2气管环或气管环或2、3气管环之间气管环之间)本讲稿第十七页，共四十五页定位穿刺点皮肤定位穿刺点皮肤在手术过程中应保在手术过程中应保持患者的头、颈在持患者的头、颈在正中位置正中位置并维持气道并维持气道通畅通畅,可减少手术并可减少手术并发症发症(如气切套管错如气切套管错位、气管损伤位、气管损伤)。本讲稿第十八页，共四十五页四、局部麻醉本讲稿第十九页，共四十五页局部麻醉并诊断性穿刺本讲稿第二十页，共四十五页局部麻醉并诊断性穿刺本讲稿第二十一页，共四十五页五、切开穿刺点皮肤五、切开穿刺点皮肤1、在选择的穿、在选择的穿刺点做刺点做1.52.0厘米厘米水平或垂直皮水平或垂直皮肤切口；肤切口；2、钝性分离皮、钝性分离皮下组织进一步下组织进一步明确解剖标志。明确解剖标志。.本讲稿第二十二页，共四十五页六、带套管穿刺气管针六、带套管穿刺气管针1、空针筒抽半、空针筒抽半管生理盐水；管生理盐水；2、以、以 14G 套管套管针穿刺气管针稍针穿刺气管针稍向头部倾斜，进向头部倾斜，进针直到气泡抽出；针直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，、拔出穿刺针，留置套管于原位留置套管于原位。本讲稿第二十三页，共四十五页带套管穿刺气管针带套管穿刺气管针本讲稿第二十四页，共四十五页七、七、置入导丝置入导丝置入导丝：置入导丝：1、用导丝引导器将导丝送入套管内、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可到第一标记位于皮肤平面即可.2、撤出套管，留导丝于原位、撤出套管，留导丝于原位.本讲稿第二十五页，共四十五页皮肤扩张器皮肤扩张器沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。本讲稿第二十六页，共四十五页九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁1、将内侧开槽的、将内侧开槽的专利扩张钳专利扩张钳夹在导丝上，夹在导丝上，沿导丝将扩张钳沿导丝将扩张钳滑入滑入气管前壁；气管前壁；2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在、在保持扩张钳打开保持扩张钳打开的的状态状态下移去扩张钳；下移去扩张钳；4、重复上述步骤、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁撑开钳子扩张气管壁。本讲稿第二十七页，共四十五页重复使用扩张钳扩张组织重复使用扩张钳扩张组织1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。本讲稿第二十八页，共四十五页置入气切套管置入气切套管沿导丝放入沿导丝放入带内芯的气切套管带内芯的气切套管。本讲稿第二十九页，共四十五页十、置入气切套管十、置入气切套管1、先将、先将带内芯气切套管带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣；与套管导引器完全锁扣；2、沿着导丝和导引管、沿着导丝和导引管插入气切套管插入气切套管.3、应注意尽量选用内径应注意尽量选用内径9以下气管导管，以下气管导管，避免避免使用硬质气管套管使用硬质气管套管；4 4、术中置管困难者宜选用、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。较粗扩张器。气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊 本讲稿第三十页，共四十五页十一、撤出导丝、固定气切套管十一、撤出导丝、固定气切套管1、分离导引、分离导引器和气切套器和气切套管，顺自然管，顺自然方向方向撤出导丝撤出导丝及管芯及管芯；2、吸掉分、吸掉分泌物，连接泌物，连接呼吸管路；呼吸管路；3、气囊充气、气囊充气，固定气切套固定气切套管管。本讲稿第三十一页，共四十五页固定气切套管固定气切套管1、应注意尽、应注意尽量与呼吸机联量与呼吸机联接处应接处应保持直保持直立位立位；2、不可频繁不可频繁移动移动呼吸机呼吸机管道或病人；管道或病人；本讲稿第三十二页，共四十五页新扩张管本讲稿第三十三页，共四十五页气管切开导管型号的选择气管切开导管型号的选择成年女性气管气管平均直径直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；建议女性使用7.58.0的气切导管，男性使用8.08.5的气切导管；临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。本讲稿第三十四页，共四十五页气切导管使用注意事项气切导管使用注意事项气切术后48h内切忌更换导管；气囊压力气囊压力应在1525cmH2O之间；在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；定期吸痰，最好配合内套管使用；气切导管气切导管最长建议使用时间为一个月一个月。本讲稿第三十五页，共四十五页气切导管脱出的原因及处理气切导管脱出的原因及处理原因原因:不合适的气切不合适的气切套管；套管；固定不牢；固定不牢；突然的移动。突然的移动。处理处理:完全拔出导管，完全拔出导管，并用氧气面罩在并用氧气面罩在气切部位和面部气切部位和面部给病人吸氧，给病人吸氧，切忌将导管重切忌将导管重新推回新推回；重新置管。重新置管。本讲稿第三十六页，共四十五页PORTEX标准标准气切套管气切套管本讲稿第三十七页，共四十五页PORTEX气管切开导管及内套管气管切开导管及内套管内套管的清洗：内套管的清洗：使用生理盐水或中性清洗剂泡使用生理盐水或中性清洗剂泡15分钟；分钟；刷洗内套管壁上的粘附物；刷洗内套管壁上的粘附物；生理盐水冲洗，自然干燥生理盐水冲洗，自然干燥。本讲稿第三十八页，共四十五页PORTEX可调节气切套管套管皮下到皮下到气管壁气管壁的部分的部分长度可长度可以调节，以调节，适用于适用于肥胖的肥胖的病人病人本讲稿第三十九页，共四十五页PDTPDT并发症并发症FriedmanFriedman等等19931993年年总总结结了了ICUICU中中3年年内内100例例病病人人行行PDTPDT的并发症的并发症情况情况:其其中中术术中中8%(缺缺氧氧4%,低低血血压压3%，气气管管旁旁嵌嵌入入1%);术后术后10%(出血出血5%，创口感染创口感染3%，皮下气肿皮下气肿2%)。PDT成成功功率率高高且且严严重重并并发发症症发发生生率率明明显显降降低低。与与外外科科手手术术相相比比，PDTPDT术术中中并并发发症症无无明明显显增增加加，而而术术后后并并发发症症发发生生率率却却明明显显降降低低(分分别别是是12%与与41%)，且且操操作作时时间间明明显显缩缩短短(分分别别是是8.24.9分分钟钟和和33.914.0分分钟钟)。本讲稿第四十页，共四十五页新型气切套管本讲稿第四十一页，共四十五页无无囊囊气气切切套套管管本讲稿第四十二页，共四十五页本讲稿第四十三页，共四十五页发发音音气气切切套套管管本讲稿第四十四页，共四十五页吸吸痰痰式式气气切切套套管管本讲稿第四十五页，共四十五页