心血管手术的麻醉课件.ppt

心血管手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉（非体外循环心脏手术）（非体外循环心脏手术）一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉（心包剥脱术）（心包剥脱术）l由由于于心心脏脏长长时时间间受受坚坚硬硬纤纤维维壳壳束束缚缚和和压压迫迫，跳跳动动受受限限，致致使使心心脏脏的的正正常常舒舒张张和和充充盈盈严严重重受受限限；心心肌肌在在早早期期呈呈废废用用性性萎萎缩缩，较较晚晚则则纤纤维维化化，收收缩缩力力明明显减退。显减退。l心心室室压压上上升升而而容容量量减减少少，导导致致心心排排血血量量下下降降，脉脉压压缩缩小小，心心脏脏本本身身和和全全身身供血障碍，供血障碍，心率代偿加快心率代偿加快。（一）病理生理（一）病理生理l左左心心室室受受压压可可影影响响肺肺循循环环，肺肺血血增增多多，出出现现肺肺淤淤血血，通通气气与与换换气气功功能能均均受受影影响响，所所以以病病人人往往往往有有呼呼吸吸困困难难和和代代偿偿性性每每分分通通气气量量增增加加和和呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳分压降低分压降低。（一）病理生理（一）病理生理l静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增高；血液淤滞在各脏器中，并产生高；血液淤滞在各脏器中，并产生大量大量胸水、腹水胸水、腹水，胸、腹水影响呼吸运动，胸、腹水影响呼吸运动，使肺活量降低，心内压增高，使肺血容使肺活量降低，心内压增高，使肺血容量增多，血液在肺内淤滞，造成量增多，血液在肺内淤滞，造成肺通气肺通气/血流比例异常血流比例异常。（一）病理生理（一）病理生理l肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞缺氧、萎缩、坏死，胞缺氧、萎缩、坏死，肝功能损害肝功能损害，病人出现病人出现黄疸黄疸。l胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故病人往往有病人往往有低蛋白血症低蛋白血症。（一）病理生理（一）病理生理特殊检查特殊检查lX线线：心心脏脏大大小小无无异异常常，心心影影外外形形边边缘缘平平直直，各各弓弓不显，心脏搏动减弱或消失。不显，心脏搏动减弱或消失。l CT 可了解心包增厚的程度可了解心包增厚的程度l超声心动图超声心动图l 心电图心电图l心脏指数心脏指数（CI）及心搏指数及心搏指数（SVl）均降低均降低l动静脉血氧差增大动静脉血氧差增大l左室舒张末期压（左室舒张末期压（LVEDP）增高增高l左室舒张末期容积左室舒张末期容积(LVEDV)减少减少（二二）麻醉处理麻醉处理1.术前准备术前准备尽尽可可能能改改善善全全身身情情况况(包包括括对对胸胸、腹腹水水的的恰当处理恰当处理)。保护与改善心功能。保护与改善心功能。应应用用抗抗生生素素。怀怀疑疑结结核核者者，给给予予抗抗结结核核治治疗。疗。调整水、电解质平衡。调整水、电解质平衡。术前用药术前用药：合理的术前用药可减少病人不：合理的术前用药可减少病人不安和恐惧心理，避免使用心肌抑制药安和恐惧心理，避免使用心肌抑制药。手术前尽可能达到以下要求手术前尽可能达到以下要求l循循环环呼呼吸吸功功能能明明显显好好转转，如如呼呼吸吸困困难难，端端坐坐呼呼吸吸，水水肿肿、胸胸腔腔积积液液及及腹腹水水显显著著改改善善或减轻；或减轻；l食欲显著增加；食欲显著增加；l心率不超过心率不超过120次次/分钟；分钟；l实验室检查结果基本正常；实验室检查结果基本正常；l体温正常及活动量显著增加；体温正常及活动量显著增加；l每日尿量比较正常。每日尿量比较正常。（二二）麻醉处理麻醉处理2.麻醉选择麻醉选择l在在麻麻醉醉药药物物的的选选择择和和麻麻醉醉深深度度的的掌掌握握上上，均均应应使使循循环环功能受到最小的抑制。功能受到最小的抑制。(1)麻醉诱导应平稳，避免心肌抑制、低血压和心动过缓。麻醉诱导应平稳，避免心肌抑制、低血压和心动过缓。(2)极极危危重重病病人人不不能能平平卧卧，需需在在半半坐坐、半半卧卧位位下下进进行行气气管管内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。(3)麻麻醉醉维维持持：麻麻醉醉宜宜以以用用麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药的的方方法法为为主主，辅辅用吸入麻醉时要很谨慎。用吸入麻醉时要很谨慎。(4)在在静静脉脉给给药药时时应应注注意意这这类类病病人人循循环环时时间间长长的的特特点点，警警惕用药过量。惕用药过量。3.3.麻醉管理麻醉管理l麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。(1)注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉 胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。一步影响心室充盈。(2)术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除后静脉回流骤增。后静脉回流骤增。(3)在在解解除除下下腔腔静静脉脉部部位位缩缩窄窄的的心心包包前前15min，最最好好从从静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。(4)应应警警惕惕对对心心肌肌情情况况很很差差的的病病人人作作过过分分彻彻底底的的心心包包剥剥离、切除，导致心衰。离、切除，导致心衰。（二）麻醉处理（二）麻醉处理3.3.麻醉管理麻醉管理(5)适当控制输液量。术中适当控制输液量。术中CVP监测，特别要监测，特别要注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的CVP变化。变化。(6)手术局部刺激易致室性心律失常，应有心手术局部刺激易致室性心律失常，应有心电监测。电监测。(7)注意呼吸管理，最好有血气监测。注意呼吸管理，最好有血气监测。(8)注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，潮气量潮气量6 ml/kg，血气指标正常时才可拔除，血气指标正常时才可拔除气管导管。气管导管。（二）麻醉处理（二）麻醉处理二、急性心脏压塞手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉（急性心包填塞）（急性心包填塞）l急性心脏压塞的急性心脏压塞的血流动力学改变血流动力学改变基本上基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重；可立即发生心情况危急、进行性加重；可立即发生心泵功能衰竭而致死。泵功能衰竭而致死。l心包内压力增高心包内压力增高已成为影响心室充盈的已成为影响心室充盈的主要因素，其升高的速度决定着对循环主要因素，其升高的速度决定着对循环影响的严重程度。机体的主要代偿机制影响的严重程度。机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋。是交感神经系统的兴奋。麻醉处理麻醉处理l注射较大剂量阿托品，保持或加强原已注射较大剂量阿托品，保持或加强原已存在的代偿机制。存在的代偿机制。l对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行。循环稳定后才能进行。l在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按持循环较稳定后，一般按级心功能施级心功能施行麻醉。行麻醉。麻醉处理麻醉处理l选选用用对对心心肌肌抑抑制制作作用用小小的的吸吸入入麻麻醉醉药药，地地西西泮、芬太尼等酌减剂量。泮、芬太尼等酌减剂量。l应用足量的肌肉松弛药。应用足量的肌肉松弛药。l切切开开心心包包修修补补心心脏脏破破孔孔后后，血血压压即即可可回回升升，及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。l根据根据CVP，血压等继续输血、输液。血压等继续输血、输液。l血血压压不不宜宜维维持持过过高高，以以免免修修补补处处破破裂裂，也也应应防止防止 CVP 过高过高。三、动脉导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉【动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)】（一）病理生理（一）病理生理 如如出出生生后后动动脉脉导导管管持持续续开开放放，即即在在肺肺动动脉脉水水平平产产生生左左向向右右分分流流，分分流流量量的的大大小小随随导导管管的的粗粗细细及及肺肺循循环环的的阻阻力力而而变变化化。由由于于左左向向右右分分流流使使进进入入体体循循环环的的血血量量减减少少，左左心心室室代代偿偿性性作作功功；又又因因经经肺肺循循环环的的回回心心血血量量增增多多，左左心心室室容容量量负负荷荷增增加加，可可导导致致左左心心室室肥肥厚厚、扩扩大大，甚甚至至出现出现左心衰竭左心衰竭。l肺循环血流量的增加则形成肺循环血流量的增加则形成肺动脉高肺动脉高压压。l随着肺动脉压力的增高，右心室后负随着肺动脉压力的增高，右心室后负荷增加，可引起荷增加，可引起右心室肥厚、扩大右心室肥厚、扩大，甚至甚至右心衰竭右心衰竭。l当肺动脉压力接近或超过主动脉压力当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，即可产生时，即可产生双向或右向左分流双向或右向左分流。（一）病理生理（一）病理生理（二）麻醉处理（二）麻醉处理l能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至重度肺动脉高压，亦无心衰存在，其麻醉处理与一重度肺动脉高压，亦无心衰存在，其麻醉处理与一般胸内手术基本相同。般胸内手术基本相同。l及时适当降低血管内压力及时适当降低血管内压力以便于手术操作，避免动以便于手术操作，避免动脉导管的脉导管的破裂出血破裂出血，可以根据情况采用三磷酸腺苷，可以根据情况采用三磷酸腺苷或硝普钠等降压。或硝普钠等降压。l必须建立好可快速输血的静脉通道。必须建立好可快速输血的静脉通道。lPDAPDA者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。先天性心脏病先天性心脏病心内直视手术的麻醉心内直视手术的麻醉（一）病理生理（一）病理生理按病理生理改变分为以下四类：按病理生理改变分为以下四类：l分流分流左左向向右右：房房间间隔隔缺缺损损(ASD)、室室间间隔隔缺缺损损(VSD)、动动脉脉导导管管未闭未闭(PDA)右右向向左左：法法洛洛四四联联症症(TOF)、肺肺动动脉脉闭闭锁锁、艾艾森森曼曼格格综综合合征征l血血液液混混合合：完完全全性性肺肺静静脉脉异异位位、右右室室双双出出口口、大大动动脉脉转转位位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干l血血流流阻阻塞塞：肺肺动动脉脉瓣瓣和和肺肺动动脉脉狭狭窄窄、主主动动脉脉缩缩窄窄、主主动动脉脉瓣瓣狭窄、主动脉弓中断狭窄、主动脉弓中断l瓣膜反流瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜关闭不全艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜关闭不全分流性病变分流性病变 心心脏脏所所排排出出的的一一部部分分血血液液未未能能沿沿着着正正常常通通路路流流动动，血血液液在在心心脏脏内内或或心心外外发发生生了了分分流流。分分流流方方向向取取决于分流通路的大小和其两侧的相对阻力。决于分流通路的大小和其两侧的相对阻力。l左左向向右右：因因左左心心压压力力和和阻阻力力高高于于右右心心而而使使一一部部分分血血液液经经异异常常通通道道流流入入右右心心或或肺肺动动脉脉，而而致致右右心心室室容容量量负负荷荷过过重重和和肺肺血血增增加加，甚甚至至可可发发生生肺肺动动脉脉高高压压和和充充血性心力衰竭血性心力衰竭。l右右向向左左：因因肺肺血血管管或或右右室室流流出出道道阻阻力力超超过过体体循循环环阻阻力力，而而使使一一部部分分血血液液未未经经氧氧合合流流入入左左心心，并并致致肺肺血血流流减减少少，因因体体循循环环接接受受部部分分未未经经氧氧合合血血而而出出现现紫紫绀绀和和低氧血症低氧血症。混合性病变混合性病变 肺肺动动脉脉与与主主动动脉脉类类似似两两条条并并联联的的管管道道，造造成成肺肺循循环环与与体体循循环环血血液液量量比比例例失失调调及及体体循循环环与与肺肺循循环环的的血血液液混混合合。可可引引起起严严重重低低氧氧血血症症，其其严重程度取决于肺血流多少。严重程度取决于肺血流多少。阻塞性病变阻塞性病变 不不产产生生分分流流。只只造造成成左左或或右右心心室室排排血血受受阻阻及及心心室室压压力力负负荷荷过过重重，病病情情可可很很轻轻或或很很重重。此此类类多多依依赖赖于于动动脉脉导导管管提提供供主主动动脉脉或或肺肺动动脉脉远远端端血流。血流。反流性病变反流性病变 心脏排出的血液有一部分又返心脏排出的血液有一部分又返回心脏，使心脏容量负荷过重，可回心脏，使心脏容量负荷过重，可逐渐导致逐渐导致心脏扩大心脏扩大和和充血性心衰充血性心衰。(二二)术前注意事项术前注意事项l术前访视：术前访视：详细了解病史，注意过去及详细了解病史，注意过去及现在心脏病服药情况、麻醉史、心脏手现在心脏病服药情况、麻醉史、心脏手术史；术史；l体格检查：体格检查：心肺情况、有无紫绀、呼吸心肺情况、有无紫绀、呼吸道感染、合并其他先天性畸形等。道感染、合并其他先天性畸形等。l特别注意：特别注意：分流、紫绀、心力衰竭、左分流、紫绀、心力衰竭、左心流出道梗阻。心流出道梗阻。（三）麻醉处理（三）麻醉处理禁食禁水：禁食禁水：先心病病人主要为小儿，术前先心病病人主要为小儿，术前禁食、禁饮等按禁食、禁饮等按小儿麻醉小儿麻醉的原则处理。的原则处理。l6月以内月以内的婴儿的婴儿，麻醉前，麻醉前6小时停止进牛小时停止进牛奶和食物，麻醉前奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。小时可进糖水或果汁。l6-36月月麻醉前麻醉前6小时，小时，36月以上月以上麻醉前麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可小时可进糖水或果汁。进糖水或果汁。麻醉前用药麻醉前用药：需做到患儿去手术室时安需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安。静、无任何哭闹不安。l常用药物有吗啡常用药物有吗啡0.050.2mg/kg，东莨菪碱，东莨菪碱0.01mg/kg或阿托品或阿托品0.02mg/kg。l口服用药可减轻患儿注药的痛苦，咪达唑仑口服用药可减轻患儿注药的痛苦，咪达唑仑0.10.2 mg/kg（基础麻醉用（基础麻醉用 0.5mg），氯胺），氯胺酮酮68mg/kg，地西泮，地西泮0.10.3 mg/kg。（三）麻醉处理（三）麻醉处理（三）麻醉处理（三）麻醉处理l心心功功能能较较好好的的患患儿儿在在麻麻醉醉处处理理上上一一般没有困难。般没有困难。l心心功功能能不不佳佳或或循循环环不不稳稳定定者者不不宜宜单单独独使使用用强强吸吸入入麻麻醉醉药药，一一般般采采用用以以麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药为为主主的的静静脉脉麻麻醉醉，必必要时用低浓度的吸入麻醉复合。要时用低浓度的吸入麻醉复合。l左左向右分流向右分流者，由于肺血流量增多可者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导则可因药物在肺内的再循环而减慢，则可因药物在肺内的再循环而减慢，易导致判断失误而注药过量。易导致判断失误而注药过量。l右向左分流右向左分流者，肺血流量减少，吸入者，肺血流量减少，吸入麻醉的诱导缓慢，则使静脉麻醉药的麻醉的诱导缓慢，则使静脉麻醉药的诱导时间缩短。诱导时间缩短。（三）麻醉处理（三）麻醉处理维维持持循循环环的的稳稳定定：小小儿儿心心室室顺顺应应性性相相对对低低，不不能能增增加加每每搏搏量量以以代代偿偿心心率率的的减减慢慢，特特别别是新生儿不能耐受心率减慢。是新生儿不能耐受心率减慢。l要要稳定心率稳定心率；l维持适当的前负荷；维持适当的前负荷；l保持心肌收缩性的稳定；保持心肌收缩性的稳定；l避避免免肺肺血血管管阻阻力力和和体体循循环环阻阻力力的的明明显显波波动动，尤其是向加重异常分流的方向变化。尤其是向加重异常分流的方向变化。（三）麻醉处理（三）麻醉处理合理进行通气：合理进行通气：氧是肺血管扩张药，提高氧是肺血管扩张药，提高 PaO2 和适当降低和适当降低 PCO2 有助于降低肺血管阻力。有助于降低肺血管阻力。l对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压以对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压以改善肺泡通气。改善肺泡通气。l对肺动脉高压者宜适当过度通气。对肺动脉高压者宜适当过度通气。l对肺血流减少者，气道压过高或作对肺血流减少者，气道压过高或作PEEP 均不相宜。均不相宜。lTOF由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症往往由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症往往难于借加强通气而改善，因此，不宜坚持过度通气，难于借加强通气而改善，因此，不宜坚持过度通气，以免肺血流进一步下降，而应及早开始体外循环。以免肺血流进一步下降，而应及早开始体外循环。（三）麻醉处理（三）麻醉处理加强监测加强监测l常常用用监监测测：心心电电图图、动动脉脉直直接接测测压压、中中心心静静脉脉压压、脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度监监测测、体体温温、尿尿量量、动动静脉血气及电解质酸碱平衡等。静脉血气及电解质酸碱平衡等。l呼气末二氧化碳监测。呼气末二氧化碳监测。l由由于于手手术术是是在在体体外外循循环环下下进进行行，激激活活凝凝血血时时间间（ACT）的的监监测测是是必必不不可可少少，有有时时还还需需作作凝血因子检查。凝血因子检查。l婴婴幼幼儿儿调调节节血血糖糖的的功功能能差差，应应进进行行血血糖糖的的监监测。测。（三）麻醉处理（三）麻醉处理l应应避避免免气气泡泡进进入入循循环环，以以免免引引起起重重要器官的空气栓塞。要器官的空气栓塞。l注注意意体体外外循循环环过过程程中中及及其其后后的的麻麻醉醉管理管理。（三）麻醉处理（三）麻醉处理心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉（瓣膜置换术）（瓣膜置换术）心脏瓣膜病变，绝大多数为心脏瓣膜病变，绝大多数为后天性，系风湿性病因所致。心后天性，系风湿性病因所致。心脏瓣膜病变的脏瓣膜病变的共同起点共同起点都是通过都是通过瓣膜口的血流发生异常，早期引瓣膜口的血流发生异常，早期引起心腔的（容量和压力）负荷异起心腔的（容量和压力）负荷异常，进一步发展而导致心输出量常，进一步发展而导致心输出量（CO）下降。下降。麻醉管理的原则：麻醉管理的原则：l避免加重已经异常的容量和压避免加重已经异常的容量和压力负荷。力负荷。l尽量维持有效的心输出量。尽量维持有效的心输出量。l尽可能减少并发症的发生。尽可能减少并发症的发生。一、二尖瓣狭窄（MS）血液流经二尖瓣口的流率与瓣口血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压有关。面积及跨瓣压有关。MS可导致：可导致：l左房容量负荷增高，左房容量负荷增高，l左室容量和压力下降（充盈不足），左室容量和压力下降（充盈不足），l左房压和肺动脉压增高，左房压和肺动脉压增高，l右室负荷增高。右室负荷增高。MS病病人很难适应体循环阻力的波动，人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。也难耐受过多的液体负荷。病理生理病理生理麻醉处理要点麻醉处理要点(1)血流动力学方面的要求：血流动力学方面的要求：l避免心动过速；避免心动过速；l控制输液，保持合适的血容量；控制输液，保持合适的血容量；l严密监测血流动力学变化；严密监测血流动力学变化；l避免加重原已存在的肺动脉高压。避免加重原已存在的肺动脉高压。(2)术术前前多多数数病病人人存存在在房房颤颤，洋洋地地黄黄类类药药可可继继续续用用至至术术前前，保保持持心心室室率率在在每每分分钟钟100次次以以下。下。(3)对麻醉性镇痛药和镇静催眠药敏感。对麻醉性镇痛药和镇静催眠药敏感。(4)维持肺动脉压稳定：维持肺动脉压稳定：l应用扩血管药，应用扩血管药，l避免缺氧和二氧化碳蓄积。避免缺氧和二氧化碳蓄积。(5)维持血压稳定：维持血压稳定：l补充血容量，补充血容量，l避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压面加避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压面加重右心负荷，重右心负荷，l及早使用正性肌力药物，可提高血压、心排及早使用正性肌力药物，可提高血压、心排出量而不明显增加心率。出量而不明显增加心率。麻醉处理要点麻醉处理要点(6)维持心功能，纠正低心排：维持心功能，纠正低心排：l使用正性肌力药物，以增强心肌收缩力；使用正性肌力药物，以增强心肌收缩力；l用血管扩张药以减轻后负荷。用血管扩张药以减轻后负荷。(7)肺顺应性下降肺顺应性下降，呼吸道阻力增加，术后需，呼吸道阻力增加，术后需机械通气支持。机械通气支持。(8)麻醉监测：麻醉监测：CVP、PAP、PCWP、CO、LAP。麻醉处理要点麻醉处理要点二、二尖瓣关闭不全（二、二尖瓣关闭不全（MI）病理生理病理生理l收缩期左室每搏总量的一部分通过关闭不全收缩期左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏输出量减少。每搏输出量减少。l左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均取决于射血方向的阻力大小。向前搏出量均取决于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加可引起返流增加，向前每搏体循环阻力增加可引起返流增加，向前每搏量减少。适当减少体循环阻力，则向前每搏量减少。适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心脏指数上升，量增加，心脏指数上升，LAP及及LVEDP均均下降，返流量减少。下降，返流量减少。返流量的大小取决于：返流量的大小取决于：l关闭不全的瓣膜口的面积关闭不全的瓣膜口的面积l左室射血时间左室射血时间l二尖瓣的跨瓣压二尖瓣的跨瓣压l左室收缩功能左室收缩功能l左房和肺静脉的顺应性左房和肺静脉的顺应性l和射血时主动脉的阻力和射血时主动脉的阻力 慢性二尖瓣关闭不全：慢性二尖瓣关闭不全：l轻者无症状；轻者无症状；l左室扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥左室扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥厚；厚；l左房扩大，有高度顺应性。左房压正常左房扩大，有高度顺应性。左房压正常或呈中度增高，多有房颤；或呈中度增高，多有房颤；l肺血管病变轻，但亦可出现重度的肺血肺血管病变轻，但亦可出现重度的肺血管病变；管病变；l右室轻度负荷过重；右室轻度负荷过重；l病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性降低。降低。急性二尖瓣关闭不全：急性二尖瓣关闭不全：l多由于腱索断裂、乳头肌功能不全或乳头肌断多由于腱索断裂、乳头肌功能不全或乳头肌断裂所致。裂所致。l向前每搏量急剧减少，引起心率增快、心肌收向前每搏量急剧减少，引起心率增快、心肌收缩力增强及左室扩大（缩力增强及左室扩大（增加前负荷）等代偿增加前负荷）等代偿现象。现象。l返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压明返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压明显升高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右显升高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重，易于引起室负荷过重，易于引起肺水肿肺水肿和和急性右心衰急性右心衰竭竭。麻醉处理要点麻醉处理要点l血流动力学方面的要求：血流动力学方面的要求：轻轻度度的的心心率率增增快快对对这这类类病病人人有有益益，但但不不能能过过快快。控制过快心率，改善心功能。控制过快心率，改善心功能。维维持持低低的的体体血血管管阻阻力力可可减减少少返返流流，但但应应避避免免血血压压过低。过低。保证足够血容量；保证足够血容量；用正性肌力药支持左室功能。用正性肌力药支持左室功能。l麻醉药的选择：麻醉药的选择：避免体循环阻力增加。避免体循环阻力增加。l合合理理应应用用正正性性肌肌力力药药物物和和血血管管扩扩张张药药：使使心心排排出出量不变而左房压下降。量不变而左房压下降。三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄（AS）病理生理病理生理l主动脉瓣狭窄时瓣口面积减少，只有增主动脉瓣狭窄时瓣口面积减少，只有增加跨瓣压差和射血时间才能使每搏量不加跨瓣压差和射血时间才能使每搏量不下降。下降。l增加跨瓣压差就必须增加左室收缩压和增加跨瓣压差就必须增加左室收缩压和左室壁张力，使左室收缩期压力负荷过左室壁张力，使左室收缩期压力负荷过重，导致重，导致左室壁向心性肥厚左室壁向心性肥厚，左室舒张，左室舒张功能下降，表现为功能下降，表现为LVEDP和和LVEDV增增高高。l左室顺应性降低，使左左室顺应性降低，使左房室房室跨瓣压差在舒张跨瓣压差在舒张早、中期低于正常，致左室被动充盈速度较早、中期低于正常，致左室被动充盈速度较常人为慢，而舒张晚期的主动充盈（即左心常人为慢，而舒张晚期的主动充盈（即左心房收缩）的作用较正常人为大，故房收缩）的作用较正常人为大，故保持窦性保持窦性心律心律对主动脉瓣狭窄的病人十分重要。对主动脉瓣狭窄的病人十分重要。l左房收缩功能良好时，左房收缩功能良好时，LVEDP 增高并不引增高并不引起左房压明显增高。左房压仅在晚期才有明起左房压明显增高。左房压仅在晚期才有明显增高，故在主动脉瓣狭窄病人显增高，故在主动脉瓣狭窄病人肺血管病变肺血管病变和肺动脉高压较少见和肺动脉高压较少见。病理生理病理生理l冠状动脉正常的主动脉瓣狭窄病人在多方面冠状动脉正常的主动脉瓣狭窄病人在多方面存在着存在着心肌缺血心肌缺血的危险。的危险。心肌肥厚和室壁张力增高使氧需增加，心肌肥厚和室壁张力增高使氧需增加，射血时间增长使舒张期冠状动脉灌注时间缩短可射血时间增长使舒张期冠状动脉灌注时间缩短可减少供氧。减少供氧。肥大心肌的毛细血管密度降低使氧弥散至细胞内肥大心肌的毛细血管密度降低使氧弥散至细胞内线粒体的距离加大，线粒体的距离加大，收缩期左室压高使心内膜下心肌得不到灌注，收缩期左室压高使心内膜下心肌得不到灌注，LVEDP 高使舒张期心内膜下血液灌注不足，高使舒张期心内膜下血液灌注不足，心率增快时舒张期缩短减低心内膜下血流等。心率增快时舒张期缩短减低心内膜下血流等。病理生理病理生理l轻度及中度狭窄的病人心肌收缩力轻度及中度狭窄的病人心肌收缩力正常，一般活动时正常，一般活动时无症状无症状。l心绞痛、心绞痛、晕厥、呼吸困难晕厥、呼吸困难是是重度主重度主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄典型症状。典型症状。l如合并有主动脉瓣关闭不全则症状如合并有主动脉瓣关闭不全则症状可较早出现。可较早出现。l重度主动脉瓣狭窄病人可不出现症重度主动脉瓣狭窄病人可不出现症状，突然发生状，突然发生猝死猝死。病理生理病理生理麻醉处理要点麻醉处理要点 l对对血流动力学血流动力学的要求：的要求：维持窦性心律，维持窦性心律，保持适宜的有效循环容量，保持适宜的有效循环容量，避免心动过速和后负荷增加，避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制避免深的心肌抑制，及时纠正血钾异常，及时纠正血钾异常，慎重应用血管扩张药。慎重应用血管扩张药。l麻醉诱导前发生心绞痛麻醉诱导前发生心绞痛应即行氧治疗。应即行氧治疗。必必要要时时可可用用小小量量-受受体体阻阻滞滞药药或或钙钙通通道道阻阻滞滞药药。硝硝酸酸甘甘油油常常不不能能解解除除这这类类心心内内膜膜下下缺缺血血的的心心绞绞痛。痛。l快速心律失常快速心律失常用用小小剂剂量量-受受体体阻阻滞滞剂剂或或钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂，必必要要时增量。时增量。心心电电图图显显示示有有ST段段改改变变时时，应应考考虑虑电电复复律律治治疗疗。l心动过缓使心排出量下降，可用适量阿托品治疗。心动过缓使心排出量下降，可用适量阿托品治疗。麻醉处理要点麻醉处理要点l低血压防治：低血压防治：寻找原因，对症处理，尽量缩短低血压寻找原因，对症处理，尽量缩短低血压持续时间。持续时间。-受体激动剂（去氧肾上腺素）恢复冠受体激动剂（去氧肾上腺素）恢复冠脉灌注压，脉灌注压，避免使用扩血管药，避免使用扩血管药，正性肌力药维持，正性肌力药维持，输液、心律转复等处理。输液、心律转复等处理。麻醉处理要点麻醉处理要点麻醉处理要点麻醉处理要点l高血压防治：高血压防治：加深麻醉；加深麻醉；伴有肺动脉压升高时，采用有效措施予以伴有肺动脉压升高时，采用有效措施予以控制。以静脉给予控制。以静脉给予硝酸甘油硝酸甘油较好，因其可较好，因其可降低降低PCWP而不致引起动脉压的急剧下降。而不致引起动脉压的急剧下降。慎用其他扩血管药慎用其他扩血管药l术后左室顺应性无明显改变，仍需较高的术后左室顺应性无明显改变，仍需较高的LVEDP维持每波输出量。维持每波输出量。四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全（AI）病理生理病理生理l血血流流动动力力学学基基本本特特点点是是左左室室舒舒张张时时每每搏搏总总量量的的一一部部分分返返流流至至左左心心室室，从从而而降降低低有有效效的的前前向性每搏量，致左室容量负荷过重。向性每搏量，致左室容量负荷过重。l影响返流的因素：影响返流的因素：返流瓣口面积的大小；返流瓣口面积的大小；主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小：主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小：舒张期长短；舒张期长短；心率快慢；心率快慢；左室舒张期顺应性。左室舒张期顺应性。慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全l主要代偿机制是通过主要代偿机制是通过左室扩大和肥厚左室扩大和肥厚(偏心性肥厚偏心性肥厚)来增加每搏总量。来增加每搏总量。l左室舒张期顺应性高，故左室舒张期顺应性高，故 LVEDV 增加，而增加，而 LVEDP 增加甚微，前向性每搏量正常或基本正常。增加甚微，前向性每搏量正常或基本正常。l心肌氧需增加，主动脉舒张压偏低，但心肌缺血，心肌氧需增加，主动脉舒张压偏低，但心肌缺血，心绞痛不常见。心绞痛不常见。l重症时才出现心肌收缩力下降，引起心脏功能和每重症时才出现心肌收缩力下降，引起心脏功能和每搏量降低，左室收缩末容积和搏量降低，左室收缩末容积和 LVEDP 增加。增加。l对左房功能无明显影响，左房、左室间在舒张早期对左房功能无明显影响，左房、左室间在舒张早期和中期的压力差接近正常，能进行较正常的左室被和中期的压力差接近正常，能进行较正常的左室被动充盈。动充盈。l轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗。轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗。急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全l左室突然承受舒张期容量负荷过重引起左室突然承受舒张期容量负荷过重引起舒张期左室舒张期左室急性扩张，急性扩张，左室顺应性低导致左室顺应性低导致左室舒张期压力上升左室舒张期压力上升，虽可降低返流量，但急速升高的左室舒张期压力可虽可降低返流量，但急速升高的左室舒张期压力可使二尖瓣提前关闭，使二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间缩短左室的被动充盈时间，致，致每搏量、前向性心排出量下降。每搏量、前向性心排出量下降。l血压通过代偿性交感神经系统的兴奋得以维持，但血压通过代偿性交感神经系统的兴奋得以维持，但交感神经系统兴奋所引起的后负荷增加将进一步减交感神经系统兴奋所引起的后负荷增加将进一步减少前向性每搏量。少前向性每搏量。l突然的左室功能衰竭，伴有低血压和肺内充血。突然的左室功能衰竭，伴有低血压和肺内充血。l适当降低后负荷，减少返流量，使二尖瓣不过早关适当降低后负荷，减少返流量，使二尖瓣不过早关闭，有利于左室充盈。闭，有利于左室充盈。麻醉处理要点麻醉处理要点l对血流动力学的要求：对血流动力学的要求：l避避免免增增加加后后负负荷荷，维维持持较较低低的的体体循循环环阻力以增加前向性每搏量，减少返流量；阻力以增加前向性每搏量，减少返流量；l适适当当增增快快心心率率可可降降低低返返流流量量，缩缩小小心心脏的体积；脏的体积；l保持血管内有足够容量。保持血管内有足够容量。l麻醉前用药及麻醉药物选择均取决于心室功麻醉前用药及麻醉药物选择均取决于心室功能以及对血流动力学的要求。能以及对血流动力学的要求。l需使用硝普钠等来降低血管阻力，注意勿使需使用硝普钠等来降低血管阻力，注意勿使主动脉舒张压过低而影响冠状动脉血流灌注。主动脉舒张压过低而影响冠状动脉血流灌注。l出现心动过缓，对阿托品无反应者，可静脉出现心动过缓，对阿托品无反应者，可静脉滴注异丙肾上腺素，或心脏起搏。滴注异丙肾上腺素，或心脏起搏。l合理应用血管扩张药和正性肌力药物。合理应用血管扩张药和正性肌力药物。麻醉处理要点麻醉处理要点冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉【冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）】CABG又又称称主主动动脉脉冠冠状状动动脉脉搭搭桥桥术术（简简称称“搭搭桥桥”），目目前前是是冠冠心心病病治治疗疗中中的的最最后后手手段段，一一般般可可在在中中度度低低温温体体外外循循环环下下进进行行；如如行行微微创创手手术术则则在在常常温温心心脏脏不不停停跳跳的的情情况况下进行。下进行。术前病情估计术前病情估计 对冠心病病人心脏状况的评估主要对冠心病病人心脏状况的评估主要在两个方面，即在两个方面，即心肌的氧供与氧需的平心肌的氧供与氧需的平衡衡情况和情况和心脏的泵血功能心脏的泵血功能。如心肌有缺。如心肌有缺血现象，心脏泵血功能较差但未发生衰血现象，心脏泵血功能较差但未发生衰竭，提示心肌氧供需间的平衡处于边缘竭，提示心肌氧供需间的平衡处于边缘状态。状态。（一）心绞痛（一）心绞痛l稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛胸胸痛痛发发作作与与心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加有有固固定定关关系系，即诱发的劳力强度相对固定。即诱发的劳力强度相对固定。轻轻者者疼疼痛痛较较轻轻，发发作作时时间间短短，不不影影响响正正常常生生活活，重重者者稍稍有有活活动动即即引引起起发发作作，影影响响正正常生活。常生活。此类病人麻醉风险相对较小。此类病人麻醉风险相对较小。药药物物治治疗疗以以-受受体体阻阻滞滞药药与与血血管管扩扩张张药药联联合治疗。合治疗。l不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛包括恶化劳力型与卧位心绞痛。包括恶化劳力型与卧位心绞痛。表表现现变变化化多多端端，无无明明显显诱诱因因在在休休息息时时亦亦可可发发作作，疼疼痛痛或或紧紧迫迫感感较较重重，发发作作持持续续时时间间较长，常在半小时以上。较长，常在半小时以上。心心电电图图可可出出现现暂暂时时的的 ST 段段压压低低或或 T 波波改改变。变。药药物物治治疗疗以以硝硝酸酸酯酯类类、-受受体体阻阻滞滞药药、钙钙通通道道阻阻滞滞药药和和抗抗血血小小板板药药等等药药联联合合治治疗疗。常常持续静滴硝酸甘油。持续静滴硝酸甘油。（一）心绞痛（一）心绞痛l变异性心绞痛变异性心绞痛在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般活动时发作。活动时发作。疼痛发作时心电图疼痛发作时心电图 ST 段抬高，疼痛消失段抬高，疼痛消失则则 ST 段恢复正常。段恢复正常。发作时常有室性心律失常，原因主要是冠发作时常有室性心律失常，原因主要是冠状动脉痉挛。状动脉痉挛。常口服硝酸甘油或心痛定来迅速缓解疼痛，常口服硝酸甘油或心痛定来迅速缓解疼痛，以钙通道阻滞药地尔硫卓预防心绞痛发作。以钙通道阻滞药地尔硫卓预防心绞痛发作。（一）心绞痛（一）心绞痛（二）心脏功能（二）心脏功能l因心肌长期反复缺血缺氧，引起心肌变性和因心肌长期反复缺血缺氧，引起心肌变性和纤维化，导致心功能不全。纤维化，导致心功能不全。l需服用洋地黄制剂或其他强心利尿治疗者，需服用洋地黄制剂或其他强心利尿治疗者，表明心脏功能已受损。表明心脏功能已受损。l心心绞绞痛痛发发作作时时有有呼呼吸吸困困难难或或有有突突发发性性夜夜间间呼呼吸困难，说明有一过性左心衰竭。吸困难，说明有一过性左心衰竭。l恶恶化化劳劳力力型型与与卧卧位位心心绞绞痛痛的的病病人人，常常有有心心功功能不全。能不全。l注意病人有无一过性左心衰竭和心肌梗死史。注意病人有无一过性左心衰竭和心肌梗死史。（三）心电图（三）心电图 l普通心电图：普通心电图：可有心律失常或心肌缺血，但可有心律失常或心肌缺血，但也有部分病人的心电图是正常的，注意休息也有部分病人的心电图是正常的，注意休息时有无异常心电图出现，需否药物治疗。时有无异常心电图出现，需否药物治疗。l24h动动态态心心电电图图：记记录录和和ST段段分分析析，可可提提高高术前病人心肌缺血的检出率。术前病人心肌缺血的检出率。l运运动动试试验验：可可有有缺缺血血阳阳性性表表现现。出出现现心心绞绞痛痛时时的的心心率率收收缩缩压压乘乘积积（RPP)数数值值对对麻麻醉醉处处理有重要的参考意义。理有重要的参考意义。超声心动图，放射性核素检查：超声心动图，放射性核素检查：测测定定心心功功能能，如如EF、CO，前前者者可