MODS的诊断和治疗策略.ppt

MODS的诊断和治疗策略的诊断和治疗策略广州军区广州总医院广州军区广州总医院ICU吴恒义19911991年年美美国国ATSATS和和危危重重病病医医学学会会（SCCMSCCM）联联 合合 提提 出出“全全 身身 炎炎 症症 反反 应应 综综 合合 征征（systemic systemic inflammatory inflammatory response response syndromesyndrome SIRSSIRS）”和和“多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综 合合 征征(Multiple Multiple organ organ dysfunction dysfunction syndrome syndrome MODSMODS)”)”的新概念。的新概念。多脏器功能障碍综合征就是指机体受到打击多脏器功能障碍综合征就是指机体受到打击后，引起两个或两个以上器官系统出现序贯后，引起两个或两个以上器官系统出现序贯性或者同步性功能减退或丧失。性或者同步性功能减退或丧失。打击可以是打击可以是外源性，也可是内源性的；可以是感染性的，外源性，也可是内源性的；可以是感染性的，也可以是其它性质的。也可以是其它性质的。SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、MODSMODS等均不是一个孤立、等均不是一个孤立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症瀑布反应的发展中的不同阶段。症瀑布反应的发展中的不同阶段。从损伤从损伤SIRSSIRS全身炎症反应失控全身炎症反应失控ALIARDS ALIARDS MODSMODS这一动态过程来看，这一动态过程来看，SIRSSIRS贯穿始终，是贯穿始终，是ALIALI、ARDSARDS、MODSMODS的共同发病基础，的共同发病基础，MODSMODS是这是这一病理过程的严重后果。一病理过程的严重后果。脏脏器器功功能能不不全全/衰衰竭竭诊诊断断标标准准脏脏器器功功能能不不全全/衰衰竭竭诊诊断断标标准准MODS和和MOFlMODS与与MOF是一种危重的病症，由于对其是一种危重的病症，由于对其病理发展过程缺乏有效的遏制，所以虽然至病理发展过程缺乏有效的遏制，所以虽然至今应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不今应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不下，很难改变其预后。下，很难改变其预后。l病死率随衰竭器官数目的增多而上升病死率随衰竭器官数目的增多而上升，2个器个器官衰竭的病死率可达官衰竭的病死率可达45%55%，3个器官衰个器官衰竭的病死率则增至竭的病死率则增至83%，4个或个或4个以上器官个以上器官衰竭若持续衰竭若持续4天以上几乎全部死亡。天以上几乎全部死亡。MODS与与MOF l要要在在具具体体数数据据上上明明确确区区分分器器官官的的“功功能能不不全全”和和“功功能能衰衰竭竭”比比较较困困难难，两两者者界界限限不不一一定定非非常常清清楚楚，且且有有相相当当多多的的重重叠叠部部分分，也也无无必必要要详详加加区区分分，关关键键在在于于了了解解和和掌掌握握疾疾病病的的发发展展趋势，采取措施，防止病情的进一步恶化趋势，采取措施，防止病情的进一步恶化.l“衰衰竭竭”一一词词易易给给人人一一个个不不可可逆逆转转无无可可作作为为的的概念，故现在多用概念，故现在多用MODS一词。一词。MODS的病因的病因l危危重重病病医医学学认认为为，创创伤伤、感感染染和和休休克克是是引起引起MODS三大主要原因。三大主要原因。l具具体体来来说说，低低灌灌注注休休克克、严严重重创创伤伤、持持续续炎炎症症状状态态、脓脓毒毒血血症症、代代谢谢障障碍碍、内内分分泌泌抑抑制制、复复苏苏失失当当、大大量量输输入入库库血血、重重症症胰胰腺腺炎炎等等都都是是引引发发MODS的的危危险险因因素。素。多发伤后严重感染致多器官功多发伤后严重感染致多器官功能障碍的典型病例能障碍的典型病例l男男，37岁岁，从从8m高高坠坠落落在在有有钢钢筋筋的的水水泥泥地地上上，左左手手及及臀臀部部先先触触地地，昏昏迷迷5分分钟钟，醒醒后后述述左左上上肢肢、臀臀部部剧剧痛痛，左左上上肢肢活活动动障障碍碍。即即送送急急诊诊科科，血血压压75/60mmHg，脉脉搏搏120次次/分分，呼呼吸吸24次次/分分，面面色色苍苍白白，会会阴阴部部皮皮肤肤裂裂伤伤渗渗血血，腹腹穿穿为为血血性性液液体体，插插入入导导尿尿管管引引出出血血性性尿尿液液，X线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。入入院院诊诊断断：1、多多发发伤伤，、左左肱肱骨骨中中段段骨骨折折，、骨骨盆盆骨骨折折，、后后尿尿道道及及膀膀胱胱损损伤伤，、腹腹腔腔脏脏器器损损伤伤？2、创创伤伤性性失失血血性性休休克克。急急诊诊探探查查：腹腹腔腔有有少少量量不不凝凝血血液液，膀膀胱胱充充盈盈近近脐脐，肝肝脾脾正正常常、肠肠系系膜膜有有少少量量出出血血，后后尿尿道道断断裂裂。行行膀膀胱胱造造瘘瘘及及后后尿尿道道置置管管支支撑撑引引流流术术，术术后后入入ICU。当日拔管，血压平稳，当日拔管，血压平稳，HCT0.25，Hb75g/L,WBC8.8109/L，血，血K2.9，予以输血、扩容、纠正电，予以输血、扩容、纠正电解质，监测解质，监测CVP。术后第一天术后第一天，肠鸣音弱，腹腔血性，肠鸣音弱，腹腔血性引流液约引流液约450ml。第第2天天，突然呼吸困难，突然呼吸困难，46次次/分，分，FiO20.53时，时，SaO250%，PaO2/FiO260mmHg，考虑，考虑有有ARDS，再予呼吸机支持，加，再予呼吸机支持，加PEEP8cmH2O，呼吸，呼吸得以改善。后在得以改善。后在FiO20.3时，时，SaO295%；但心率；但心率150次次/分，体温分，体温39.9，肌磷酸激酶，肌磷酸激酶4119u/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶252u/L，ECG示示T波改变，窦性心动过速，提示有心波改变，窦性心动过速，提示有心肌缺血心衰倾向，加用正性肌力药及扩冠药物。肌缺血心衰倾向，加用正性肌力药及扩冠药物。第第3日日皮肤黄染，胆红素增高，伴高热烦燥，呼吸皮肤黄染，胆红素增高，伴高热烦燥，呼吸45次次/分，呼吸机容量控制。分，呼吸机容量控制。第第4日日，因人机对抗，加用，因人机对抗，加用冬眠冬眠I号，号，T37.40，HR140次次/分，分，Hb78g/L，WBC11.6109/L，HCT0.28，总胆红素、直接胆红，总胆红素、直接胆红素均升高，继续抗炎，降温，维护心肺功能。素均升高，继续抗炎，降温，维护心肺功能。第第5日日，难以调节的心率过快，难以调节的心率过快，160次次/分分,虽用西地兰、异博定、虽用西地兰、异博定、吗啡等无效，肌磷酸激酶吗啡等无效，肌磷酸激酶3165u/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶353u/L。考虑有直接创伤或坏死组织毒素吸收致心脏。考虑有直接创伤或坏死组织毒素吸收致心脏受损。受损。第第6日日，意识不清，意识不清，GCS评分评分5分，气管切开，肝功能分，气管切开，肝功能指标多项异常，血氨指标多项异常，血氨201mol/L，总胆红素，总胆红素313.9mol/L，直接胆红素，直接胆红素182mol/L，考虑有肝功能，考虑有肝功能障碍，停冬眠合剂，重点护肝治疗。障碍，停冬眠合剂，重点护肝治疗。第第7日日，高热，高热40，双肺大小水泡音。少尿，双肺大小水泡音。少尿，3040ml/h，ECG：ST段低平，段低平，T波倒置，波倒置，CVP在在1928cmH2O，腹胀明，腹胀明显，全腹肌紧张，有压痛反跳痛，肠鸣音消失，腰背显，全腹肌紧张，有压痛反跳痛，肠鸣音消失，腰背部明显肿胀，考虑为腹膜后血肿所致。部明显肿胀，考虑为腹膜后血肿所致。第第8日日，呼呼吸吸机机效效果果差差，气气道道阻阻力力高高，吸吸痰痰不不便便，且且心心率率130170次次/分分，皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染加加重重，行行床床边边血血浆浆置置换换加加吸吸附附。第第9日日，突突排排脓脓血血便便，量量多多，急急行行肛肛指指检检查查：直直肠肠距距齿齿状状线线4cm的的前前壁壁、双双侧侧壁壁破破裂裂明明显显，局局部部解解剖剖不不清清。无无尿尿，虽虽用用速速尿尿，快快速速补补液液无无效效，BUN24，Cr676。第第10日日，局局麻麻下下行行乙乙状状结结肠肠外外置置造造瘘瘘、直直肠肠窝窝引引流流术术。14:0016:30行行血血浆浆置置换换血血液液吸吸附附治治疗疗，随随即即血血压压下下降降，应应用用阿拉明及肾上腺素静脉泵入，效果不佳，于阿拉明及肾上腺素静脉泵入，效果不佳，于17:30死亡。死亡。：最后诊断：最后诊断：1、多发伤；、多发伤；2、创伤性失血性休克；创伤性失血性休克；33、盆腔及腹膜后血肿感染；盆腔及腹膜后血肿感染；44、脓毒血症，感染性休克；脓毒血症，感染性休克；5、MODS（肝、心、肾、肺、脑）。（肝、心、肾、肺、脑）。诊断分析诊断分析这是一个因伤后这是一个因伤后处理不当引发脓毒症、感处理不当引发脓毒症、感染性休克典型的染性休克典型的MODS的病例的病例。这里所指的这里所指的MODS是指是指主要因严重感染所致的脏器功能主要因严重感染所致的脏器功能障碍，并非多发伤的直接损伤造成的脏器功障碍，并非多发伤的直接损伤造成的脏器功能不全或衰竭。能不全或衰竭。严重创伤后，机体处于一种非常状态：严重创伤后，机体处于一种非常状态：（1 1）严重创伤、大失血、重度休克、低氧引起严重创伤、大失血、重度休克、低氧引起全身组织微循环障碍，组织细胞低灌注，细胞全身组织微循环障碍，组织细胞低灌注，细胞发生缺氧、变性、坏死。发生缺氧、变性、坏死。（2 2）机体在应激状态下，高代谢、高消耗，对）机体在应激状态下，高代谢、高消耗，对氧和能量的需求剧增，加重了细胞缺氧变性的氧和能量的需求剧增，加重了细胞缺氧变性的程度和速度，其结果无氧代谢增强，乳酸增多，程度和速度，其结果无氧代谢增强，乳酸增多，加重代谢性酸中毒等内环境失衡。加重代谢性酸中毒等内环境失衡。（3）伤伤后后应应激激反反应应，儿儿茶茶酚酚胺胺增增多多，肠肠粘粘膜膜微微血血管管挛挛缩缩，缺缺血血缺缺氧氧，加加重重了了糜糜烂烂出出血血，防防卫卫屏障削弱，细菌易位，促使了内源性感染。屏障削弱，细菌易位，促使了内源性感染。（4）由由于于创创伤伤、微微循循环环障障碍碍，组组织织低低灌灌注注、缺缺氧氧、感感染染，细细菌菌内内毒毒素素的的释释放放，引引发发了了粒粒细细胞胞释释放放炎炎性性介介质质，如如TNF、白白介介素素等等，发发生生了了严严重的介质反应，使远隔部位出现器官功能障碍。重的介质反应，使远隔部位出现器官功能障碍。（5）复苏的再灌注损伤，释放氧自由基。它）复苏的再灌注损伤，释放氧自由基。它作用于细胞膜，破坏肠粘膜屏障，发生肠道作用于细胞膜，破坏肠粘膜屏障，发生肠道细菌、内毒素移位，进一步加重了介质反应细菌、内毒素移位，进一步加重了介质反应的损害程度。抵抗力低下和免疫力减弱，加的损害程度。抵抗力低下和免疫力减弱，加重了内源性感染和由创面伤口入侵的外源性重了内源性感染和由创面伤口入侵的外源性感染的程度和后果，即造成感染的程度和后果，即造成MDOS。其中有心、肺、肝、脑、肾。其中有心、肺、肝、脑、肾。诊断依据诊断依据：有诱发因素有诱发因素：有严重外伤史、明显的休克、：有严重外伤史、明显的休克、大手术及输血史；大手术及输血史；有严重感染有严重感染（持续高热，白细胞及（持续高热，白细胞及分类显著升高，有腹膜炎体征：全腹有压痛反跳痛、分类显著升高，有腹膜炎体征：全腹有压痛反跳痛、肠鸣音消失，腹膜后有巨大感染灶），不断释放炎性肠鸣音消失，腹膜后有巨大感染灶），不断释放炎性介质损害邻近或远隔的重要脏器，介质损害邻近或远隔的重要脏器，心衰心衰：心率快：心率快150150次次/分，肌磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，分，肌磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，STST段低平，段低平，T T波倒置，用西地兰、异搏定难以纠正。波倒置，用西地兰、异搏定难以纠正。肾衰肾衰：早期有：早期有创伤性休克低灌注损害，中后期严重感染细菌毒素的创伤性休克低灌注损害，中后期严重感染细菌毒素的侵袭，有少尿到无尿的表现，侵袭，有少尿到无尿的表现，BUNBUN、CrCr逐渐增高，应用逐渐增高，应用速尿及大量补液无效。速尿及大量补液无效。肝肝衰衰：是是肠肠源源性性细细菌菌感感染染最最先先受受累累的的靶靶器器官官。伤伤后后3天天出出现现黄黄染染，总总胆胆红红素素直直接接胆胆红红素素升升高高，第第6天天多多项项肝肝功功能能指指标标的的异异常常，血血氨氨210mol/L，有有应应用用冬冬眠眠灵灵的的情情况况（此此药药对对肝肝有有损损害害）。肺肺衰衰：伤伤后后最最先先出出现现呼呼吸吸困困难难，R 46次次/分分，氧氧 合合 指指 数数 FaO2/FiO2 60mmHg（200mmHg），有有应应用用常常规规方方法法难难以以纠纠正正的的低低氧氧血血症症，须须机机械械通通气气加加PEEP才才可可改改善善，而而且且呼呼吸吸机机疗疗法法的的效效果果越越来来越越差差。脑脑衰衰：第第6天天出出现现意意识识丧丧失失，GCS评评分分5分分，深昏迷。深昏迷。教教 训训 l1、工工作作粗粗疏疏，检检诊诊不不细细，以以致致腹腹膜膜外外直直肠肠损损伤伤遗遗漏漏。此此例例病病人人腹腹膜膜后后血血肿肿继继发发严严重重感感染染是造成是造成MODS的主要病源的主要病源。l机机制制：骨骨盆盆骨骨折折造造成成腹腹膜膜后后血血肿肿，加加之之直直肠肠大大部部肠肠壁壁裂裂断断，肠肠内内大大量量细细菌菌源源源源不不断断地地进进入入腹腹膜膜后后的的巨巨大大间间隙隙中中，形形成成严严重重感感染染灶灶，成为感染的主要来源。成为感染的主要来源。2、初初期期合合并并颅颅脑脑伤伤，不不能能准准确确表表诉诉，外外伤伤史史不不确确实实。后后因因伤伤情情重重，急急于于抢抢救救，不不允允许许搬搬动动做做更周详的检查。更周详的检查。3、术术后后监监测测不不认认真真，存存在在盲盲目目信信任任：“手手术术都都探探查查过过了了，肯肯定定没没问问题题”。殊殊不不知知，在在紧紧急急处处理理中，多发伤误诊漏诊情况并非少见。中，多发伤误诊漏诊情况并非少见。处理处理lMODSMODS的治疗是个系统工程，的治疗是个系统工程，就是就是解除和处理好解除和处理好危及生命的原发病因，具体来说，就是低灌注危及生命的原发病因，具体来说，就是低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等库血、重症胰腺炎等；确保微循环改善和休克确保微循环改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。面监测和支持，营养支持和感染的预防。保持保持“三通三通”尿尿道道输输液液通通道道气气道道气道气道（1）l气气道道是是维维持持正正常常生生理理机机能能极极端端重重要要的的生生命线。命线。l保保持持气气道道通通畅畅是是危危重重病病救救治治工工作作的的重重中中之重，必须确保万无一失。之重，必须确保万无一失。气道气道（2）l创创伤伤、感感染染、吸吸烟烟、误误吸吸、输输入入大大量量库库血血等等都都可可造造成成肺肺损损害害，使使肺肺部部反反复复感感染染，气气道道分分泌泌物物明明显显增增多多，特特别别是是老老年年人人慢慢阻阻肺肺、肺肺气气肿肿，咳咳嗽嗽排排痰痰无力，都可以造成痰涎阻塞。无力，都可以造成痰涎阻塞。l必必要要时时可可行行经经鼻鼻腔腔的的气气管管插插管管，保保证证氧氧供供，方方便便吸吸痰痰，但但应应注注意意湿湿化化、调调温温，防防止止气气道道干干燥燥，痰痰痂形成，肺部感染。痂形成，肺部感染。尿道尿道l可排除代谢产物、清除毒素；可排除代谢产物、清除毒素；l监测内脏灌注循环情况；监测内脏灌注循环情况；l监测肾功能（动脉硬化和长期服药者较多见）监测肾功能（动脉硬化和长期服药者较多见），了解抗休克效果。，了解抗休克效果。l鼓励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。鼓励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。输液通道输液通道l是落实各项治疗措施的必要保障。是落实各项治疗措施的必要保障。l必必要要时时可可行行深深静静脉脉置置管管，优优点点可可快快速速补补液液、改改善善组组织织低低灌灌注注和和微微循循环环，可可监监测测CVP，有有助助抢抢救救和和治治疗疗，缺缺点点是是置置管管难难度度较较大大，护护理理要求高，要预防经导管的感染。要求高，要预防经导管的感染。l上上腔腔静静脉脉插插管管要要避避免免气气胸胸发发生生，股股静静脉脉置置管管要警惕深静脉血栓发生。要警惕深静脉血栓发生。原发病灶的清除原发病灶的清除（1）l此为此为治本之举，治源之策治本之举，治源之策，原发病灶不清，原发病灶不清除，就不能阻断遏制疾病向除，就不能阻断遏制疾病向MODS发展的趋发展的趋势。势。l如胆总管结石可阻塞胆道引起胆汁瘀滞性如胆总管结石可阻塞胆道引起胆汁瘀滞性肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响到凝血系统，甚至发生到凝血系统，甚至发生DIC和胃肠功能障碍和胃肠功能障碍。原发病灶的清除原发病灶的清除（2）l再如绞窄性肠梗阻，大量的毒素的吸收和大再如绞窄性肠梗阻，大量的毒素的吸收和大量的体液的丢失可造成感染性合并低血容量性休量的体液的丢失可造成感染性合并低血容量性休克，重要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序克，重要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间的因果关贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间的因果关系是十分清晰的。系是十分清晰的。l所以对有明确感染者，要及早利用所以对有明确感染者，要及早利用B超、超、CT、造影等手段找出病灶予以清除，控制感染。造影等手段找出病灶予以清除，控制感染。抗感染抗感染（1）l我们所说的我们所说的MODS主要指因感染、主要指因感染、SIRS引起引起的多脏器功能障碍。的多脏器功能障碍。感染既是病因，也是致感染既是病因，也是致死的主要原因，它涉及到感染和脓毒症、肠死的主要原因，它涉及到感染和脓毒症、肠道细菌和内毒素释放和移位等，所以抗感染道细菌和内毒素释放和移位等，所以抗感染非常重要。非常重要。抗感染中必须明确的几点抗感染中必须明确的几点一是当细菌学的依据不明确时，先经验性用一是当细菌学的依据不明确时，先经验性用药药，如刚入院的社区感染以球菌为多，像金，如刚入院的社区感染以球菌为多，像金葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。选取选取的广谱抗菌素，必须有足够大的抗菌谱和剂的广谱抗菌素，必须有足够大的抗菌谱和剂量，极严重的感染可首选量，极严重的感染可首选泰能泰能，它具有减少，它具有减少内毒素释放的特点。内毒素释放的特点。二、一旦严重感染病源学明确后，应该在二、一旦严重感染病源学明确后，应该在1h1h以内立即静脉给予针对性抗生素治疗，变以内立即静脉给予针对性抗生素治疗，变广广谱的谱的经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗为为目标性治疗必须尽目标性治疗必须尽快转化，这种转化时间的长短快转化，这种转化时间的长短反映了危重病反映了危重病学医师的抗生素使用水平学医师的抗生素使用水平,一般需要一般需要2 24d4d。抗感染中必须明确的几点抗感染中必须明确的几点l三、是要不断追踪细菌培养的结果，不三、是要不断追踪细菌培养的结果，不断调整抗菌素断调整抗菌素，见痰见脓见血必做培养，见痰见脓见血必做培养，因为随着治疗的不断延续，致病菌的类因为随着治疗的不断延续，致病菌的类型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变化，不能一成不变一用到底。化，不能一成不变一用到底。抗感染中必须明确的几点抗感染中必须明确的几点l四四、是是对对久久病病卧卧床床又又长长期期应应用用抗抗菌菌素素的的病病人人要要警警惕惕霉菌的感染。霉菌的感染。l尽尽量量减减少少导导管管相相关关性性感感染染的的机机会会，如如深深静静脉脉导导管管，不不是是必必需需时时尽尽量量不不用用，一一旦旦怀怀疑疑及及早早拔拔管管，留留取取标标本细菌学追踪。本细菌学追踪。l加加强强危危重重病病人人的的口口腔腔护护理理，一一些些条条件件致致病病菌菌在在机机体体抵抵抗抗力力下下降降的的时时候候也也会会引引发发感感染染性性疾疾病病，比比如如念念珠珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。抗感染中必须明确的几点抗感染中必须明确的几点l由由于于 MODSMODS中中,感感染染是是个个十十分分突突出出又又非非常常棘棘手手的的问问题题，大大量量高高档档广广谱谱抗抗菌菌素素的的应应用用，深深部部真真菌菌感感染染的的发发生生率率很很高高，续续而而肠肠道道菌菌群群失失调调，肠肠源源性性感感染染屡屡见见不不鲜鲜，故故建建议议对对此此类类病病人人可可试试用用乳乳酸酸杆杆菌菌、双双歧歧杆杆菌菌等等益益生生菌菌产产品品（如如培培菲菲康康等等），它它们们对对平平衡衡肠肠道道菌菌群群、营营养养吸吸收，肠粘膜屏障保护，常有非常积极的效果。收，肠粘膜屏障保护，常有非常积极的效果。抓紧早期心肺复苏抗休克抓紧早期心肺复苏抗休克l改善微循环、维持充分的循环血量在预防改善微循环、维持充分的循环血量在预防MODS的发生发展上有着举足轻重的作用；的发生发展上有着举足轻重的作用；l研究表明，抗休克不力，组织细胞长时间研究表明，抗休克不力，组织细胞长时间处在缺血缺氧状态，会直接造成心肺肝肾处在缺血缺氧状态，会直接造成心肺肝肾脑等重要脏器的损害的，发生一系列病理脑等重要脏器的损害的，发生一系列病理性变化。性变化。值得探讨三个问题（值得探讨三个问题（1-1）l血管收缩药和血管扩张剂的选择血管收缩药和血管扩张剂的选择lMODSMODS病因和发病机制以及血流动力学并不完病因和发病机制以及血流动力学并不完全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，其发病早期常存在其发病早期常存在高排低阻，高排低阻，使用使用去甲肾上去甲肾上腺素等腺素等受体兴奋剂受体兴奋剂是有益的合理的。是有益的合理的。值得探讨三个问题（值得探讨三个问题（1-2）l若是病情的恶化，呈现若是病情的恶化，呈现低排高阻低排高阻：全身微循：全身微循环障碍、四肢厥冷、内脏供血不良，则应该环障碍、四肢厥冷、内脏供血不良，则应该改用改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明合用酚妥多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明合用酚妥拉明拉明，可使血流动力学指标明显改善，肢体，可使血流动力学指标明显改善，肢体温暖、尿量增加。温暖、尿量增加。l故建议血管收缩药和血管扩张剂合理搭配使故建议血管收缩药和血管扩张剂合理搭配使用较宜。用较宜。值得探讨三个问题（值得探讨三个问题（2）l l止血和抗凝的选择止血和抗凝的选择l出血是出血是MODSMODS病人常见现象，先应鉴别是因创伤病人常见现象，先应鉴别是因创伤或局部受损出血还是或局部受损出血还是DICDIC，属创伤或局部受损出属创伤或局部受损出血或者手术后早期应以止血为主，血或者手术后早期应以止血为主，若是因若是因MODSMODS则则DICDIC出血的可能性大，则应抗凝活血化瘀为主。出血的可能性大，则应抗凝活血化瘀为主。l在病因不清楚之前，可采用补充凝血因子、低在病因不清楚之前，可采用补充凝血因子、低右、丹参和局部止血等中性治疗。右、丹参和局部止血等中性治疗。抗凝剂以低抗凝剂以低分子肝素为佳，注意勿过量。分子肝素为佳，注意勿过量。值得探讨三个问题（值得探讨三个问题（3-1）糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择糖糖皮皮质质激激素素具具有有抗抗炎炎、抗抗过过敏敏、抗抗休休克克等等作作用用，有有利利于于抑抑制制过过度度炎炎症症反反应应，保保护护各各脏脏器器功功能能，同同时时又又具具有有抑抑制制免免疫疫、增增加加糖糖原原异异生生和和蛋蛋白白质质分分解解，促促进进胃胃酸酸分分泌泌，故故易易造造成成急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变，上上消消化化道道大大出出血血、真真菌菌感感染染等到不良作用。等到不良作用。值得探讨三个问题（值得探讨三个问题（3-2）糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择 因因此此上上主主张张糖糖皮皮质质激激素素能能不不用用就就不不用用，能能少少用用不不多多用用，但但是是在在极极危危重重状状态态、ARDSARDS、重重度度休休克克时时，可可以以大大剂剂量量短短疗疗程程冲冲击击疗疗法法，甲甲基基强强 地地 松松 龙龙 一一 日日 5001000mg5001000mg或或 者者 地地 塞塞 米米 松松80160mg80160mg，仅仅用用1313天天，1 1周周内内撤撤完完，减减少少其其副作用。副作用。一种值得推荐的药一种值得推荐的药乌斯他丁乌斯他丁l它是一种它是一种从人尿液中分离出的广谱水解酶抑制剂从人尿液中分离出的广谱水解酶抑制剂，属糖蛋白，对人体无明显副作用。属糖蛋白，对人体无明显副作用。l它能稳定细胞膜结构，减少炎症介质的过度释放它能稳定细胞膜结构，减少炎症介质的过度释放：如抑制中性粒细胞的活化、抑制如抑制中性粒细胞的活化、抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介质浓度的升高、抑制氧自由基和超氧化等炎性介质浓度的升高、抑制氧自由基和超氧化物的产生；物的产生；改善微循环、改善组织灌注改善微循环、改善组织灌注：抑制溶酶：抑制溶酶体酶活性、抑制心肌抑制因子等内源性休克因子的体酶活性、抑制心肌抑制因子等内源性休克因子的产生、减少炎性因子氧自由基对内皮细胞的损伤、产生、减少炎性因子氧自由基对内皮细胞的损伤、抑制血压计栓素、血管内皮素的升高；抑制血压计栓素、血管内皮素的升高；一种值得推荐的药一种值得推荐的药乌斯他丁乌斯他丁l它可它可抑制多种水解酶活性，减少各种因素刺激下的抑制多种水解酶活性，减少各种因素刺激下的多种水解酶对细胞和组织的破坏多种水解酶对细胞和组织的破坏；对于急性循环障对于急性循环障碍、急性胰腺炎、严重感染碍、急性胰腺炎、严重感染（降低脓毒症病人（降低脓毒症病人TNF、IL-6等炎性介质浓度）、等炎性介质浓度）、烧伤烧伤（抑制炎性介质的升（抑制炎性介质的升高）、高）、严重创伤严重创伤（降低血清中炎性因子的含量）、（降低血清中炎性因子的含量）、重大手术以及缺血再灌注损伤重大手术以及缺血再灌注损伤的治疗中，的治疗中，减轻了肠减轻了肠粘膜屏障的损伤和肠粘膜通透性的增高，保护了肺粘膜屏障的损伤和肠粘膜通透性的增高，保护了肺肝肾等重要脏器的功能肝肾等重要脏器的功能，阻制和缩短了，阻制和缩短了SIRS向向MODS发展的进程。发展的进程。调节好三个调节好三个“平衡平衡”体体液液平平衡衡酸酸碱碱平平衡衡电电解解质质平平衡衡体液平衡（体液平衡（1）l对于对于ARDSARDS急性期病人，要维持好有效循环量、保急性期病人，要维持好有效循环量、保持合适的血容量，避免补液失度。过多会加重肺持合适的血容量，避免补液失度。过多会加重肺水肿；过少，会影响到心输出量，不利于组织氧水肿；过少，会影响到心输出量，不利于组织氧合。成人每日入量维持在合。成人每日入量维持在15002000ml15002000ml，允许适，允许适量体液负平衡（量体液负平衡（-1000ml/-1000ml/日左右）。理想的补液日左右）。理想的补液量应使量应使PAWPPAWP维持在维持在1416cmH1416cmH2 2O O。体液平衡（体液平衡（2）l一般情况下量出为入，心功能不全时要限量一般情况下量出为入，心功能不全时要限量限速；有发烧感染时，液量可适量增加，速限速；有发烧感染时，液量可适量增加，速度可适当加快。度可适当加快。lMODSMODS危重病人处于高代谢高分解状态，肝功危重病人处于高代谢高分解状态，肝功受损，营养不良，蛋白合成障碍，可出现低受损，营养不良，蛋白合成障碍，可出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水和晶蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水和晶体外渗到组织间隙出现体外渗到组织间隙出现“间隙综合征间隙综合征”。体液平衡（体液平衡（3）l又因为心功能不全，又因为心功能不全，ARDSARDS出现，有人提出出现，有人提出ARDSARDS时时不适宜使用白蛋白，慎用或适当的限用胶体液，不适宜使用白蛋白，慎用或适当的限用胶体液，以免其通过通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺以免其通过通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺间质中积聚，加重肺水肿。间质中积聚，加重肺水肿。l但是临床实践往往与上述观点不一致，尤其在复但是临床实践往往与上述观点不一致，尤其在复杂手术中扩容过量，肺间质和各组织水肿、低氧杂手术中扩容过量，肺间质和各组织水肿、低氧血症时使用大剂量的白蛋白和利尿剂可取得较好血症时使用大剂量的白蛋白和利尿剂可取得较好的效果。的效果。体液平衡（体液平衡（4）l崔乃杰教授在崔乃杰教授在ARDSARDS动物模型研究中，使用同动物模型研究中，使用同位素标记白蛋白在初期是有渗出现象，但随位素标记白蛋白在初期是有渗出现象，但随着时间的推移，着时间的推移，白蛋白剂量加大起到很好的白蛋白剂量加大起到很好的保护作用，保护作用，与国外学者可能实验的时间太短、与国外学者可能实验的时间太短、白蛋白剂量不足所造成的差异有关。白蛋白剂量不足所造成的差异有关。l血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对抗体，对MODSMODS起到良好作用。起到良好作用。体液平衡（体液平衡（5）我们自己的体会是对休克病人适量的使用胶我们自己的体会是对休克病人适量的使用胶体液较之单纯使用晶体液复苏具有更多优点：体液较之单纯使用晶体液复苏具有更多优点：它可以减少用液总量（据估计，输注的晶体它可以减少用液总量（据估计，输注的晶体液中至少有液中至少有50%50%被渗入到细胞内或组织内）、被渗入到细胞内或组织内）、对维持胶体渗透压、防止组织过度水肿而影对维持胶体渗透压、防止组织过度水肿而影响氧弥散和器官功能、有效地稳定循环功能响氧弥散和器官功能、有效地稳定循环功能更有意义。更有意义。体液平衡（体液平衡（6）l晶体在晶体在MODSMODS中是基本输液成分，但每日输液中是基本输液成分，但每日输液量、葡萄糖、盐水、以及各种电解质、微量量、葡萄糖、盐水、以及各种电解质、微量元素等要因人而宜，主张元素等要因人而宜，主张 晶体：胶体晶体：胶体=2=2：1 1为宜，补入胶体后为宜，补入胶体后0.51h0.51h应用利尿剂，做到应用利尿剂，做到出入平衡或稍稍负平衡。出入平衡或稍稍负平衡。体液平衡（体液平衡（7）l有有一一种种现现象象值值得得注注意意：在在MODSMODS危危重重阶阶段段，由由于于下下丘丘脑脑、垂垂体体、肾肾上上腺腺等等的的损损害害，造造成成水水电电解解质质失失衡衡，出出现现高高糖糖、高高钠钠、高高氯氯等等全全身身高高渗渗状状态和高渗性昏迷。态和高渗性昏迷。l有有专专家家建建议议应应用用5%5%等等渗渗葡葡萄萄糖糖加加大大剂剂量量的的胰胰岛岛素素（葡葡萄萄糖糖：胰胰岛岛素素=23=23：1 1），使使葡葡萄萄糖糖氧氧化为水，逐步的降低渗透压，常取成功。化为水，逐步的降低渗透压，常取成功。酸碱平衡酸碱平衡（1）l 要注意及时做血气分析。要注意及时做血气分析。l 代谢性酸中毒，当代谢性酸中毒，当PH7.20PH7.20时时可适量给可适量给些碳酸氢钠中和，主要是改善微循环，提些碳酸氢钠中和，主要是改善微循环，提高组织的灌注高组织的灌注。代谢性硷中毒，可适量给予精氨酸之类酸代谢性硷中毒，可适量给予精氨酸之类酸性药物，若是低钾所致则予以补钾。性药物，若是低钾所致则予以补钾。酸碱平衡酸碱平衡（2）lPH7.20以上不急于给以上不急于给NaHCO3，通过神经体，通过神经体液系统可自行调节，主张液系统可自行调节，主张稍酸勿碱稍酸勿碱。l过量用过量用NaHCO3可发生代碱，使儿茶酚胺灭活，可发生代碱，使儿茶酚胺灭活，使氧合血红蛋白曲线左移，不利于氧的释放。使氧合血红蛋白曲线左移，不利于氧的释放。l根据根据NaHCO3Na+HCO3，H+HCO3H2CO3CO2H2O，而，而CO2弥散力很强，弥散力很强，借血流很容易通过血脑屏障，使血管扩张，增借血流很容易通过血脑屏障，使血管扩张，增加颅内压，对大脑皮层有抑制。加颅内压，对大脑皮层有抑制。酸碱平衡酸碱平衡（3）wNaHCONaHCO3 3释放的释放的NaNa+向脑细胞内转移向脑细胞内转移脑组织渗透脑组织渗透压压加重脑水肿。加重脑水肿。w故剂量宜小，根据血气分析加以调节，用量：故剂量宜小，根据血气分析加以调节，用量：一般一般1.0mmol/kg体重，一般体重，一般50kg体重用体重用5%NaHCO3250ml即可，即可，30分钟再查血气调整。分钟再查血气调整。酸碱平衡酸碱平衡（4）l 呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，主要是肺通气受限，或是主要是肺通气受限，或是广泛的小气道痉挛、狭窄，可予以解痉平喘，广泛的小气道痉挛、狭窄，可予以解痉平喘，对顽固性高碳酸血症用呼吸机治疗是最好方法对顽固性高碳酸血症用呼吸机治疗是最好方法。l 呼吸性硷中毒，先寻找病因，因感染疼痛呼吸性硷中毒，先寻找病因，因感染疼痛呼吸增快则针对病因处理即可，辅以镇静。呼吸增快则针对病因处理即可，辅以镇静。电解质平衡电解质平衡l 对高钾血症，限补钾，利尿，应用胰岛素促使对高钾血症，限补钾，利尿，应用胰岛素促使钾转移细胞内。钾转移细胞内。l低钾血症，及时补钾，必要时可经胃管补钾。低钾血症，及时补钾，必要时可经胃管补钾。l高钠血症，限补盐，多补糖或者应用大黄之类缓高钠血症，限补盐，多补糖或者应用大黄之类缓泻从肠道排出一部分电解质。注意检查有无中枢泻从肠道排出一部分电解质。注意检查有无中枢性的因素。性的因素。血液净化技术（血液净化技术（CBP）的应用）的应用 通过留置的单针双腔导管建立血管通路，应用通过留置的单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行静脉泵驱动进行静脉静脉的体外血液循环，利用静脉的体外血液循环，利用滤器，清除血液中的溶质。不仅可肾脏替代治滤器，清除血液中的溶质。不仅可肾脏替代治疗（疗（CRRTCRRT），而且净化血液、调节、稳定内环），而且净化血液、调节、稳定内环境，对境，对MODSMODS起着不可忽视的治疗作用。起着不可忽视的治疗作用。血液净化技术（血液净化技术（CBP）的应用）的应用 对脑复苏脱水、亚低温和内脏水肿及严重的对脑复苏脱水、亚低温和内脏水肿及严重的水解质紊乱也起着理想的调节作用。对内毒水解质紊乱也起着理想的调节作用。对内毒素、炎性介质、细胞因子具有吸咐、滤过和素、炎性介质、细胞因子具有吸咐、滤过和排出作用，故是排出作用，故是MODSMODS必不可少的治疗方法。必不可少的治疗方法。CBP的特点的特点连连续续性性简简便便性性实实用用性性安安全全性性营养支持营养支持（1）lARDS病人存在有高代谢和代谢紊乱的情况，病人存在有高代谢和代谢紊乱的情况，目前主张目前主张“减轻代谢应激、促进底物利用减轻代谢应激、促进底物利用”的方针，即的方针，即允许低热量摄入允许低热量摄入，成人按，成人按2535kcal/kg.d供应（约供应（约15002500kcal）各）各种营养物占总热量的比例：蛋白质种营养物占总热量的比例：蛋白质15%20%（1.53.0g/kg），糖），糖40%50%，脂，脂肪肪20%40%。营养支持营养支持（2）l要要“因人而宜因人而宜”。热量过少，难以为计；。热量过少，难以为计；过多，负担太重，过多，负担太重，提供适量的营养是维持提供适量的营养是维持细胞代谢的需要，而不是提供过多的营养细胞代谢的需要，而不是提供过多的营养底物，以免增加器官的负担底物，以免增加器官的负担。注意增加脂。注意增加脂肪和氨基酸的供应，在防止细菌移位、预肪和氨基酸的供应，在防止细菌移位、预防防MODS的发生上有不可低估的作用。的发生上有不可低估的作用。营养支持营养支持（3）l如如果果胃胃肠肠道道不不能能利利用用，可可TPNTPN支支持持，一一旦旦肠肠功功能能恢恢复复，宜宜尽尽早早使使用用，可可在在创创伤伤或或大大手手术术后后1313天天开开始始，因因为为它它