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CRRT在临床上的应用在临床上的应用前言前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施什么是什么是 CRRT?CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。4,0002,000定义定义CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CAVH 连续性性动静脉血液静脉血液滤过CRRT 连续性性肾脏替代治替代治疗CBP 连续性血液性血液净化化MOST 多器官支持治多器官支持治疗Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Blood Purification Multi-Organs Support TherapyContinuous Arterio-Venous Hemofiltration名称名称1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点：Emerging strategies in the management of sepsis,Multi-organ failure and acute renal failure2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念CRRTCRRT的发展史的发展史CRRTCRRT原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗现代现代CRRTCRRT常用治疗模式常用治疗模式SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过HP血液灌流TPE血浆置换。AccessReturnEffluentHFSCUF：缓慢持续超滤AccessReturnEffluentReplacement+CVVH 连续性静静脉血液性静静脉血液滤过&HVHF 高容量血液高容量血液滤过 CVVHD 连续性静静脉血液透析性静静脉血液透析PS AccessReturnEffluentDialysateHF+S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDF连续性静静脉血液透析滤过TPE(治疗性血浆替换)新鲜血浆或血浆替代品废弃血浆CVVHDCVVHD清除小分子为主（肌酐、尿素氮、高钾）尿毒症CVVHCVVH清除中、大分子为主（炎性介质）以及超滤水分（心衰）血液灌流血液灌流清除蛋白结合率高的物质（中毒）血浆置换血浆置换自身免疫性疾病治疗模式的选择治疗模式的选择更好的溶液控制能力更好的溶液控制能力更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性清除多余水分清除多余水分累积的更好溶质清除性累积的更好溶质清除性不断清除炎症介质不断清除炎症介质改善营养支持改善营养支持CBPCRRT CRRT 的特点和优越性的特点和优越性技技 术术基本设备基本设备滤器选择滤器选择血管通路血管通路置换液配置置换液配置抗凝技术抗凝技术一、基本设备一、基本设备BM25BM25ACCURAFreseniusARRTplus 4008SAK-200-ULTRA二、滤器选择二、滤器选择理想的滤器理想的滤器生物相容性好生物相容性好通透性高通透性高,超滤系超滤系数大数大能吸附清除中大分能吸附清除中大分子毒素子毒素具有抗凝活性具有抗凝活性透析液和滤出液出口透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纤维膜空心纤维外面(滤出液)空心纤维里面(血液)三、血管通路三、血管通路导管导管:双腔单针导管双腔单针导管 四、四、置换液置换液纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。Port配方第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。五、五、抗凝抗凝如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂.在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果.避免出血.不影响膜的生物相容性常用的抗凝剂A)肝素 B)低分子肝素CRRT CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及部分药物、食物中毒肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：ARDS，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎一、一、急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭Acute Renal FailureAcute Renal Failure是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升ARFARF患者的临床特点患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡4.患者病症危重，需要大量静脉用药5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持应用应用CRRTCRRT的优势的优势1、血流动力学状态稳定2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3、代谢控制好4、及时清除多余的容量5、炎性介质不断清除；6、补液方便，便于营养支持二、急性坏死性胰腺炎二、急性坏死性胰腺炎临床特点临床特点：1、发病急、病情危重，死亡率高2、临床表现不典型，易于误诊3、易发生多器官功能损害易发生休克常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后现提倡在SAP的早期开始CBP治疗姜 坤,陈心足,夏 庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.1997年年2009，急性胰腺炎，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎例，重症急性胰腺炎1033例，例，764外院治外院治疗后后转入。入。治治疗结果：果：痊愈痊愈 94.4%死亡死亡 3.7%好好转 1.2%自自动出院出院 0.8%同期国内同期国内统计大型大型专科化医院：平均死亡率科化医院：平均死亡率 17.13%（7.6427.33%）国外：平均国外：平均17.2%（7.2%-33%）国外最低：国外最低：7.2%其中手其中手术治治疗病死率：南京病死率：南京 7.1%国内国内 21.6%国外国外 24.1%南京军区总医院1033例治疗报告具体措施：具体措施：强化的化的ICU监测治治疗与器官功能与器官功能维护早期床早期床边持持续大流量血液大流量血液滤过（CVVH）手手术治治疗改改进：损伤控制理控制理论应用用持持续负压引流加冲洗系引流加冲洗系统（黎氏（黎氏“双套引流管双套引流管”）营养支持的养支持的进步步从从TPN到早期到早期肠内内营养微养微创治治疗进步步穿刺引流穿刺引流胆源性胰腺炎早期胆源性胰腺炎早期ENBD出血并出血并发症的症的处理理进步步肠瘘的治瘘的治疗进步步 n男，男，2121岁。岁。20062006年年3 3月月1111日日下午在家里浴缸内洗澡，下午在家里浴缸内洗澡，约约2020分钟后患者洗完起来分钟后患者洗完起来穿衣时突然头晕，随后丧穿衣时突然头晕，随后丧失知觉，一直至晚上失知觉，一直至晚上1010时时多患者自行清醒，发现右多患者自行清醒，发现右下肢压于臀部下坐于浴缸下肢压于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知觉。中，右下肢麻木失去知觉。3 3月月1111日凌晨约日凌晨约1 1时家属回时家属回来闻声发现患者坐于浴缸来闻声发现患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立即送中，大便失禁，遂立即送院急诊。院急诊。三、挤压综合征三、挤压综合征三、挤压综合征三、挤压综合征患者患者诉右下肢疼痛，遂右下肢疼痛，遂发现右下肢右下肢肿胀，无知无知觉，肌力，肌力0 0，请血管外科、骨科、普外血管外科、骨科、普外科会科会诊：行右下肢血管：行右下肢血管B B超超显示：右示：右侧腘静静脉未脉未见明明显显示，右示，右侧股深静脉股深静脉见少量血少量血流，最后于流，最后于3 3月月1111日晚日晚9 9时入入ICUICU诊断断:挤压综合症合症电解质示电解质示“高钾高钾”（最高（最高达达6.89mmol/L6.89mmol/L），血肌酐），血肌酐达达424umol/L424umol/L，肌酸激酶，肌酸激酶167470u/L167470u/L，GPT 357u/LGPT 357u/L，GOT 850u/LGOT 850u/L。入入ICUICU予抗凝、扩血管、予抗凝、扩血管、降钾等药物治疗，并每日降钾等药物治疗，并每日行行CRRTCRRT治疗，治疗，3 3月月1212日行日行右下肢减压术，右下肢减压术，3 3月月1515日行日行右下肢截肢术。右下肢截肢术。有一名德籍华裔，中年男性，感冒1周后突发眼球活动乏力，1日后迅速加重为全身乏力，不能睁眼，伴有严重呼吸困难，仅有四肢远端少量活动，写字表示。四、自身免疫性疾病四、自身免疫性疾病A诊断格林巴利综合症予气管切开机械通气，积极予以血浆置换治疗经过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后，肌力逐步恢复2.肝肾功能不全，对毒物清除功能障碍1中毒临床症状严重，一般内科治疗无效3重度中毒伴有异常生命体征4毒物种类、剂量不明，患者处于昏迷状态中毒血液净化指征五、急性中毒五、急性中毒CRRTCRRT与急性中毒与急性中毒14名急性中毒患者：有机磷中毒6例，药物中毒3例，百草枯中毒2例，鱼胆中毒2例，海洛因中毒1例。在常规中毒的治疗上给予血液灌流(HP)+CVVH联合血液净化治疗。HP：，次：，血流量，置换液。吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期希峰等，中国急救医学，年期第卷第期CRRTCRRT与急性中毒与急性中毒名患者中有名患者死亡，均为百草枯中毒。名病人在治愈。HP+CVVH联合血液净化治疗可以明显改善患者的临床症状，无明显的不良反应，患者耐受情况好。HP+CVVH联合血液净化治疗可以作为急性中毒患者基础抢救治疗的补充治疗措施。HP+CVVH联合血液净化治疗是否能改善中毒患者的预防有待进一步证实。吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期希峰等，中国急救医学，年期第卷第期以下情况血液净化意义不大以下情况血液净化意义不大有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）作用迅速清除的毒物（氰化物）作用迅速清除的毒物（氰化物）毒物的代谢清除率超过血液净化清除率毒物的代谢清除率超过血液净化清除率毒物造成的损害不可逆毒物造成的损害不可逆无严重毒性的药物中毒无严重毒性的药物中毒六、成人呼吸窘迫综合症六、成人呼吸窘迫综合症(ARDSARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭为临床上较常见的病死率极高的危重病清除炎性介质可以改善ARDS的预后大大剂量量CRRTCRRT与与ARDSARDS目的:持续性高流量血液滤过(CHVHF)对ARDS患者呼吸、血流动力学、胸腔液体(TFC)水平的影响。方法：12名机械通气的ADRS患者，大剂量CRRT（6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动力学、胸腔液体及炎症介质（TNF，IL-6，IL-8，IL-10，）。刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，大大剂量量CRRTCRRT与与ARDSARDS大大剂量量CRRTCRRT与与ARDSARDS 结论：本研究发现，CHVHF对ARDS的血流动力学有良好影响，CHVHF 48 h后HR、PVR和72 h后mPAP均有明显下降，72 h后CO和SVR逐渐趋向稳定，可能与肺间质水肿减少，体内过度炎症反应减轻，呼吸膜氧弥散增加,肺组织顺应性改善,肺动脉压下降，从而改善血流动力学有关。但治疗中有2例中心静脉压(CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。因此，我们认为行CHVHF过程中应严密监测CVP，最好能使CVP维持在12 cmH2O水平。刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，七、七、CRRTCRRT在心脏手术后的应用在心脏手术后的应用心血管手术由于应用体外循环，会引起血流动力学的改变，激活炎症因子，患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液滤过在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复。能清除一些炎症因子，减轻炎症反应，广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有3040的心脏手术后应用CRRT技术。八、八、CRRTCRRT治疗肝功能衰竭治疗肝功能衰竭清除机体代谢产物及毒素清除肝脏无法清除的机体代谢废物清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子纠正电解质紊乱防止脑水肿改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤血浆渗量变化小肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压 老年尿毒症病人，高钾 6.8mmol/l，突发呼吸心跳骤停，心肺复苏后送来我绿色通道，心电监护为室速，检查为高钾，紧急予绿色通道内血液净化治疗。九、九、CRRTCRRT的绿色通道的绿色通道CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定：2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。小小 结结小小 结结CRRT已成已成为ICU三大治三大治疗方式之一（呼吸支持，方式之一（呼吸支持，CRRT，营养支持）养支持）目前正在不断地完善，目前正在不断地完善，临床床应用范用范围也在日益也在日益扩大，已大，已经从从肾脏病病扩展展到重危病例的急救到重危病例的急救对于患有ARF及其他器官衰竭的患者，连续性血液净化疗法很可能是可利用的体外疗法中唯一能得到正向作用的疗法。C.Ronco et al.,Future Technology for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol.28,No.5,Suppl.3,1996.谢 谢！