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脓毒症的诊断与治疗进展本讲稿第一页，共七十九页一、五次脓毒症的重要会议一、五次脓毒症的重要会议n1991 芝加哥会议n2001 华盛顿会议n2002 巴塞罗那会议n2004 新奥尔良会议n2008 sepsis guideline本讲稿第二页，共七十九页芝加哥会议芝加哥会议n1991年8月，美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联合会议委员在芝加哥商讨达成共同共识n对sepsis及其相关名词术语作出明确定义n推荐在今后临床和基础研究中应用新的概念和标准本讲稿第三页，共七十九页脓毒症和感染性休克指南脓毒症和感染性休克指南n2001年12月，美国华盛顿“国际脓毒症”会议，在明确sepsis定义的基础上，起草了严重感染和感染性休克指南本讲稿第四页，共七十九页拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动(SSC)开始开始n2002年，年，巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 宏大目标：在宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减年内将脓毒症的死亡率减少少25%。SSC（Surviving Sepsis Campaign）本讲稿第五页，共七十九页巴塞罗那宣言提出的五大挑战巴塞罗那宣言提出的五大挑战n对脓毒症及其死亡率缺乏警惕性对脓毒症及其死亡率缺乏警惕性n对脓毒症的定义目前没有被广泛接受对脓毒症的定义目前没有被广泛接受n没有确切的实验室检查用于确诊脓毒症没有确切的实验室检查用于确诊脓毒症n迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治n需要更多相关专业人员加入需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训并加强培训本讲稿第六页，共七十九页重新讨论 严重脓毒症和感染性休克治疗指南指南强调病因治疗,忽视整体治疗于2004年发表在Care Med 杂志上2004年 新奥尔良会议本讲稿第七页，共七十九页2008年年sepsis guidelinen由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的的过度激烈全身炎症反应过度激烈全身炎症反应，并对组织具有，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现损伤的病理生理过程及一组临床表现n脓毒症的发生与否及轻重程度脓毒症的发生与否及轻重程度取决于取决于机体机体的反应性的反应性n机体反应机体反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应(SIRS(SIRS)本讲稿第八页，共七十九页失控的全身炎症反应n全身炎症反应综合征（SIRS）n代偿性抗炎反应综合征（CARS）n混合性拮抗反应综合征（MARS）nMARS=SIRS+CARS 近年来的研究表明，失控的全身炎症近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致免疫失调是脓毒症主要的病理生反应导致免疫失调是脓毒症主要的病理生理机制理机制本讲稿第九页，共七十九页脓毒症的脓毒症的本质认识nSIRS-SEPSIS-MODS-MOF是一个连是一个连续的过程续的过程，一旦启动，即可按照，一旦启动，即可按照自身规自身规律发展并不断放大律发展并不断放大，与引发脓毒症的，与引发脓毒症的原原发疾病发疾病无关无关本讲稿第十页，共七十九页 二、脓毒症的相关定义二、脓毒症的相关定义本讲稿第十一页，共七十九页严重感染的定义：n威胁生命的感染是严重感染。本讲稿第十二页，共七十九页SIRSSIRS定义：定义：n由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)SIRS includes the presence of more than one of the following manifestations:nTemperature 100.4F or 38C or 90 beats/min nTachypnea,as manifested by a respiratory rate 20 breaths/min.or hyperventilation,as indicated by a PaCO2 12,000 cells/mm3,10%immature neutrophils 本讲稿第十三页，共七十九页脓毒症定义：脓毒症定义：n感染引发的全身炎症反应综合征感染引发的全身炎症反应综合征n由感染（细菌、真菌、病毒或支原体）引发由感染（细菌、真菌、病毒或支原体）引发的全身炎症反应综合征的全身炎症反应综合征nSepsis is defined by the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine(ACCP/SCCM)as SIRS resulting from infection(bacterial,viral,fungal,or parasitic).n可能的生理学变化还包括血压变化、精神障可能的生理学变化还包括血压变化、精神障碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等本讲稿第十四页，共七十九页严重脓毒症（严重脓毒症（Severe sepsis）定义：定义：n脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态（织低灌注或低血压状态（Severe sepsis is sepsis associated with at least one acute organ dysfunction,hypoperfusion,or hypotension.）本讲稿第十五页，共七十九页感染性休克感染性休克Septic shock定义定义:n脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低血压（血压（Septic shock occurs when sepsis-induced hypotension persists despite adequate fluid resuscitation.）本讲稿第十六页，共七十九页Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)定义：定义：n机机体体在在遭遭受受严严重重感感染染等等急急性性应应激激性性损损害害2 24 4小小时时后后，同同时时或或序序贯贯出出现现两两个个或或两两个个以以上上脏脏器器功功能能障障碍碍甚甚至至衰衰竭竭的的临临床床综综合合征征。MODS is characterized by the presence of altered function of two or more organs in an acutely ill patient,such that homeostasis cannot be maintained without intervention.MODS is characterized by the presence of altered function of two or more organs in an acutely ill patient,such that homeostasis c a n n o t b e m a i n t a i n e d w i t h o u t i n t e r v e n t i o n.n原原发发性性M M O O D D S S 由由 某某 种种 明明 确确 的的 生生 理理 损损 伤伤 直直 接接 作作 用用 的的 结结 果果n继继 发发 性性M M O O D D S S 非非 由由 原原 始始 损损 伤伤 直直 接接 引引 起起，而而 是是 机机 体体 异异 常常 反反 应应 的的 结结 果果本讲稿第十七页，共七十九页三、三、脓毒症脓毒症的常见的常见 致病微生物致病微生物本讲稿第十八页，共七十九页n近年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺近年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺炎双球菌、葡萄球菌和病毒较为常见炎双球菌、葡萄球菌和病毒较为常见nICUICU中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯杆菌、中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单孢菌等革兰氏阴性杆菌和白色念珠菌最常见单孢菌等革兰氏阴性杆菌和白色念珠菌最常见本讲稿第十九页，共七十九页n美国美国CDCCDC国家院内感染监视国家院内感染监视(NNIS)(NNIS)的统计资的统计资料显示院内血源性感染最常见的致病菌主要料显示院内血源性感染最常见的致病菌主要是是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌肠球菌及真菌本讲稿第二十页，共七十九页 长征医院长征医院GICUGICU近五年收治严重感染患者近五年收治严重感染患者374374例，常见病例，常见病原菌为：原菌为：n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 14.00%14.00%n大肠埃希菌大肠埃希菌 13.13%13.13%n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 10.70%10.70%n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌7.91%7.91%泛耐药泛耐药n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5.93%5.93%n白色念珠菌白色念珠菌4.45%4.45%本讲稿第二十一页，共七十九页真菌感染主要致病菌为：真菌感染主要致病菌为：n念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念菌）光滑念珠菌、克柔氏念菌）n曲霉菌曲霉菌n隐球菌隐球菌n组织胞浆菌组织胞浆菌本讲稿第二十二页，共七十九页n脓毒症的诊断并不一定需要阳性脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果的病原菌培养结果本讲稿第二十三页，共七十九页 四、脓毒症的临床常四、脓毒症的临床常见病症见病症本讲稿第二十四页，共七十九页n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）n感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n支气管肺炎支气管肺炎n肺炎、呼吸机相关性肺炎肺炎、呼吸机相关性肺炎n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 n化脓性胆管炎化脓性胆管炎n坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎n弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎n蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔等）肝、胸腔、腹腔等）本讲稿第二十五页，共七十九页五、五、脓毒症脓毒症的病理生理的病理生理本讲稿第二十六页，共七十九页病原菌病原菌n细菌、真菌和病毒等是引起严重感染的主要病原菌细菌、真菌和病毒等是引起严重感染的主要病原菌n病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，引起感染灶局部细胞浸润引起感染灶局部细胞浸润n病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生长病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生长并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能刺激并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能刺激单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细胞释放单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细胞释放出大量内源性介质出大量内源性介质本讲稿第二十七页，共七十九页内毒素内毒素n是革兰氏阴性病原菌细胞表面上的脂多是革兰氏阴性病原菌细胞表面上的脂多糖糖n它能启动级联放大效应，引起高热、心动它能启动级联放大效应，引起高热、心动过速、血管阻力下降、射血分数低降和乳过速、血管阻力下降、射血分数低降和乳酸升高酸升高本讲稿第二十八页，共七十九页细胞因子与炎症反应细胞因子与炎症反应n机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎-抗炎失衡，抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程炎症失控反应过程n严重感染促炎症细胞因子过度生成占优势引起严重感染促炎症细胞因子过度生成占优势引起SIRSSIRS抗炎症抗炎症细胞因子过度生成占优势引起代偿性抗炎症综合征细胞因子过度生成占优势引起代偿性抗炎症综合征(CARS)(CARS)n感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成“瀑布效瀑布效应应”，细胞损伤和功能障碍突现，细胞损伤和功能障碍突现n其中蛋白其中蛋白C C水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白C C水平水平与脓毒症的预后密切相关与脓毒症的预后密切相关本讲稿第二十九页，共七十九页肠道细菌、毒素移位肠道细菌、毒素移位n感染、休克应激源破坏肠粘膜屏障功能，肠道内的细感染、休克应激源破坏肠粘膜屏障功能，肠道内的细菌和毒素通过血路、淋巴路和通透性升高的肠壁移位菌和毒素通过血路、淋巴路和通透性升高的肠壁移位到肝脏、血液和腹膜腔，炎症反应持续发展，导致多到肝脏、血液和腹膜腔，炎症反应持续发展，导致多脏器细胞损伤和功能障碍脏器细胞损伤和功能障碍n预防肠道屏障破坏并不能防止所有炎症反应和预防肠道屏障破坏并不能防止所有炎症反应和MODSMODS的发生的发生n肠道是不是肠道是不是MODSMODS始动器官还有待于证明始动器官还有待于证明本讲稿第三十页，共七十九页微循环障碍微循环障碍n感染灶中病原菌释放多种物质入血，如葡萄球菌磷感染灶中病原菌释放多种物质入血，如葡萄球菌磷壁酸质抗原、革兰氏阴性菌的内毒素等刺激宿主或壁酸质抗原、革兰氏阴性菌的内毒素等刺激宿主或多种细胞释放大量内源性介质多种细胞释放大量内源性介质n这些内源性介质对血管和脏器产生很大影响这些内源性介质对血管和脏器产生很大影响n早期小动脉和毛细血管收缩，微循环缺血，晚期早期小动脉和毛细血管收缩，微循环缺血，晚期小动脉和毛细血管扩张，内皮细胞损伤、凝血功小动脉和毛细血管扩张，内皮细胞损伤、凝血功能异常、微循环淤血，微血栓形成能异常、微循环淤血，微血栓形成nD DI IC C与与炎炎症症级级联联反反应应在在脓脓毒毒症症的的病病程程中中密密不不可可分分本讲稿第三十一页，共七十九页缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤n感染性休克时组织器官缺血缺氧，组织氧感染性休克时组织器官缺血缺氧，组织氧代谢障碍，细胞线粒体氧债增加代谢障碍，细胞线粒体氧债增加n休克纠正后再灌注过程中氧自由基损伤、内皮休克纠正后再灌注过程中氧自由基损伤、内皮细胞损伤等是严重感染造成组织细胞损害的重细胞损伤等是严重感染造成组织细胞损害的重要环节要环节本讲稿第三十二页，共七十九页免疫失控免疫失控n晚近免疫方面的研究表明，严重感染病程中免疫失控、晚近免疫方面的研究表明，严重感染病程中免疫失控、炎症网络及病原菌的直接细胞毒性作用，共同构成严重炎症网络及病原菌的直接细胞毒性作用，共同构成严重脓毒症复杂的病理生理过程脓毒症复杂的病理生理过程n免疫失控是严重感染未完全阐明的病理学变化免疫失控是严重感染未完全阐明的病理学变化n患者免疫反应受到抑制，陷入无变应性患者免疫反应受到抑制，陷入无变应性(anergic)(anergic)状态，状态，对入侵的病原菌更呈易感性对入侵的病原菌更呈易感性n机体对严重感染的反应通过两条不同途径：特异性免机体对严重感染的反应通过两条不同途径：特异性免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进本讲稿第三十三页，共七十九页六、六、脓毒症脓毒症的临床表现的临床表现与诊断依据与诊断依据本讲稿第三十四页，共七十九页u及时识别严重感染的临床表现并及时进行及时识别严重感染的临床表现并及时进行早期诊断是降低严重感染死亡率的基础早期诊断是降低严重感染死亡率的基础u严重感染的临床表现与诊断依据主要有以严重感染的临床表现与诊断依据主要有以下下五个方面五个方面：本讲稿第三十五页，共七十九页 感染灶感染灶 长征医院长征医院GICU2008GICU2008年统计的年统计的436436例严重例严重感染患者感染灶的部位构成比：感染患者感染灶的部位构成比：本讲稿第三十六页，共七十九页感染灶的部位感染灶的部位 例数例数 强度相对数强度相对数 构成比构成比下呼吸道、肺下呼吸道、肺 236 63.10 54.12236 63.10 54.12泌尿道泌尿道 80 21.29 18.3580 21.29 18.35腹腔腹腔 46 12.29 10.5546 12.29 10.55胸腔胸腔 21 5.61 4.8221 5.61 4.82血液血液 13 3.47 2.9613 3.47 2.96伤口伤口 12 3.20 2.9612 3.20 2.96肠道肠道 11 2.94 2.5211 2.94 2.52导管导管 8 2.13 1.868 2.13 1.86上呼吸道上呼吸道 6 1.60 1.376 1.60 1.37颅内颅内 1 1 咽咽 1 1 总计总计 436 100436 100本讲稿第三十七页，共七十九页 全身炎症反应全身炎症反应nSIRSSIRS的临床表现和诊断依据：的临床表现和诊断依据：体温体温3838或或3636心率心率9090次分次分呼吸频率呼吸频率2020次次/分或过度通气分或过度通气 PaCO2 PaCO232mmHg32mmHg白细胞总数白细胞总数1212，000000L L或或4 4，000000L L或杆状核细或杆状核细胞胞10%10%n具备以上四条中的两条以上即可诊断具备以上四条中的两条以上即可诊断本讲稿第三十八页，共七十九页 组织低灌注与休克组织低灌注与休克n组织低灌注与休克时的主要临床表现：血压组织低灌注与休克时的主要临床表现：血压和血流动力学变化、精神障碍、皮肤改变、和血流动力学变化、精神障碍、皮肤改变、少尿和代谢性酸中毒等少尿和代谢性酸中毒等本讲稿第三十九页，共七十九页 脏器功能障碍或衰竭脏器功能障碍或衰竭n目前的诊断标准仍不统一，引用较多目前的诊断标准仍不统一，引用较多的有的有19951995年全国危重病急救医学学术会年全国危重病急救医学学术会议标准，主要内容有：议标准，主要内容有：本讲稿第四十页，共七十九页n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：R28/minR28/min、PaO2 50mmHgPaO245mmHgPCO245mmHg、PaO2/FiO2200PaO2/FiO2200、胸片显示肺泡实变、胸片显示肺泡实变1/21/2肺野肺野n急性循环功能衰竭急性循环功能衰竭：收缩压：收缩压80mmHg80mmHg持续持续1h1h上、上、CI2.6L/minm2CI34mol/L34mol/L、肝脏酶较正常升高、肝脏酶较正常升高2 2倍以上、凝血酶原时间倍以上、凝血酶原时间20s20sn急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值1 1倍以倍以上上nDICDIC：血小板：血小板100100万万/L/L、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长延长1.51.5倍以上且纤维蛋白降解产物增加、全身出血表现倍以上且纤维蛋白降解产物增加、全身出血表现n急性脑功能衰竭急性脑功能衰竭：GlasgowGlasgow评分低于评分低于8 8分为昏迷，分为昏迷，3 3分为脑死亡分为脑死亡本讲稿第四十一页，共七十九页严重感染标志物严重感染标志物1 1病原菌与白细胞病原菌与白细胞 n病原菌培养阳性有利于严重感染的诊断、且可鉴别病毒与病原菌培养阳性有利于严重感染的诊断、且可鉴别病毒与细菌细菌n急性发作者在寒颤或开始发热时立即采集三套血培养，血急性发作者在寒颤或开始发热时立即采集三套血培养，血培养一般在培养一般在72 h72 h内有阳性结果，感染性休克患者的血培内有阳性结果，感染性休克患者的血培养也只有养也只有50506060 阳性阳性n病原菌培养阴性不能排除严重感染病原菌培养阴性不能排除严重感染n已知感染病灶者收集适当的病灶处标本送检已知感染病灶者收集适当的病灶处标本送检n若培养出皮肤菌丛，仅一次阳性结果无法区分出操作若培养出皮肤菌丛，仅一次阳性结果无法区分出操作时的污染菌或真正的病原菌时的污染菌或真正的病原菌n感染病灶的寻找需采取适当的标本，如尿液、脓液、皮肤病感染病灶的寻找需采取适当的标本，如尿液、脓液、皮肤病灶切片及深静脉导管等灶切片及深静脉导管等n白细胞的变化可视为白细胞的变化可视为SIRSSIRS变化指标变化指标本讲稿第四十二页，共七十九页2 2C C反应蛋白和细胞因子反应蛋白和细胞因子 nC C反应蛋白和细胞因子如反应蛋白和细胞因子如TNF-TNF-、白介素、白介素-6-6、白介素白介素-8-8、血小板黏附因子等，严重感染、血小板黏附因子等，严重感染时这些物质多升高，但无特异性时这些物质多升高，但无特异性3 3降钙素原（降钙素原（PCTPCT）n正正 常常 值值 0.5ng/ml 0.5ng/ml n轻度感染轻度感染0.50.5 2ng/ml2ng/mln中度感染中度感染2 2 5ng/ml5ng/mln严重感染严重感染5ng/ml5ng/mln是评价严重感染预后的指标是评价严重感染预后的指标n对感染具有高度特异性和敏感性对感染具有高度特异性和敏感性本讲稿第四十三页，共七十九页4 4肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素前体）肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素前体）Midregional Pro-Adrenomedullin(MR-roADM)Midregional Pro-Adrenomedullin(MR-roADM)，SevadiSevadi5 5心房利钠肽原（心房利钠肽前体）心房利钠肽原（心房利钠肽前体）Midregional Pro-Atrial Natriuretic Peptide(MR-Midregional Pro-Atrial Natriuretic Peptide(MR-proANP)proANP)，SeristraSeristra6 6内皮素原（内皮素前体）内皮素原（内皮素前体）C-C-terminal Pro-Endothelin-1(CT-proET-1)terminal Pro-Endothelin-1(CT-proET-1)，SevaconSevacon7 7铜锌超氧化物岐化酶铜锌超氧化物岐化酶 Copper-Zinc SuperoxideCopper-Zinc Superoxide Dismutase(Cu/Zn SOD)Dismutase(Cu/Zn SOD)8 8精氨酸加压素原精氨酸加压素原 C-terminal Pro-Arginin-Vasopressin(CT-proAVPC-terminal Pro-Arginin-Vasopressin(CT-proAVP本讲稿第四十四页，共七十九页七、七、脓毒症脓毒症的治疗的治疗本讲稿第四十五页，共七十九页 脓毒症治疗的十二项原则措施：脓毒症治疗的十二项原则措施：1、消灭致病微生物（抗生素合理应用）、消灭致病微生物（抗生素合理应用）2、清除感染病灶（外科手术切除、清创或引流）、清除感染病灶（外科手术切除、清创或引流）3、清除毒素、炎性介质和细菌代谢产物（血液净化）、清除毒素、炎性介质和细菌代谢产物（血液净化）4、缓解炎症反应（糖皮质激素、乌斯他丁、血必净）、缓解炎症反应（糖皮质激素、乌斯他丁、血必净）5、免疫调理（胸腺肽、干扰素、绿慕安、人血、免疫调理（胸腺肽、干扰素、绿慕安、人血球蛋白球蛋白）6、改善微循环、防治微血栓（普通肝素）、改善微循环、防治微血栓（普通肝素）7、保证组织灌注（液体复苏、增加心泵功能、调整血管阻力）、保证组织灌注（液体复苏、增加心泵功能、调整血管阻力）8、控制血糖（胰岛素）、控制血糖（胰岛素）9、改善细胞代谢（、改善细胞代谢（营养、能量合剂、多种辅酶）营养、能量合剂、多种辅酶）10、加强损伤细胞修复（生长激素、加强损伤细胞修复（生长激素+氨基酸氨基酸）11、脏器功能支持（机械通气、人工肝、脏器功能支持（机械通气、人工肝、CRRT等）等）12、其他如中药等、其他如中药等 本讲稿第四十六页，共七十九页 消灭致病微生物消灭致病微生物早期经验性治疗早期经验性治疗 n 抗生素的选择应根据社区或医院微生物流抗生素的选择应根据社区或医院微生物流行病学资料行病学资料n覆盖可能致病微生物的广谱抗生素覆盖可能致病微生物的广谱抗生素n在感染组织具有良好组织穿透力的抗生素在感染组织具有良好组织穿透力的抗生素n经验性抗生素的选择是否合适，是影响严重经验性抗生素的选择是否合适，是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键感染和感染性休克患者预后的关键本讲稿第四十七页，共七十九页应了解抗生素的药效动力学和药代动力应了解抗生素的药效动力学和药代动力学学n根据药代动力学选择感染部位组织浓度较高的抗生素根据药代动力学选择感染部位组织浓度较高的抗生素n采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC)(MIC)，而且要高于最，而且要高于最低防突变浓度低防突变浓度(MPC)(MPC)，以达到抗菌治疗有效和防止，以达到抗菌治疗有效和防止选择突变耐药株的目的选择突变耐药株的目的本讲稿第四十八页，共七十九页个体化个体化n严重感染和感染性休克的患者往往伴有肝严重感染和感染性休克的患者往往伴有肝肾功能异常，同时大量液体复苏导致异常肾功能异常，同时大量液体复苏导致异常容积分布，因此，抗生素选择应根据患者容积分布，因此，抗生素选择应根据患者病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗效和最低毒副作用效和最低毒副作用本讲稿第四十九页，共七十九页经验性治疗应尽快转为针对性治疗经验性治疗应尽快转为针对性治疗n严重感染患者，在确定致病菌及药物敏感性之前，严重感染患者，在确定致病菌及药物敏感性之前，应给予广谱抗生素应给予广谱抗生素n根据微生物培养结果和药敏试验，明确致病菌及药敏后，根据微生物培养结果和药敏试验，明确致病菌及药敏后，应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄谱抗生素，应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄谱抗生素，有利于减少耐药菌的产生及限制抗感染费用有利于减少耐药菌的产生及限制抗感染费用n临床疗效观察更全面准确地判断抗感染疗效，更好的指临床疗效观察更全面准确地判断抗感染疗效，更好的指导抗生素治疗方案调整导抗生素治疗方案调整本讲稿第五十页，共七十九页抗生素治疗的疗程抗生素治疗的疗程n严重感染患者抗生素的疗程一直存住在争议严重感染患者抗生素的疗程一直存住在争议n停药早可降低耐药性的发生，但感染易复发停药早可降低耐药性的发生，但感染易复发n疗程过长，易产生耐药菌株疗程过长，易产生耐药菌株n抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为7 71010天天n对于铜绿假单孢菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起对于铜绿假单孢菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染，疗程应适当延长的严重感染，疗程应适当延长本讲稿第五十一页，共七十九页抗生素联合应用抗生素联合应用n目前认为铜绿假单孢菌等多重耐药菌引起的重症肺炎，目前认为铜绿假单孢菌等多重耐药菌引起的重症肺炎，联合应用抗生素有可能降低病死率联合应用抗生素有可能降低病死率n近年来，我国近年来，我国ICUICU中铜绿假单孢菌对三代，四代头孢菌素中铜绿假单孢菌对三代，四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年升高和碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年升高n联合用药是遏制铜绿假单孢菌耐药、提高临床疗效的联合用药是遏制铜绿假单孢菌耐药、提高临床疗效的重要手段重要手段n对于粒细胞减少的严重感染和感染性休克患者，抗生对于粒细胞减少的严重感染和感染性休克患者，抗生素也应联合治疗，而且疗程应适当延长素也应联合治疗，而且疗程应适当延长本讲稿第五十二页，共七十九页抗生素经验用药头胞菌素类：头胞菌素类：1.罗氏芬（头孢曲松，罗氏)2.舒普深（头孢哌酮/舒巴坦，辉瑞）3.头孢他定（凯复定，复达欣，葛兰素史克）4.马斯平(头孢吡肟，施贵宝）碳青酶类：碳青酶类：1.亚安培南（泰能，默沙东）2.美罗培南（美平，住友)3.帕尼培南（克贝宁，第一三共）本讲稿第五十三页，共七十九页抗生素经验用药大环内酯类：大环内酯类：希舒美（阿齐霉素，辉瑞制药）喹诺酮类：喹诺酮类：可乐必妥（左氧氟沙星，第一制药）其他类抗生素其他类抗生素 克林霉素(苏州六药)本讲稿第五十四页，共七十九页抗阳性菌药物 来可信（盐酸万古霉素，新昌制药）稳可信（万古霉素盐酸盐，礼来）力思丁（夫西地酸钠，利奥制药）n他格适（替可拉宁）n斯沃（利奈唑胺 辉瑞）.ml/次bid本讲稿第五十五页，共七十九页 抗真菌药物抗真菌药物|氟康唑（氟康唑（大扶康大扶康辉瑞）辉瑞）|二性霉素二性霉素B|氟立康唑（氟立康唑（威凡威凡辉瑞，汇德立康国产）辉瑞，汇德立康国产）|伊曲康唑（斯皮仁诺杨森）伊曲康唑（斯皮仁诺杨森）|卡泊芬净（卡泊芬净（科赛斯科赛斯默沙东）默沙东）|米卡芬净（米开民日本高冈）米卡芬净（米开民日本高冈）本讲稿第五十六页，共七十九页 早期目标治疗早期目标治疗保证组织有效灌注保证组织有效灌注n严重脓毒症和感染性休克时，常表现为血容量不足、外严重脓毒症和感染性休克时，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态nRiversRivers提出如果在早期治疗中使患者的心脏前后负荷提出如果在早期治疗中使患者的心脏前后负荷及收缩力达到最优化，则生存机会提高及收缩力达到最优化，则生存机会提高n容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学，逆转器官循环支持手段，目的是改善血流动力学，逆转器官功能损害，预防功能损害，预防MODSMODS的发生的发生本讲稿第五十七页，共七十九页液体复苏液体复苏n液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要液体复苏对于恢复和维持组织氧供非常重要n一旦临床诊断严重脓毒症或感染性休克，应尽快进行液体一旦临床诊断严重脓毒症或感染性休克，应尽快进行液体复苏复苏n液体复苏越早越充分，休克持续时间就越短，器脏功能液体复苏越早越充分，休克持续时间就越短，器脏功能衰竭的发生率就越低病人预后也就越好衰竭的发生率就越低病人预后也就越好本讲稿第五十八页，共七十九页nRiversRivers提出了早期目标性复苏治疗提出了早期目标性复苏治疗(early goaldirected therapy(early goaldirected therapy，EGDT)EGDT)的概念，的概念，6h6h内达到复苏目的：内达到复苏目的：l中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)达到达到8 812 mmHg12 mmHgl平均动脉血压平均动脉血压65 mmHg65 mmHgl尿量尿量005 mL/kgh5 mL/kghl中心静脉或混和静脉血氧饱和度中心静脉或混和静脉血氧饱和度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)70%SvO2)70%本讲稿第五十九页，共七十九页n首先可进行快速补液试验，即在首先可进行快速补液试验，即在30 min30 min内内输入输入500500l000 mLl000 mL晶体液或晶体液或300300500mL500mL胶胶体液体液n观察血压、心率、尿量及肢体温度等指标，观察血压、心率、尿量及肢体温度等指标，注意肺水肿的征象注意肺水肿的征象n到底应用晶体液还是胶体液能够更好地维持血到底应用晶体液还是胶体液能够更好地维持血浆胶体渗透压和血容量仍有争论浆胶体渗透压和血容量仍有争论本讲稿第六十页，共七十九页nChoiChoi等研究提示，应用晶体液和胶体液的等研究提示，应用晶体液和胶体液的感染性休克患者在死亡率、感染性休克患者在死亡率、ICUICU治疗时间治疗时间以及肺水肿的发生率之间并无显著性差异以及肺水肿的发生率之间并无显著性差异n液体复苏的目的是保证组织灌注有充足的液体复苏的目的是保证组织灌注有充足的氧供氧供本讲稿第六十一页，共七十九页评价氧供的指标是：评价氧供的指标是：l混合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺混合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失失(BE)(BE)和酸碱度和酸碱度(pH)(pH)l不管补充何种液体，关键是保证能够迅不管补充何种液体，关键是保证能够迅速补充足够的液体入量速补充足够的液体入量l如果液体复苏如果液体复苏CVPCVP已经为已经为8 812 mmHg12 mmHg，而，而ScvO2ScvO2仍仍70%30%30%，或输注多巴酚丁，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标胺以达到复苏目标本讲稿第六十二页，共七十九页改善心泵功能改善心泵功能n西地兰n多巴胺多巴胺通过增加每搏排出量和心率来提高平均通过增加每搏排出量和心率来提高平均动脉压和心排血量，初始剂量通常在动脉压和心排血量，初始剂量通常在23ug/kg min，最大剂量最大剂量10ug/kgminn参附注射液本讲稿第六十三页，共七十九页调整血管阻力调整血管阻力n血管收缩药物的应用血管收缩药物的应用。在充分液体复苏的基础上，如。在充分液体复苏的基础上，如果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用阿拉明、阿拉明、去甲肾上腺素去甲肾上腺素等血管活性药物等血管活性药物n多巴胺多巴胺一直作为提高血压的首选药物一直作为提高血压的首选药物。目前研究建议小。目前研究建议小剂量多巴胺不作为治疗感染症性休克的一线用药剂量多巴胺不作为治疗感染症性休克的一线用药n纳络酮纳络酮本讲稿第六十四页，共七十九页n去甲肾上腺素常用剂量为去甲肾上腺素常用剂量为1 120ug/kg min20ug/kg min是治是治疗感染症性休克的一线用药疗感染症性休克的一线用药n通过收缩血管来提高血压、增加心排血量通过收缩血管来提高血压、增加心排血量n增加内脏血流量作用优于多巴胺增加内脏血流量作用优于多巴胺n与多巴胺相比并不增加心率和每搏排出量与多巴胺相比并不增加心率和每搏排出量n逆转顽固性低血压比多巴胺更有效逆转顽固性低血压比多巴胺更有效n研究表明研究表明,去甲肾上腺素治疗脓毒症性休克病死率较去甲肾上腺素治疗脓毒症性休克病死率较多巴胺和肾上腺素低多巴胺和肾上腺素低 n多巴酚丁胺多巴酚丁胺2 25 5l0ug/kgminl0ug/kgmin 时主要增强心脏时主要增强心脏收缩力、增加心排出量，并可降低肺毛细血管楔收缩力、增加心排出量，并可降低肺毛细血管楔压压本讲稿第六十五页，共七十九页改善血液流变学改善血液流变学n肝素肝素n低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐n复方丹参注射液复方丹参注射液本讲稿第六十六页，共七十九页 清除感染病灶清除感染病灶n通过通过x x线胸片、线胸片、CTCT扫描、扫描、B B超、超声心动图等超、超声心动图等诊断手段寻找可疑的感染灶诊断手段寻找可疑的感染灶n及时进行脓肿和局灶性感染的引流及时进行脓肿和局灶性感染的引流n必要时运用外科手术清除感染坏死组织，去必要时运用外科手术清除感染坏死组织，去除可疑感染的植入物除可疑感染的植入物本讲稿第六十七页，共七十九页 改善细胞代谢、保护脏器功能改善细胞代谢、保护脏器功能n能量合剂能量合剂n多种维生素多种维生素n多种辅酶多种辅酶本讲稿第六十八页，共七十九页 调理免疫内分泌功能调理免疫内分泌功能n免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗同时并举同时并举 前者针对特异性免疫抑制；前者针对特异性免疫抑制；后者针对非特异性炎症反应亢进后者针对非特异性炎症反应亢进n在此原则下，应对具体药物作慎重选择，在此原则下，应对具体药物作慎重选择，避免相互间对实现上述目标的干扰避免相互间对实现上述目标的干扰本讲稿第六十九页，共七十九页 其他治疗其他治疗 糖皮质激素糖皮质激素 肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用一直是争论不休的问肾上腺皮质激素在脓毒症中的应用一直是争论不休的问题题脓毒性休克时不应常规应用皮质醇类药物，因患者感染脓毒性休克时不应常规应用皮质醇类药物，因患者感染发生率提高发生率提高皮质醇类药物可提高儿茶酚胺对肌肉的收缩和血管的皮质醇类药物可提高儿茶酚胺对肌肉的收缩和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密度增加时的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密度增加时的受体受体脱敏，并可改善脱敏，并可改善5 5天病死率天病死率本讲稿第七十页，共七十九页l肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗效的肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗效的关键性因素。尽管感染