mods的监测护理.ppt

ICU 谢志惠谢志惠多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征监测与护理监测与护理 内容1 1基本概念基本概念2 2护理评估护理评估3 3常见护理问题常见护理问题4 4治疗措施治疗措施 5 5监测与护理监测与护理基本概念n 多器官功能障碍多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS）n指机体在经受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能衰竭的临床综合征.基本概念n nMODSMODSMODSMODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高n n累及累及累及累及1 1 1 1个器官的病死率为个器官的病死率为个器官的病死率为个器官的病死率为30%30%30%30%n n累及两个的病死率为累及两个的病死率为累及两个的病死率为累及两个的病死率为50%-60%50%-60%50%-60%50%-60%n n累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为72%-100%72%-100%72%-100%72%-100%n nMODSMODSMODSMODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%100%100%100%死亡死亡死亡死亡 基本概念v病因病因感染感染 MODSMODS患者中患者中患者中患者中70%70%由全身性感染引起。严重感染时菌由全身性感染引起。严重感染时菌由全身性感染引起。严重感染时菌由全身性感染引起。严重感染时菌群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是起群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是起群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是起群紊乱、细菌移位及局部感染病灶是起MODSMODS的主要的主要的主要的主要原因之一。临床上常见的疾病有：急性梗阻性化脓性原因之一。临床上常见的疾病有：急性梗阻性化脓性原因之一。临床上常见的疾病有：急性梗阻性化脓性原因之一。临床上常见的疾病有：急性梗阻性化脓性胆管炎，重症急性胰腺炎、腹腔脓肿等。胆管炎，重症急性胰腺炎、腹腔脓肿等。胆管炎，重症急性胰腺炎、腹腔脓肿等。胆管炎，重症急性胰腺炎、腹腔脓肿等。基本概念v病因病因应激应激 严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害。官功能损害。官功能损害。官功能损害。基本概念v病因病因心跳骤停心跳骤停 其他其他 急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等基本概念v病因病因超量快速输血、输液超量快速输血、输液 成人输血量成人输血量成人输血量成人输血量1800ml/6h1800ml/6h，补充晶体液，补充晶体液，补充晶体液，补充晶体液6000ml/6h 6000ml/6h 或或或或14000ml/24h 14000ml/24h 可产生循环系可产生循环系可产生循环系可产生循环系统超负荷综合征统超负荷综合征统超负荷综合征统超负荷综合征低氧血症低氧血症 各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等二、护理评估二、护理评估护理评估（二）身体状况身体状况 MODSMODSMODSMODS的起病通常与感染有关。的起病通常与感染有关。的起病通常与感染有关。的起病通常与感染有关。呼吸系统多是最早呼吸系统多是最早呼吸系统多是最早呼吸系统多是最早累及的器官，累及的器官，累及的器官，累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。依次为肝、胃肠道和肾等。依次为肝、胃肠道和肾等。依次为肝、胃肠道和肾等。消化系统消化系统 肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（ALTALT）正常值）正常值）正常值）正常值2 2倍以上、血倍以上、血倍以上、血倍以上、血清胆红素清胆红素清胆红素清胆红素17.1mol/L17.1mol/L可视为早期肝功能障碍，进而可视为早期肝功能障碍，进而可视为早期肝功能障碍，进而可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可血清胆红素可血清胆红素可血清胆红素可34.2mol/L34.2mol/L，重者出现肝性脑病。，重者出现肝性脑病。，重者出现肝性脑病。，重者出现肝性脑病。胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。溃疡出血。溃疡出血。溃疡出血。早期早期早期早期可见呼吸频率可见呼吸频率可见呼吸频率可见呼吸频率(RR)(RR)加快至加快至加快至加快至2020次次次次/分以上，分以上，分以上，分以上，动脉氧分压与吸入氧浓度之比动脉氧分压与吸入氧浓度之比动脉氧分压与吸入氧浓度之比动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)(PaO2/FiO2)300300。X X线胸片可正常。线胸片可正常。线胸片可正常。线胸片可正常。中期中期中期中期RRRR2828次次次次/分，分，分，分，PaO260mmHgPaO260mmHg，动脉二氧化碳氧分压动脉二氧化碳氧分压动脉二氧化碳氧分压动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)(PaCO2)35mmHg35mmHg，PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300。胸片可见肺泡实性改变。胸片可见肺泡实性改变。胸片可见肺泡实性改变。胸片可见肺泡实性改变(1/2(1/2肺野肺野肺野肺野)。晚期晚期晚期晚期呼吸窘迫，呼吸窘迫，呼吸窘迫，呼吸窘迫，RRRR2828次次次次/分，分，分，分，PaO250mmHgPaO250mmHg，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，PaO2/FiO2PaO2/FiO2200200。胸片肺泡实性改变加重胸片肺泡实性改变加重胸片肺泡实性改变加重胸片肺泡实性改变加重(1/2(1/2肺野肺野肺野肺野)。呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统护理评估（二）身体状况身体状况泌尿系统泌尿系统 无尿无尿无尿无尿(100ml/d)(100ml/d)或少尿或少尿或少尿或少尿(17ml/h17ml/h或或或或400ml/d)400ml/d)，利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂冲击后尿量不增加、血肌酐冲击后尿量不增加、血肌酐冲击后尿量不增加、血肌酐冲击后尿量不增加、血肌酐176.8mol/L176.8mol/L。非少尿肾衰。非少尿肾衰。非少尿肾衰。非少尿肾衰者尿量者尿量者尿量者尿量500ml/d500ml/d，但血肌酐，但血肌酐，但血肌酐，但血肌酐176.8mol/L176.8mol/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重1.0121.012。需人工肾替代治疗。需人工肾替代治疗。需人工肾替代治疗。需人工肾替代治疗。护理评估循环系统循环系统 由于多种炎症介质对心血管系统均有抑制作用，故循环是最由于多种炎症介质对心血管系统均有抑制作用，故循环是最由于多种炎症介质对心血管系统均有抑制作用，故循环是最由于多种炎症介质对心血管系统均有抑制作用，故循环是最易受累的系统。心率增快、心肌酶正常，发展到心动过速、易受累的系统。心率增快、心肌酶正常，发展到心动过速、易受累的系统。心率增快、心肌酶正常，发展到心动过速、易受累的系统。心率增快、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶升高，甚至室性心律失常、心肌酶升高，甚至室性心律失常、心肌酶升高，甚至室性心律失常、心肌酶升高，甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、度房室传导组滞、度房室传导组滞、度房室传导组滞、室颤、心跳停止。室颤、心跳停止。室颤、心跳停止。室颤、心跳停止。内分泌系统内分泌系统 表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低(血糖血糖血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L或或或或7.1mmol/L7.1mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。）增高，以及酸中毒或碱中毒。）增高，以及酸中毒或碱中毒。）增高，以及酸中毒或碱中毒。护理评估（二）（二）身体状况身体状况身体状况身体状况凝血系统凝血系统 中枢神经系统中枢神经系统 轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少10010100109 9/L/L，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)及凝血酶原激活时间及凝血酶原激活时间及凝血酶原激活时间及凝血酶原激活时间(TT)(TT)正常。正常。正常。正常。进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可 2.02.04.0g/L4.0g/L、PTPT及及及及TTTT比正常值比正常值比正常值比正常值延长延长延长延长3 3秒秒秒秒重者血小板计数重者血小板计数重者血小板计数重者血小板计数501050109 9/L/L，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可2.0g/L2.0g/LPTPT及及及及TTTT比正常值延长比正常值延长比正常值延长比正常值延长3 3秒，有明显的全身出血表现（秒，有明显的全身出血表现（秒，有明显的全身出血表现（秒，有明显的全身出血表现（DICDIC）早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令能听从指令能听从指令能听从指令进而可发展为对疼痛刺激能睁眼，不能正常交进而可发展为对疼痛刺激能睁眼，不能正常交进而可发展为对疼痛刺激能睁眼，不能正常交进而可发展为对疼痛刺激能睁眼，不能正常交谈、语无伦次谈、语无伦次谈、语无伦次谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应护理评估(三三)心理社会状况心理社会状况紧张与恐惧紧张与恐惧 大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点特点特点特点焦虑焦虑 表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣护理评估(三三)心理社会状况心理社会状况孤独与抑郁孤独与抑郁 患者常有孤独感患者常有孤独感患者常有孤独感患者常有孤独感 周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心治疗没有信心治疗没有信心治疗没有信心 担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头取回避态度，严重者可萌发轻生念头取回避态度，严重者可萌发轻生念头取回避态度，严重者可萌发轻生念头护理评估(三三)心理社会状况心理社会状况期待与依赖期待与依赖 患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾多的照顾多的照顾多的照顾 三、常见护理问题三、常见护理问题常见护理问题体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关气体交换受损：气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：体温异常：与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：活动无耐力：与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关潜在并发症：潜在并发症：感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关与担心疾病发展等有关与担心疾病发展等有关与担心疾病发展等有关n治疗治疗MODS的主要措施的主要措施n n消除引起消除引起消除引起消除引起MODSMODS的病因和诱因，的病因和诱因，的病因和诱因，的病因和诱因，治疗原发疾病治疗原发疾病治疗原发疾病治疗原发疾病n n改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合n n保护肝、肾功能保护肝、肾功能保护肝、肾功能保护肝、肾功能n n营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理n n合理应用抗生素等合理应用抗生素等合理应用抗生素等合理应用抗生素等 治疗措施控制休克控制休克 休克是休克是休克是休克是MODSMODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生常见病因，血压过低时应警惕休克的发生常见病因，血压过低时应警惕休克的发生常见病因，血压过低时应警惕休克的发生。要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流 心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容扩容扩容扩容治疗措施控制感染控制感染 感染和发生并发感染是导致感染和发生并发感染是导致感染和发生并发感染是导致感染和发生并发感染是导致MODSMODS的主要原因之一，控制的主要原因之一，控制的主要原因之一，控制的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。治疗措施保护肾功能保护肾功能 利尿剂使用利尿剂使用利尿剂使用利尿剂使用在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米和肌酐上升，可应用呋塞米和肌酐上升，可应用呋塞米和肌酐上升，可应用呋塞米(速尿速尿速尿速尿)，拖拉塞米，拖拉塞米，拖拉塞米，拖拉塞米等强效利尿剂。等强效利尿剂。等强效利尿剂。等强效利尿剂。应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。治疗措施 少尿期或无尿期少尿期或无尿期少尿期或无尿期少尿期或无尿期 应严格限制入水量，应严格限制入水量，应严格限制入水量，应严格限制入水量，每日补液量显性失水非显每日补液量显性失水非显每日补液量显性失水非显每日补液量显性失水非显性失水内生水。或每日使病人体重减轻性失水内生水。或每日使病人体重减轻性失水内生水。或每日使病人体重减轻性失水内生水。或每日使病人体重减轻0.5kg0.5kg0.5kg0.5kg 补充血容量的同时，早期应用呋塞米。补充血容量的同时，早期应用呋塞米。补充血容量的同时，早期应用呋塞米。补充血容量的同时，早期应用呋塞米。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。酸中毒。酸中毒。酸中毒。营养：营养：营养：营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食 血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）治疗措施多尿期多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的出水分量的出水分量的出水分量的1/31/31/31/31/21/21/21/2。纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量 积极治疗感染积极治疗感染积极治疗感染积极治疗感染 及时识别血容量不足及时识别血容量不足及时识别血容量不足及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重治疗措施营养支持营养支持 MODSMODS是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多氧消耗、心输出量、二氧化碳增多氧消耗、心输出量、二氧化碳增多氧消耗、心输出量、二氧化碳增多 注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能系统的功能系统的功能系统的功能 病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等。蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等。蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等。蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等。治疗措施预防医源性并发症预防医源性并发症 输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及毒及毒及毒及pHpH值下降等值下降等值下降等值下降等 避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存6 6日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症 避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染伤及肺部感染伤及肺部感染伤及肺部感染 治疗措施中医中药防治中医中药防治 清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则 通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并菌毒并菌毒并菌毒并治治治治”、“釜底抽薪釜底抽薪釜底抽薪釜底抽薪”的功效，进而防治的功效，进而防治的功效，进而防治的功效，进而防治MODSMODS三、常见护理问题三、常见护理问题常见护理问题 体液不足：与大量失血、失液有关体液不足：与大量失血、失液有关体液不足：与大量失血、失液有关体液不足：与大量失血、失液有关 气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关 体温异常：与感染、组织灌注不足有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关 活动无耐力：与心、肺功能减退有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关 潜在并发症：感染、皮肤受损的危险潜在并发症：感染、皮肤受损的危险潜在并发症：感染、皮肤受损的危险潜在并发症：感染、皮肤受损的危险 焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关五、监测与护理五、监测与护理监测与护理（一）监测（一）监测呼吸功能监测呼吸功能监测 一般监测一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）绀、出汗等）X X线检查线检查痰液检查（常规、涂片、细菌培养）痰液检查（常规、涂片、细菌培养）监测与护理（一）监测（一）监测呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸机械力学监测呼吸机械力学监测 潮气量潮气量潮气量潮气量(VA)(VA)(VA)(VA)、每分钟通气量（、每分钟通气量（、每分钟通气量（、每分钟通气量（VEVEVEVE）、气道压力、肺顺应性、呼）、气道压力、肺顺应性、呼）、气道压力、肺顺应性、呼）、气道压力、肺顺应性、呼吸功等吸功等吸功等吸功等监测与护理（一）监测（一）监测呼吸功能监测呼吸功能监测 血气分析血气分析动脉血氧分压动脉血氧分压（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）、动脉二氧化碳分压）、动脉二氧化碳分压）、动脉二氧化碳分压）、动脉二氧化碳分压（PCOPCOPCOPCO2 2 2 2）、）、）、）、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-、pHpHpHpH、BEBEBEBE等等等等 监测与护理肾功能监测肾功能监测 尿液监测尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等白等白等白等生化检查生化检查尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐监测与护理内环境监测内环境监测 酸碱度酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)电解质电解质(钾、钠、钙、镁、磷等钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等血红蛋白、血细胞比容等监测与护理肝功能监测肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、门）、门）、门）、门冬酸氨基转移酶冬酸氨基转移酶冬酸氨基转移酶冬酸氨基转移酶(AST)(AST)等等等等 监测与护理凝血功能监测凝血功能监测血小板计数、凝血四项、纤维蛋白原等，血小板计数、凝血四项、纤维蛋白原等，有利于早期发现和处理有利于早期发现和处理DIC监测与护理(二二二二)护理护理 一般护理一般护理一般护理一般护理 严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作 患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。加强基础护理加强基础护理加强基础护理加强基础护理 加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理 床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮并用乙醇局部按摩，以防发生压疮并用乙醇局部按摩，以防发生压疮并用乙醇局部按摩，以防发生压疮 注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成 心理护理心理护理心理护理心理护理 监测与护理呼吸功能障碍护理呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量卧床休息，尽量减少氧耗量卧床休息，尽量减少氧耗量卧床休息，尽量减少氧耗量 烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物 保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰荡以促进排痰荡以促进排痰荡以促进排痰 使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等 监测与护理心功能障碍护理心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成 按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。心功能心功能心功能心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予高流量吸氧，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予高流量吸氧，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予高流量吸氧，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予高流量吸氧，肺水肿者应用30%30%50%50%乙醇湿化给氧乙醇湿化给氧乙醇湿化给氧乙醇湿化给氧 详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律变化心律变化心律变化心律变化监测与护理肾功能障碍护理肾功能障碍护理 准确记录出入量准确记录出入量准确记录出入量准确记录出入量 留置导尿管者，应用作好尿道口护理，防止逆行感染留置导尿管者，应用作好尿道口护理，防止逆行感染留置导尿管者，应用作好尿道口护理，防止逆行感染留置导尿管者，应用作好尿道口护理，防止逆行感染 监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏脏停搏脏停搏脏停搏 肾脏替代治疗患者，应防止发生感染及电解质紊乱等并发症肾脏替代治疗患者，应防止发生感染及电解质紊乱等并发症肾脏替代治疗患者，应防止发生感染及电解质紊乱等并发症肾脏替代治疗患者，应防止发生感染及电解质紊乱等并发症 监测与护理肝功能障碍护理肝功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨酸灌肠排氨酸灌肠排氨酸灌肠排氨 注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理监测与护理脑功能障碍护理脑功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化等生命体征变化等生命体征变化等生命体征变化 昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等 应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化脑压变化脑压变化脑压变化 监测与护理胃肠功能障碍护理胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食 呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量呕血、便血量呕血、便血量呕血、便血量 还应注意腹痛、腹泻等情况还应注意腹痛、腹泻等情况还应注意腹痛、腹泻等情况还应注意腹痛、腹泻等情况监测与护理凝血功能障碍护理凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理患者应绝对卧床休息，专人护理患者应绝对卧床休息，专人护理患者应绝对卧床休息，专人护理 少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用