心包疾病ppt课件.ppt
心心心心 包包包包 疾疾疾疾 病病病病漯河医漯河医漯河医漯河医专专专专内科教研室内科教研室内科教研室内科教研室漯河医漯河医漯河医漯河医专专专专第第第第3 3附属医院内附属医院内附属医院内附属医院内1 1科科科科李李李李 阳副主任医阳副主任医阳副主任医阳副主任医师师师师1.心心 包包 疾疾 病病2.心包的解剖心包的解剖心包是包裹心心包是包裹心脏脏的密的密闭闭液囊液囊内内层层是是浆浆膜膜为为心包的心包的脏层脏层，紧紧密粘密粘附在心附在心脏脏及冠状血管的表面上及冠状血管的表面上外外层层是是纤维纤维膜膜为为心包的壁心包的壁层层，和胸，和胸骨、隔及大血管壁的外膜骨、隔及大血管壁的外膜层层交融成交融成牢固的牢固的连连接物接物腔内有少量液体，腔内有少量液体，约为约为20203030毫升毫升3.心包的主要生理功能心包的主要生理功能固定心固定心脏脏在在纵纵隔内位置防止大血管的扭曲隔内位置防止大血管的扭曲减少心减少心脏脏活活动时动时心心脏脏与周与周围组织间围组织间的磨擦的磨擦协调协调左、右心室功能的相互作用左、右心室功能的相互作用维维持心室的正常持心室的正常顺应顺应性，保性，保护护心心脏脏不致不致过过度度扩张扩张减减缓缓或防止或防止邻邻近器官的感染向心近器官的感染向心脏扩脏扩散散心室射血心室射血产产生心包腔内生心包腔内负压负压利于心房充盈利于心房充盈4.心包疾病心包疾病 心包疾病包括先天性缺陷、心心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、渗出性、渗出性包炎（干性、渗出性、渗出性缩缩窄窄性、性、缩缩窄性）、心包窄性）、心包肿肿瘤、心包囊瘤、心包囊肿肿等。等。5.心包疾病分心包疾病分类类法法根据心包病根据心包病损损原因是否原原因是否原发发于心包；分于心包；分为为原原发发性和性和继发继发性心包疾病性心包疾病据起病据起病过过程分程分为为急性和慢性心包疾病急性和慢性心包疾病根据主要病理表根据主要病理表现现分分为纤维为纤维蛋白性心包炎、蛋白性心包炎、心包填塞和心包填塞和缩缩窄性心包炎窄性心包炎按按临临床表床表现现分分为为急性心包炎、心包急性心包炎、心包积积液和液和缩缩窄性心包炎窄性心包炎6.急性心包炎急性心包炎（acute pericarditisacute pericarditis）急性心包炎是由于心包急性心包炎是由于心包脏层脏层和和壁壁层层的急性炎症引起的，以胸痛、的急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音心包摩擦音为为特征的特征的临临床床综综合征，合征，表表现为现为干性、干性、纤维纤维素性或渗出性心素性或渗出性心包炎症。包炎症。7.病因病因急性非特异性（特急性非特异性（特发发性）性）感染：病毒、感染：病毒、细细菌、真菌、寄生虫、菌、真菌、寄生虫、立克次体等立克次体等自身免疫：自身免疫：风风湿湿热热及其他及其他结缔组织结缔组织疾疾病，如系病，如系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、结节结节性多性多动动脉炎、脉炎、类风类风 湿关湿关节节炎炎 8.病因病因肿肿瘤：原瘤：原发发性、性、继发继发性如肺癌性如肺癌代代谢谢疾病：尿毒症、痛疾病：尿毒症、痛风风物理因素：外物理因素：外伤伤、放射性、放射性邻邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主主动动脉脉夹层夹层、肺梗死、肺梗死心肌梗死后心肌梗死后综综合征、心包切开后合征、心包切开后综综合征合征9.病理病理急性心包炎可分急性心包炎可分为纤维为纤维蛋白性和渗出性：蛋白性和渗出性：纤维纤维蛋白性：在急性期，心包壁蛋白性：在急性期，心包壁层层和和脏层脏层上有上有纤维纤维蛋白、白蛋白、白细细胞及少胞及少许许内皮内皮细细胞的胞的渗出渗出渗出性：随后如液体增加，渗出性：随后如液体增加，则转变为则转变为渗出渗出性，常性，常为浆为浆液液纤维纤维蛋白性，液体量可由蛋白性，液体量可由100ml100ml至至2 23L3L不等，多不等，多为为黄而清的液体黄而清的液体10.病理病理积积液一般在数周至数月内吸收，但可伴液一般在数周至数月内吸收，但可伴随随发发生壁生壁层层与与脏层脏层的粘的粘连连、增厚及、增厚及缩缩窄窄心包液体也可在心包液体也可在较较短短时间时间内大量内大量积积聚引聚引起心起心脏压脏压塞塞急性心包炎急性心包炎时时，心外膜下心肌有不同程，心外膜下心肌有不同程度的炎性度的炎性变变化，如范化，如范围较围较广可称广可称为为心肌心肌心包炎心包炎11.【病理】【病理】12.【病理】【病理】13.【病理】【病理】14.【病理】【病理】15.病理病理16.【病理】【病理】17.临临床特征性表床特征性表现为现为：胸痛、心包摩擦：胸痛、心包摩擦音及心音及心电图电图上特异的上特异的ST-TST-T改改变变。常有常有发热发热，或与原，或与原发发疾病有关的一些表疾病有关的一些表现现。以及非特异表。以及非特异表现现如全身不适、呼吸浅快、如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。咳嗽等。临临床表床表现现18.典型胸痛典型胸痛为为胸骨后和心前区尖胸骨后和心前区尖锐锐的刀割的刀割样样痛痛或或钝钝痛，放射到痛，放射到颈颈部部亦可表亦可表现为现为心前区心前区压压迫感并放射到左肩和左迫感并放射到左肩和左上臂上臂疼痛可随体位而改疼痛可随体位而改变变，仰卧，仰卧时时加重，坐位前加重，坐位前倾则缓倾则缓解解约约50%50%的急性心包炎病人无胸痛的急性心包炎病人无胸痛胸胸 痛痛19.心包摩擦音心包摩擦音典型的心包摩擦音典型的心包摩擦音为为在胸部表面在胸部表面呈表浅的抓刮呈表浅的抓刮样样粗糙的高粗糙的高频频音，具收音，具收缩缩期、期、舒舒张张早期和晚期三个成分，收早期和晚期三个成分，收缩缩期最易听及期最易听及通常在胸骨左通常在胸骨左缘缘三、四肋三、四肋间间，或胸骨旁，或胸骨旁线线与与锁锁骨中骨中线线之之间间坐位前坐位前倾倾呼气后屏气呼气后屏气时时听得最清楚，不向他听得最清楚，不向他处传导处传导。20.心心电图变电图变化化 继发继发于心外膜下心肌炎症于心外膜下心肌炎症损伤损伤的心的心电图电图特异性特异性ST-TST-T改改变变。早期早期变变化化为为STST段普遍呈弓背向下抬高，段普遍呈弓背向下抬高，T T波直立，可持波直立，可持续续数小数小时时至数日；随后至数日；随后STST段逐段逐渐渐下降到等下降到等电电位位线线上，上，T T波波变变低平；低平；继继而大多而大多数数导联导联上上T T波波变为变为倒置。最后倒置。最后T T波可恢复正常。波可恢复正常。21.22.实验实验室室检查检查：可有非特异性炎症性反：可有非特异性炎症性反应应，如白如白细细胞胞计计数和数和红细红细胞沉降率增高；心外膜胞沉降率增高；心外膜下浅下浅层层心肌受累心肌受累时时，血清，血清CK-MBCK-MB可可轻轻、中度升、中度升高。高。胸部胸部X X线线：如心影增大，提示心包：如心影增大，提示心包积积液液250ml250ml；可能提供病因；可能提供病因诊诊断断线线索；索；超声心超声心动图动图：可探及不同程度的心包：可探及不同程度的心包积积液。液。23.24.急性心包炎急性心包炎诊诊断断 根据典型胸痛、根据典型胸痛、心包摩擦音心包摩擦音和典型心和典型心电图电图改改变变，可，可诊诊断急性心包炎。断急性心包炎。胸痛胸痛应应与急性心肌梗死、心与急性心肌梗死、心绞绞痛、胸痛、胸膜炎、自膜炎、自发发性气胸、主性气胸、主动动脉脉夹层夹层等等鉴别鉴别25.急性心包炎治急性心包炎治疗疗主要主要针对针对原原发发病因治病因治疗疗卧床休息卧床休息缓缓解疼痛：可解疼痛：可选选解解热热消炎消炎镇镇痛痛药药如阿斯匹林如阿斯匹林、吲哚吲哚美辛美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗吗啡。啡。严严重胸痛不重胸痛不缓缓解，可解，可试试用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素，如激素，如强强的松的松一旦出一旦出现现心包填塞心包填塞应应及及时时心包穿刺引流心包穿刺引流26.心包心包积积液液任何原因的心包炎症性反任何原因的心包炎症性反应应，引起心包，引起心包腔内液体量增加超腔内液体量增加超过过5050毫升即出毫升即出现现心包心包积积液。液。慢性者常慢性者常见见病因病因为为非特异性或病毒性、非特异性或病毒性、恶恶性性肿肿瘤、瘤、结结核、尿毒症、黏液性水核、尿毒症、黏液性水肿肿、结结缔组织缔组织病和放射等。病和放射等。血性心包血性心包积积液常液常见见于于恶恶性性肿肿瘤和瘤和结结核，核，也可也可见见于非特异性或病毒性、放射、于非特异性或病毒性、放射、结缔组结缔组织织病、尿毒症、心病、尿毒症、心脏损伤脏损伤后等。后等。27.心包心包积积液液心包心包积积液可液可为浆为浆液性、液性、浆浆液液纤维纤维蛋白性、蛋白性、血性、血性、浆浆液血性或液血性或脓脓性。性。正常心包腔内正常心包腔内压压等于胸腔内等于胸腔内压压，随呼吸周，随呼吸周期期变动变动，吸气，吸气时时胸腔内胸腔内压压下降右室充盈下降右室充盈压压增加，增加，左室充盈左室充盈压压减少。心减少。心脏压脏压塞塞时时，吸气，吸气时时主主动动脉脉收收缩压缩压下降下降1.3kPa (10mmHg)1.3kPa (10mmHg)，脉搏明，脉搏明显显减减弱称弱称为为奇脉奇脉病理病理28.心包心包积积液液 心包心包积积液所致心包液所致心包压压塞取决于塞取决于积积液的量、液的量、积积聚的速度、心包的聚的速度、心包的顺应顺应性和体循性和体循环环充盈状充盈状态态。当心包当心包积积液液导导致心包腔内致心包腔内压压力升高、心力升高、心脏脏受受压压迫，影响心室舒迫，影响心室舒张张充盈，足以防碍血液充盈，足以防碍血液进进入心室、入心室、导导致体循致体循环环及肺循及肺循环环静脉静脉压压升高升高时时称称为为心包心包压压塞塞。病理病理29.心包心包积积液液少至中等量心包少至中等量心包积积液，特液，特别别在慢性心包在慢性心包积积液液时时，大多无症状，大多无症状快速心包快速心包积积液或大量心包液或大量心包积积液液时时可出可出现现心心包包压压塞塞大量心包大量心包积积液亦可液亦可压压迫迫邻邻近的近的结结构可构可产产生生吞咽困吞咽困难难、咳嗽、呼吸困、咳嗽、呼吸困难难、呃逆、声嘶、呃逆、声嘶、恶恶心、腹心、腹胀胀等症状等症状临临床表床表现现30.心包心包积积液液 心心浊浊音界增大，心尖搏音界增大，心尖搏动动减弱或消失，心音减弱或消失，心音遥遥远远或消失，左肩胛下区呈或消失，左肩胛下区呈浊浊音伴支气管呼吸音。音伴支气管呼吸音。大量心包大量心包积积液液时时尚可有呼吸加快，心尚可有呼吸加快，心动过动过速，速，颈颈静脉怒静脉怒张张和奇脉，血和奇脉，血压压降低，部分可降低，部分可见见肝肝肿肿大、大、腹水和周腹水和周围围水水肿肿。急性心包急性心包积积液心界常无明液心界常无明显显增大而心增大而心脏脏搏搏动动不易不易扪扪及，心音遥及，心音遥远远或消失，或消失，颈颈静脉怒静脉怒张张和奇脉，和奇脉，四肢湿冷，低血四肢湿冷，低血压压或休克。或休克。临临床表床表现现31.心包填塞心包填塞急性心包急性心包压压塞：塞：患者面色患者面色苍苍白出汗、白出汗、烦烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显显心心动过动过速、心尖搏速、心尖搏动动减弱或消失，心排血量减弱或消失，心排血量显显著下降著下降时时可可产产生休克生休克亚亚急性或慢性心包急性或慢性心包压压塞塞：多主多主诉软诉软弱和弱和呼吸困呼吸困难难。体征除心率增快、心。体征除心率增快、心浊浊音界音界扩扩大、大、心音遥心音遥远远外，尚出外，尚出现颈现颈静脉怒静脉怒张张、肝大、腹、肝大、腹水、水水、水肿肿的体循的体循环环淤血表淤血表现现，以及，以及动动脉收脉收缩缩压压降低、奇脉降低、奇脉临临床表床表现现32.心包心包积积液液心心电图电图：QRSQRS波形低波形低电压电压和和ST-TST-T的非特异的非特异性异常改性异常改变变。大量。大量积积液可液可见见QRSQRS波波电电交替。交替。胸部胸部X X线检查线检查：心包：心包积积液液250ml250ml时时，心影，心影增大似增大似烧烧杯形或球形。透杯形或球形。透视见视见心心脏脏搏搏动动减弱减弱或消失。可有胸水，以左或消失。可有胸水，以左侧侧多多见见。辅辅助助检查检查33.心包心包积积液液的超声心的超声心动图动图表表现现局限性右心房塌陷和右室舒局限性右心房塌陷和右室舒张张期塌陷期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒局限性左心房塌陷和左室舒张张期塌陷期塌陷深吸气深吸气时时右室内径增大，左室内径减小，右室内径增大，左室内径减小，心室心室间间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少跨二尖瓣血流速度异常减少下腔静脉下腔静脉扩张扩张，无吸气性塌陷，无吸气性塌陷心心脏脏呈呈钟摆样钟摆样运运动动辅辅助助检查检查34.心包心包积积液液CTCT和和MRIMRI：可准确判断心包可准确判断心包积积液的部位和量。液的部位和量。确定包裹性心包确定包裹性心包积积液和区液和区别别心包心包积积液与胸腔液与胸腔积积液液心心导导管管术术：特征性：特征性变变化有化有心腔内心腔内压压力升高力升高心室舒心室舒张张期充盈减少期充盈减少心搏量减少心搏量减少心室舒心室舒张张期期压压力增高出力增高出现现于全舒于全舒张张期期辅辅助助检查检查35.【实验实验室室检查检查】36.心包心包积积液液心包穿刺心包穿刺：将渗液送将渗液送检检涂片、培养、找病理涂片、培养、找病理细细胞，有助于病因胞，有助于病因诊诊断，断，测测定腺苷脱氨基定腺苷脱氨基酶酶（ADAADA）活性活性30u/L30u/L，对结对结核性心包炎核性心包炎诊诊断有断有高度特异性高度特异性心包心包镜检查镜检查：可直接可直接窥视窥视心包，在可疑区域心包，在可疑区域作活作活检检，可提高病因，可提高病因诊诊断准确性。断准确性。辅辅助助检查检查37.心包心包积积液液诊诊断断超声心超声心动图检查动图检查可确定心包可确定心包积积液液超声超声检查见检查见右心房及右心房及/或右心室塌陷利于心或右心室塌陷利于心包填塞包填塞诊诊断断心包心包积积液伴呼吸窘迫、心液伴呼吸窘迫、心动过动过速、速、颈颈静脉静脉压压升高、奇脉、血升高、奇脉、血压压正常或下降，正常或下降，应诊应诊断断为为心心包包压压塞塞38.心包心包积积液治液治疗疗基基础础病因治病因治疗疗心包引流心包引流扩扩容治容治疗疗，慎用利尿，慎用利尿剂剂血性心包血性心包积积液者避免用抗凝液者避免用抗凝剂剂心包切除心包切除术术：化：化脓脓性心包性心包积积液，以及反复液，以及反复或持或持续续性心包性心包积积液，无液，无论论有无心包填塞和有无心包填塞和缩缩窄性心包炎，窄性心包炎，应应予行心包切除予行心包切除39.主要病因主要病因类类型型急性非特异性心包炎：急性非特异性心包炎：病因可能与病毒感染、病因可能与病毒感染、过过敏和自身免疫反敏和自身免疫反应应有关有关临临床特征：床特征：剧剧烈胸痛、烈胸痛、发热发热、心包摩察音、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心白血球升高和血沉增快，早期可有心电图电图STST抬高，大部分有心包抬高，大部分有心包积积液和心液和心脏脏增大但增大但常无心常无心脏压脏压塞，本病可自行愈合但常反复塞，本病可自行愈合但常反复发发作作 40.主要病因主要病因类类型型结结核性心包炎：核性心包炎：常有肺常有肺结结核引起，核引起，临临床特征除肺床特征除肺结结核表核表现现外，可有心包炎和心外，可有心包炎和心脏脏受受压压的症状；的症状；有有长长期期发热发热、疲乏、体重减、疲乏、体重减轻轻和心包和心包积积液等；液等；心前区疼痛和心包摩察音少心前区疼痛和心包摩察音少见见；早期早期诊诊断和及断和及时时抗抗结结核治核治疗对疗对防止防止转变转变为缩为缩窄性心包炎甚窄性心包炎甚为为重要。重要。41.主要病因主要病因类类型型肿肿瘤性心包炎：瘤性心包炎：心包原心包原发发性性肿肿瘤主要是瘤主要是间间皮瘤，皮瘤，较较少少见见转转移性移性肿肿瘤常源于支气管或乳腺的瘤常源于支气管或乳腺的恶恶性性肿肿瘤，瘤，临临床表床表现现除原除原发发疾病外可有心包疾病外可有心包摩擦音、摩擦音、积积液等；液等；积积液多液多为为血性，通常血性，通常无明无明显显胸痛胸痛凡快速增凡快速增长长的血性的血性积积液伴心液伴心脏压脏压塞，尤塞，尤其伴心其伴心电图电电图电交替者，心包交替者，心包积积液中液中寻寻找找肿肿瘤瘤细细胞可明确胞可明确诊诊断断42.主要病因主要病因类类型型心心脏损伤脏损伤后后综综合征：合征：症状一般在心症状一般在心脏损伤脏损伤后后2 2周或数月出周或数月出现现，如心如心脏脏手手术术、心肌梗死、心、心肌梗死、心脏创伤脏创伤后等后等临临床表床表现现相似，包括相似，包括发热发热、心前区疼痛、心前区疼痛、干咳、肌肉关干咳、肌肉关节节痛及白痛及白细细胞增高、血沉胞增高、血沉加速等加速等本病有自限性，一般只需休息及本病有自限性，一般只需休息及对对症治症治疗疗；糖皮；糖皮质质激素激素对对消除症状甚消除症状甚为为有效有效本本综综合征合征发发病机制可能是心病机制可能是心脏损伤脏损伤后的后的自身免疫性自身免疫性过过程程43.主要病因主要病因类类型型化化脓脓性心包炎：性心包炎：由胸内感染直接蔓延或肝由胸内感染直接蔓延或肝脓肿脓肿穿破、或穿破、或心包穿透性心包穿透性损伤损伤感染而来；常感染而来；常见见致病菌致病菌为为葡萄球菌、革葡萄球菌、革兰兰阴性杆菌和肺炎球菌阴性杆菌和肺炎球菌临临床上有床上有发热发热、白、白细细胞增多及毒血症表胞增多及毒血症表现现心包穿刺是心包穿刺是诊诊断本病的主要手段，断本病的主要手段，应应用用有效抗生素和心包切开引流有效抗生素和心包切开引流为为主要治主要治疗疗措施措施44.心包引流心包引流术术任何原因任何原因严严重心重心脏压脏压塞塞心心脏压脏压塞伴左心室功能不全塞伴左心室功能不全原因不明者旨在原因不明者旨在诊诊断断心包腔内注入心包腔内注入药药物物虽经虽经特殊治特殊治疗疗，心包，心包积积液仍液仍进进行性增加行性增加或持或持续续不不缓缓解者解者心包心包积积液本身并不构成穿刺指征液本身并不构成穿刺指征适适应应症症45.心包引流心包引流术术择择期心包穿刺期心包穿刺应应避免以下情况：避免以下情况：病人病人烦烦躁不安、不能配合躁不安、不能配合接受抗凝治接受抗凝治疗疗或有出血或有出血倾倾向、血小板向、血小板55万万/mm/mm3 3心包心包积积液未肯定或液未肯定或积积液量甚少液量甚少心包心包积积液位于心后液位于心后禁忌症禁忌症46.心包引流心包引流术术刺破心刺破心脏脏引起心包引起心包积积血和填塞血和填塞气体栓塞气体栓塞冠脉撕裂冠脉撕裂气胸或穿入腹腔内气胸或穿入腹腔内脏脏器器心律失常心律失常急性肺水急性肺水肿肿心包活心包活检时检时未未获获取病取病变组织导变组织导致漏致漏诊诊危危险险性性47.心包引流心包引流术术心心电监测电监测除除颤仪颤仪无菌手套、消毒液、无菌手套、消毒液、试试管、管、1%1%利多卡因利多卡因注射器：注射器：5ml,10ml5ml,10ml，50ml50ml穿刺包：无菌穿刺包：无菌纱纱布、消毒碗、治布、消毒碗、治疗疗巾、孔巾、巾、孔巾、穿刺穿刺针针、尖刀、持物、尖刀、持物钳钳深静脉深静脉输输液管、穿刺液管、穿刺针针、导导引引钢丝钢丝、尖刀、尖刀、扩张扩张管、管、缝缝合合针针、线线、持、持针钳针钳、连连接管、引接管、引流袋流袋设备设备48.心包引流心包引流术术征得患者的知情同意征得患者的知情同意施行超声心施行超声心动图动图，核，核实实心包心包积积液并定位液并定位确确实实心包穿刺指征且无禁忌心包穿刺指征且无禁忌描描记记1212导联导联心心电图电图择择期手期手术术者禁食者禁食4646小小时时建立静脉通道建立静脉通道调节调节病人体位病人体位术术前准前准备备49.心包引流心包引流术术确定穿刺部位和方向，确定穿刺部位和方向，胸骨左胸骨左缘缘第五肋第五肋间间，心，心浊浊音界内音界内1 12cm,2cm,胸骨胸骨剑剑突与左肋突与左肋缘夹缘夹角角处处消毒消毒铺铺巾、局麻巾、局麻于穿刺点作小切口于穿刺点作小切口钝钝性分离皮下性分离皮下组织组织穿刺穿刺针针穿刺、送入引穿刺、送入引导钢丝导钢丝退退针针插入插入导导管管导导管的管的护护理与拔出理与拔出操作步操作步骤骤50.缩缩窄性心包炎窄性心包炎 是指心是指心脏脏被致密厚被致密厚实实的的纤维纤维化化心包所包心包所包围围，使之在心，使之在心脏脏舒舒张时张时不不能充分能充分扩扩展，致使心室舒展，致使心室舒张张期充盈期充盈受限而受限而产产生一系列循生一系列循环环障碍的病征。障碍的病征。51.缩缩窄性心包炎窄性心包炎 结结核病仍然是我国核病仍然是我国缩缩窄性心包炎窄性心包炎的一个主要病因，占的一个主要病因，占40%40%以上。以上。其他有化其他有化脓脓性感染、心包性感染、心包创伤创伤、肿肿瘤、心瘤、心脏脏手手术术等，不明原因者亦等，不明原因者亦占相当比例。占相当比例。病因病因52.缩缩窄性心包炎窄性心包炎 心包反心包反应应性性纤维纤维化增厚化增厚变变硬、粘硬、粘连连或或伴伴钙钙化，心包失去伸化，心包失去伸缩缩性致心性致心脏脏的充盈受的充盈受到限制到限制时时，即成，即成为缩为缩窄性心包炎。窄性心包炎。病理病理53.缩缩窄性心包炎窄性心包炎病理生理病理生理 增厚增厚钙钙化的心包致心化的心包致心脏脏舒舒张张受限，受限，舒舒张张早期心室容量小于心包所限容量，早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉加以静脉压压升高，故舒升高，故舒张张早期心室充盈早期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴盈突然停止伴压压力陡升，而在舒力陡升，而在舒张张中、中、晚期不能晚期不能进进一步一步扩张扩张和充盈，形成心室和充盈，形成心室舒舒张张期期压压力曲力曲线线的的“平方根号平方根号”征。征。54.缩缩窄性心包炎窄性心包炎劳劳累后呼吸困累后呼吸困难难重症者休息重症者休息时时也也发发生呼吸困生呼吸困难难呈端坐呼吸、呈端坐呼吸、咳嗽咳嗽另有浮另有浮肿肿、腹、腹胀胀、乏力衰弱、食欲减退、乏力衰弱、食欲减退早期症状常不早期症状常不显显著，即便在后期有明著，即便在后期有明显显循循环环功能不全者亦可能功能不全者亦可能仅仅有有轻轻微症状微症状临临床表床表现现55.缩缩窄性心包炎体征窄性心包炎体征颈颈静脉怒静脉怒张张伴舒伴舒张张期的快速塌陷和吸气期的快速塌陷和吸气时时扩张扩张更明更明显显是重要体征是重要体征常常见见体征体征为为体循体循环环静脉淤血（肝脾静脉淤血（肝脾肿肿大、大、胸、腹水、周胸、腹水、周围围水水肿肿）可有心前区搏可有心前区搏动动减弱和胸骨左下减弱和胸骨左下缘闻缘闻及舒及舒张张早期的心包叩早期的心包叩击击音（系心室舒音（系心室舒张张受限而受限而骤骤停使心室壁振停使心室壁振动产动产生）。生）。脉搏脉搏细细弱、弱、动动脉血脉血压压低或脉低或脉压压小小临临床表床表现现56.缩缩窄性心包炎窄性心包炎血液血液检查检查：可有：可有轻轻度度贫贫血，血沉正常或略加血，血沉正常或略加快，肝功能可快，肝功能可轻轻度度损损害与肝大和腹水程度不一害与肝大和腹水程度不一致，血致，血浆浆白蛋白降低。白蛋白降低。心心电图电图：非特异性改：非特异性改变变，如，如QRSQRS波呈普遍性波呈普遍性低低电压电压，T T波低平或倒置。二尖瓣型波低平或倒置。二尖瓣型P P波，心房波，心房纤颤纤颤（1/31/3患者）患者）辅辅助助检查检查57.缩缩窄性心包炎窄性心包炎X X线检查线检查：心影正常或增大，心：心影正常或增大，心缘变缘变直上腔直上腔静脉静脉扩张扩张心影呈三角形，可心影呈三角形，可见见广泛心包广泛心包钙钙化，化，透透视见视见心心脏脏波波动动减弱。减弱。CTCT和和MRIMRI：为识别为识别心包增厚和心包增厚和钙钙化的敏感和化的敏感和可靠方法。但心包增厚或可靠方法。但心包增厚或钙钙化不一定有心包化不一定有心包缩缩窄。窄。UFCTUFCT能同能同时时提供心包增厚和心室舒提供心包增厚和心室舒张张早期早期的异常充盈信息的异常充盈信息辅辅助助检查检查58.缩缩窄性心包炎窄性心包炎超声心超声心动图动图：心包增厚达：心包增厚达3mm3mm以上，回声明以上，回声明显显增增强强，心包内出，心包内出现较现较低或低或强强弱不等的回声，弱不等的回声，吸气吸气时时肺静脉收肺静脉收缩缩/舒舒张张期血流速度期血流速度0.650.65有助于有助于缩缩窄性心包炎窄性心包炎诊诊断断ECTECT：示左室舒示左室舒张张早期充盈加速，舒早期充盈加速，舒张张期的期的前前1/31/3已充盈已充盈80%80%辅辅助助检查检查59.缩缩窄性心包炎窄性心包炎心心导导管管检查检查右房右房压压、右室舒、右室舒张压张压、肺毛、肺毛压压、左室舒、左室舒张压张压升高且升高且趋趋于一致，相差于一致，相差5mmHg3-6mm3-6mm），心），心导导管管检查检查提示心包提示心包缩缩窄的窄的血液血液动动力学改力学改变变，可，可诊诊断断诊诊断断61.缩缩窄性心包炎窄性心包炎限制型心肌病与限制型心肌病与缩缩窄性心包炎窄性心包炎临临床表床表现现极极为为相似，有相似，有时难时难于于鉴别鉴别。限制型心肌病一般情况下限制型心肌病一般情况下临临床症状一开床症状一开始就明始就明显显，可，可扪扪及心尖搏及心尖搏动动，常有，常有S S3 3、S S4 4，ECGECG可有异常可有异常Q Q波，放射学示心影波，放射学示心影扩扩大或正常伴有大或正常伴有心内膜心内膜钙钙化，化，UCGUCG示心内膜增厚，心尖部心腔示心内膜增厚，心尖部心腔闭闭塞。心内膜心肌活塞。心内膜心肌活检检有助于限制型心肌病的有助于限制型心肌病的诊诊断断鉴别诊鉴别诊断断62.缩缩窄性心包炎窄性心包炎降低体循降低体循环环静脉静脉压压：控制：控制钠盐钠盐、利尿、利尿合并房合并房颤颤或心衰者可予洋地黄制或心衰者可予洋地黄制剂剂心包切除心包切除术术，是有效的治，是有效的治疗疗方法方法严严重肝功不全、高重肝功不全、高龄龄、恶恶病病质质、显显著心著心脏脏扩扩大等提示广泛心肌大等提示广泛心肌损损害或害或预预后差者，不后差者，不宜常宜常规规作心包切除作心包切除术术放射或放射或结缔组织结缔组织病所致者，常有病所致者，常有严严重心肌重心肌损损害，心包切除害，心包切除术术可能没有帮助可能没有帮助治治疗疗63.64.
