CP术后并发症及其防治.ppt

ERCPERCP术后并发症及其防治术后并发症及其防治龚龚 彪彪东方肝胆外科医院内镜科东方肝胆外科医院内镜科19931993年年1010月月 20032003年年1212月月zERCPERCP总例数总例数 10794 10794例例z诊断性诊断性ERCP 3174ERCP 3174例例z治疗性治疗性ERCP 7444ERCP 7444例例z失败失败 176 176例例z成功率成功率98.37%98.37%ERCP年度工作量年度工作量治疗性治疗性ERCP比例比例治疗率治疗率 69%69%ESTEST 22992299例例成功率成功率97%97%EST比例比例ESTEST术后并发症术后并发症z急性胰腺炎急性胰腺炎 4.3%4.3%z出血出血 0.9%0.9%z胆管炎胆管炎 0.9%0.9%z穿孔穿孔 0.2%0.2%ESTEST出血的预防及处理出血的预防及处理乳头括约肌切开术后出血原因乳头括约肌切开术后出血原因z采用单一切割电流、钢丝张力过大或偏离切割。采用单一切割电流、钢丝张力过大或偏离切割。z切口过大，大切口后期的出血、扩大切口或切割过度切口过大，大切口后期的出血、扩大切口或切割过度引起出血可能来源于切割了十二指肠后动脉。引起出血可能来源于切割了十二指肠后动脉。z切开速度过快，切开速度过快，“拉链式拉链式”切开失去控制。切开失去控制。z第一次第一次EST术后切口区高度血管化，组织炎症水肿，术后切口区高度血管化，组织炎症水肿，1周内再次行第二次周内再次行第二次EST。z术前及术后使用阿斯匹林和类固醇药物。术前及术后使用阿斯匹林和类固醇药物。z梗阻性黄疸及脓毒败血症者凝血功能障碍。梗阻性黄疸及脓毒败血症者凝血功能障碍。z肝硬化、高血压病员常现即刻出血或迟发性出血。肝硬化、高血压病员常现即刻出血或迟发性出血。z血管分支畸形，约血管分支畸形，约4%左右患者十二指肠后动脉位于切左右患者十二指肠后动脉位于切口区，可发生严重出血。口区，可发生严重出血。乳头开窗术后止血乳头开窗术后止血乳头胆管瘘取石止血乳头胆管瘘取石止血EST术后粘膜下及止血夹止血术后粘膜下及止血夹止血EST术后渗血止血术后渗血止血EST取石术后预防性止血取石术后预防性止血EST术后胆道感染形成的原因术后胆道感染形成的原因z切开不充分，取石不完全切开不充分，取石不完全z未采取预防措施未采取预防措施z医源性医源性z逆行感染逆行感染EST术后穿孔的防治术后穿孔的防治z合理的切开合理的切开z准确的取石行为准确的取石行为z及时发现穿孔及时发现穿孔z充分的胆道和胃肠减压充分的胆道和胃肠减压胆管引流胆管引流46954695例例成功率成功率 96.8%96.8%胆管引流比例变化胆管引流比例变化胆管引流术后并发症胆管引流术后并发症z高淀粉酶血症及胰腺炎高淀粉酶血症及胰腺炎z上消化道出血上消化道出血z胆管炎胆管炎z胆囊积液及胆囊炎胆囊积液及胆囊炎恶性胆道梗阻恶性胆道梗阻ERCPERCP后后胆管炎的预防及处理胆管炎的预防及处理恶性胆道梗阻行恶性胆道梗阻行ERCPz适应适应证证z禁忌禁忌证证？会感染吗？会感染吗？如果有十二指肠如果有十二指肠梗阻会如何？梗阻会如何？内外联合引流（四根）内外联合引流（四根）在完全梗阻的病人，不管病在完全梗阻的病人，不管病因如何，虽均预防性给药（如复因如何，虽均预防性给药（如复达欣）达欣）2424小时，在减压术同时胆小时，在减压术同时胆汁中却未能测出抗生素。汁中却未能测出抗生素。梗阻解除后抗生素（如复梗阻解除后抗生素（如复 达欣）迅速出现在胆汁中，达欣）迅速出现在胆汁中，2424小小时后被动排泌几乎完全恢复，主时后被动排泌几乎完全恢复，主动排泌恢复较慢，动排泌恢复较慢，2424小时后仅达小时后仅达202070%70%。术后并发胆囊炎的形成原因术后并发胆囊炎的形成原因z多为肝门部胆管恶性梗阻多为肝门部胆管恶性梗阻z多为多为ERBD术后术后z过多造影剂充盈胆囊过多造影剂充盈胆囊z导丝反复插入胆囊管导丝反复插入胆囊管z非细菌感染性炎症反应非细菌感染性炎症反应z细菌感染细菌感染术后并发胆囊炎处理术后并发胆囊炎处理z加强抗感染加强抗感染z经皮经肝经胆囊床穿刺引流经皮经肝经胆囊床穿刺引流z手术处理手术处理术后并发胰腺炎问题术后并发胰腺炎问题定定义义z临床胰腺炎临床胰腺炎z血淀粉酶在血淀粉酶在24小时后超过正常值小时后超过正常值3倍以上倍以上危险因素危险因素z机械性、化学性、酶、微生物及机械性、化学性、酶、微生物及患者、操作者、操作过程患者、操作者、操作过程机械因素机械因素zEST诱发的胰腺炎发生率比诱发的胰腺炎发生率比ERCP术术后要高，但术后后要高，但术后48h重症胰腺炎的发重症胰腺炎的发生率及生率及48h后进一步的趋势相反后进一步的趋势相反z胰管机械性的操作并不是引起高胰胰管机械性的操作并不是引起高胰淀粉酶血症的原因淀粉酶血症的原因z多次胰管造影才是导致多次胰管造影才是导致PEP的危险的危险因素因素胰管内支架及胰头段囊腔胰管内支架及胰头段囊腔化学因素化学因素z造影剂也会诱发胰腺炎造影剂也会诱发胰腺炎z最好是非离子型的低渗透压的造最好是非离子型的低渗透压的造影剂较安全影剂较安全患者及技术因素患者及技术因素z性别、年龄、可疑性别、年龄、可疑SODz胆道括约肌球囊扩张、粗暴插管胆道括约肌球囊扩张、粗暴插管造成乳头损伤，胰管括约肌切开造成乳头损伤，胰管括约肌切开及多次胰管造影等因素及多次胰管造影等因素操作者因素操作者因素预预防防z预防性使用抗生素可以降低预防性使用抗生素可以降低PEP的发的发生率生率z放置胰管支架也可以减少放置胰管支架也可以减少PEP的发生的发生z短期使用加贝酯、生长抑素对于短期使用加贝酯、生长抑素对于PEP的发生无明显预防作用的发生无明显预防作用z尽管如此，生长抑素、奥曲肽、加贝尽管如此，生长抑素、奥曲肽、加贝酯等还是被广泛地用于酯等还是被广泛地用于PEP的预防的预防随随访访z诊断性诊断性ERCERC138138例例z治疗性治疗性ERCERC247247例例z诊断性诊断性ERCPERCP359359例例z治疗性治疗性ERCPERCP328328例例P0.01P0.05P0.01P0.05P0.05P0.05ERCERC及治疗后的处理及治疗后的处理（385385例）例）zY 132Y 132zS 56(14%)S 56(14%)zJ 42J 42ERCPERCP及治疗后的处理及治疗后的处理（687687例）例）zY 389Y 389zS 165(24%)S 165(24%)zJ 20J 20zST ST 1212（EPT3 EPT3 ERPD6ERPD6）抑肽酶抑肽酶z广谱蛋白酶抑制剂广谱蛋白酶抑制剂z胰胰蛋蛋白白酶酶 糜糜蛋蛋白白酶酶 纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶加贝酯加贝酯z非肽类蛋白酶抑制剂非肽类蛋白酶抑制剂z胰胰蛋蛋白白酶酶纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解酶酶激肽释放酶激肽释放酶凝血酶凝血酶善宁善宁z抑抑制制胃胃肠肠胰胰内内分分泌泌系系统统的的肽肽以以及及生生长激素的分泌长激素的分泌z胰酶活性胰酶活性z括约肌功能括约肌功能施他宁施他宁z减少胰腺内分泌和外分泌减少胰腺内分泌和外分泌z括约肌功能括约肌功能术后并发重症胰腺炎术后并发重症胰腺炎及假性囊肿形成的处理及假性囊肿形成的处理常规治疗方案常规治疗方案z持续胃肠减压持续胃肠减压z持续静滴解痉剂持续静滴解痉剂z施他宁维持施他宁维持强调强调适时内镜介入适时内镜介入z胆管引流胆管引流z胰管引流胰管引流胰腺假性囊肿的处理胰腺假性囊肿的处理施他宁使用心得施他宁使用心得谢谢 谢谢