化疗药物分类、原理、化疗原则及毒副反应处理作用课件.ppt

抗肿瘤药物分类、机制、原则抗肿瘤药物分类、机制、原则及其毒副反应的处理及其毒副反应的处理武汉阳逻中心医院肿瘤科魏武杰一一 抗肿瘤药物的分类及作用机理、抗肿瘤药物的分类及作用机理、化疗原则化疗原则二二 抗肿瘤药物的毒副反应处理抗肿瘤药物的毒副反应处理一、药物治疗生物学n静止型细胞群:这类细胞很少进行分裂,如神经元、横纹肌细胞n更新型细胞群:细胞处于增殖状态，细胞增生与细胞消亡是平衡的。n增长型细胞群:具有在特殊情况下（如肝、肾受到损害时）细胞具有快速大量增殖的特点。一正常组织生长的三种方式二、细胞存在的三种状态n增殖周期细胞细胞有活力,不断进行分裂增殖.DNA（脱氧核糖核酸）合成前期（G1）DNA（脱氧核糖核酸）合成期（S）分裂前期（G2）有丝分裂期（M）n非增殖周期细胞（静止期（G0）细胞）:细胞不进行分裂，但遇到创伤（手术），部分细胞可进入增殖周期。n无活力细胞:细胞不能进行分裂,逐渐老化死亡。药物作用于细胞各周期特点n处于增殖周期中的肿瘤细胞对抗肿瘤药物敏感.n处于静止期的肿瘤细胞则对多数抗肿瘤药物不敏感。抗抗肿肿瘤瘤药药物物的的分分类类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素）对生物大分子的作用靶点分S期期G2期期M期期G1期期静止期静止期G0烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素抗代谢药抗代谢药博莱霉素博莱霉素长春碱类长春碱类细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物自然死亡自然死亡细胞群细胞群 化疗药物的细胞动力学分类化疗药物的细胞动力学分类类型作用对象作用特点代表药物细胞周期非特异性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L门冬酰胺酶、糖皮质激素S 期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳 霉素 M 期：植物碱类为主细胞毒性药物作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱TOPO异构酶抑制剂：VP16、HCPT、CPT-11激素类药抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮抗雄激素类药：氟它胺LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通生物反应调节剂干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽单克隆抗体类美罗华、赫赛汀其它抗新生血管生成剂酪氨酸酶抑制剂：吉非替尼、格列卫细胞分化诱导剂：维甲酸细胞凋亡诱导剂抗肿瘤化疗药物的分类嘌呤核苷酸嘧啶6巯基嘌呤硫鸟嘌呤脱氧核苷酸DNA RNA（tRNA、mRNA、核蛋白体）蛋白质微管酶类抑制嘌呤合成抑制核苷酸转变氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博莱霉素损伤DNA阻碍修复烷化剂、顺铂、丝裂霉素与DNA交叉联接三尖杉酯碱抑制蛋白质合成L门冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶或放线菌素D抑制RNA合成嵌入DNA长春碱类促使微管解聚紫杉类促使微管聚合羟基脲、脱氧胞苷抑制核苷酸还原酶 作用机理作用机理抗肿瘤药物应用原则n抗肿瘤药物治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要组抗肿瘤药物治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分成部分n必须首先明确具体的病人使用抗肿瘤药物的目必须首先明确具体的病人使用抗肿瘤药物的目的（新辅助？辅助？姑息？）的（新辅助？辅助？姑息？）n通盘考虑病人的整体治疗计划通盘考虑病人的整体治疗计划n细胞毒药物与其他抗肿瘤药物的合理联合或序细胞毒药物与其他抗肿瘤药物的合理联合或序贯贯抗肿瘤药物应用原则n联合化疗为主，单药化疗为例外联合化疗为主，单药化疗为例外n联合化疗的优点，更多杀灭异质性肿瘤联合化疗的优点，更多杀灭异质性肿瘤细胞群中的耐药细胞细胞群中的耐药细胞n预防和延缓新耐药细胞珠的产生预防和延缓新耐药细胞珠的产生n联合药物的协同作用或作用机制的不同联合药物的协同作用或作用机制的不同n互补体内药物分布不均互补体内药物分布不均n减轻对某一脏器的受损程度减轻对某一脏器的受损程度化疗药物使用注意事项1.给药途径nCCNSA：静脉或动脉内一次性推注：静脉或动脉内一次性推注nCCSA：缓慢滴注或口服：缓慢滴注或口服2.给药次序nVCR MTXnVCR减少减少MTX流出细胞，使细胞内流出细胞，使细胞内MTX浓度升高，浓度升高，积聚于胞内的时间延长，从而提高其抗肿瘤作用积聚于胞内的时间延长，从而提高其抗肿瘤作用nCF 5-FunCF在体内转变为在体内转变为CH2-FH4，与，与TS及及dUMP形成三形成三联复合物，从而加强了联复合物，从而加强了5-FU作用作用nIFO DDP减少减少IFO的毒性的毒性给药次序nBCNU CTXnDDP 5-FunDDP可致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加可致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原型甲酰四氢叶酸和三联复合物，加强还原型甲酰四氢叶酸和三联复合物，加强5-Fu的作用的作用nMTX 5-Fu序贯性抑制序贯性抑制DNA合成合成nMTX CF对抗对抗MTX的毒性的毒性给药次序n5-Fu MMCnMTX Ara-C（急性白血病）（急性白血病）nMTX 4h ASP（MOAP方案治疗方案治疗ALL）nAra-C ADM/MIT给药次序nPTX DDP/CBP/奈达铂奈达铂nPTX 5-FUnADM/EPI PTX/TXTn避免影响避免影响ADM的代谢从而降低毒性的代谢从而降低毒性给药次序nNVB 5-FU/UFTn 可能与可能与NVB诱导诱导TS抑制有关抑制有关nNVB 24h GEMnVLB DDP 可增加细胞内可增加细胞内DDP的积聚，从而增加细胞毒作的积聚，从而增加细胞毒作用用给药次序nGEM 4h DDPn 增加细胞内增加细胞内DDP积聚，也与抑制积聚，也与抑制DNA合成、合成、S期的阻滞有关期的阻滞有关nEPI GEMn 增加对增加对DNA 的损伤从而产生协同作用的损伤从而产生协同作用nTopotecan GEM n 诱导减少诱导减少Akt磷酸化磷酸化 和增加脱氧胞苷激酶和增加脱氧胞苷激酶dCK表达表达给药次序nGEM PTX/TXTn 不能同时给药，可产生拮抗作用不能同时给药，可产生拮抗作用nADM-PTX 24h GEM ，而，而ADM-PTX 48h GEM ，使细胞停滞到，使细胞停滞到G1-S期，易受到药物杀伤期，易受到药物杀伤给药次序n培美曲塞培美曲塞 PTXn不能同时给药。与调控细胞周期，诱不能同时给药。与调控细胞周期，诱导凋亡，增强导凋亡，增强dCK 的表达有关的表达有关n培美曲塞培美曲塞 GEMn产生协同的细胞毒作用和增强细胞凋产生协同的细胞毒作用和增强细胞凋亡，增强脱氧胞苷激酶表达亡，增强脱氧胞苷激酶表达3.剂量强度n单位时间内的剂量以单位时间内的剂量以 mg/m2.周表示周表示n剂量剂量-反应曲线为线性关系，剂量越高疗反应曲线为线性关系，剂量越高疗效越大（淋巴瘤，睾丸肿瘤，乳腺癌）效越大（淋巴瘤，睾丸肿瘤，乳腺癌）4.个体化给药n肿瘤对药物敏感性肿瘤对药物敏感性n脏器功能脏器功能n体能状况体能状况n肿瘤负荷肿瘤负荷n耐药性存在与否耐药性存在与否n免疫功能状态免疫功能状态化疗药物适应证n敏感肿瘤：造血系统肿瘤；首选化疗敏感肿瘤：造血系统肿瘤；首选化疗n中度敏感肿瘤：绒癌，精原细胞癌，卵中度敏感肿瘤：绒癌，精原细胞癌，卵巢癌，乳腺癌，头颈部低分化癌，肺癌；巢癌，乳腺癌，头颈部低分化癌，肺癌；早期手术早期手术/放疗，辅以新辅助或辅助化疗，放疗，辅以新辅助或辅助化疗，晚期以化疗为主晚期以化疗为主n不敏感肿瘤：恶黑不敏感肿瘤：恶黑化疗药物禁忌症n不宜作为诊断性治疗不宜作为诊断性治疗n年老体弱年老体弱/恶病质恶病质n骨髓储备功能差骨髓储备功能差n心肝肾功能异常心肝肾功能异常n严重感染、电解质紊乱、其他严重并发严重感染、电解质紊乱、其他严重并发症症化疗应用目的n辅助化疗n新辅助化疗n根治性化疗n姑息性化疗n联合放化疗n序贯化疗n局部化疗辅助化疗n在完全切除手术后给予的化疗在完全切除手术后给予的化疗n目的在于减少复发、延长生存目的在于减少复发、延长生存n主要针对肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠主要针对肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、卵巢癌、宫颈癌等癌、卵巢癌、宫颈癌等新辅助化疗n在局部根治性治疗（手术或放疗）前给在局部根治性治疗（手术或放疗）前给予予n目的在于保留重要器官、提高局控率或目的在于保留重要器官、提高局控率或手术完整切除率，甚至延长生存手术完整切除率，甚至延长生存n主要针对乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈主要针对乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、胃癌、骨肉瘤、尤文氏瘤等部鳞癌、胃癌、骨肉瘤、尤文氏瘤等根治性化疗n单独化疗或化疗为主的方案就可能治愈单独化疗或化疗为主的方案就可能治愈肿瘤肿瘤n主要针对白血病、淋巴瘤、睾丸癌、绒主要针对白血病、淋巴瘤、睾丸癌、绒癌等癌等姑息性化疗n姑息性手术后或不能手术时的化疗姑息性手术后或不能手术时的化疗n目的仅在于延长生存时间、改善生活质目的仅在于延长生存时间、改善生活质量量n主要针对已发生远处转移的实体肿瘤主要针对已发生远处转移的实体肿瘤联合放化疗n在放疗同期或序贯给予化疗在放疗同期或序贯给予化疗n目的在于提高放疗效果、改善局控率甚目的在于提高放疗效果、改善局控率甚至延长生存至延长生存n主要针对头颈部鳞癌、肺癌、食道癌、主要针对头颈部鳞癌、肺癌、食道癌、膀胱癌、直肠癌以及肛管癌等膀胱癌、直肠癌以及肛管癌等序贯化疗n将两种不同的化疗药物间隔一定时间序将两种不同的化疗药物间隔一定时间序贯或交替使用，而非同时给予贯或交替使用，而非同时给予n还包括两组不同的联合化疗方案的序贯还包括两组不同的联合化疗方案的序贯或交替使用或交替使用n主要针对乳腺癌、白血病、霍奇金淋巴主要针对乳腺癌、白血病、霍奇金淋巴瘤瘤局部化疗n通过动脉、胸腹腔、鞘内给予化疗通过动脉、胸腹腔、鞘内给予化疗n目的在于在局部造成药物高浓度直接杀目的在于在局部造成药物高浓度直接杀伤肿瘤细胞，并且可以克服静脉化疗无伤肿瘤细胞，并且可以克服静脉化疗无法通透的生理屏障法通透的生理屏障n主要针对肝癌、恶性胸腹水、脑膜转移主要针对肝癌、恶性胸腹水、脑膜转移等等联合应用原则n所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上；n选用作用机制不同的药物，选用作用机制不同的药物，药物间不能有交叉耐药现象；n根据药物作用于不同生化过程根据药物作用于不同生化过程 ，通过不同途径对肿，通过不同途径对肿瘤细胞的大分子物质合成的不同阶段加以阻断或抑制，瘤细胞的大分子物质合成的不同阶段加以阻断或抑制，从而达到协同效果从而达到协同效果n采用序贯或同步应用采用序贯或同步应用CCSACCSA和和CCNSACCNSA药物分别打击细胞药物分别打击细胞周期不同阶段周期不同阶段联合应用原则n尽可能毒性不叠加尽可能毒性不叠加n根据药物代谢动力学特点合并应用以达到提高疗效、根据药物代谢动力学特点合并应用以达到提高疗效、降低毒性的目的降低毒性的目的n选择最佳剂量和用法选择最佳剂量和用法n每种药物给予最大耐受剂量，定期给药每种药物给予最大耐受剂量，定期给药化疗毒副反应分级及分类化疗毒副反应分级及分类化疗药物的作用n化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。n据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。化疗药毒性反应WHO分级nWHO(1979年)推荐的化疗药物副反应的分度为0级、级、级、级、级一、造血系统毒性反应血液学0度度度度度血红蛋白(g/L)11095109809465794.033.92.02.91.01.92.01.51.91.01.40.50.910075995074254925出血无瘀点轻度出血严重失血出血致衰弱二、胃肠道毒性反应胃肠道0度度度度度胆红素10NSGOT/SGPT10N碱性磷酸酶10N口腔无红斑、疼痛红斑、溃疡、可进食溃疡，只进流食不能进食恶心、呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂性(2天)不能耐受，需治疗血性腹泻三、泌尿系统毒性反应肾、膀胱0度度度度度尿素氮10N肌酐10N蛋白尿无+，1g/100ml肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿伴血块泌尿道梗阻四、呼吸系统0度度度度度肺无症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床五、发热（药物所致）0度度度度度发热无低于38384040发热伴低血压六、过敏0度度度度度过敏无水肿支气管痉挛，无需注射治疗支气管痉挛，需注射治疗过敏反应七、皮肤0度度度度度皮肤无红斑干性脱皮，水疱，瘙痒湿性脱皮、溃疡剥脱性皮炎，坏死，需手术八、脱发0度度度度度脱发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生九、感染(特殊部位)0度度度度度感染(特殊部位)无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压十、心血管系统心脏0度度度度度节律正常窦性心动过速，休息心率100次/分单灶PVC（室早），房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但无需治疗有症状，心功能不足，治疗有效有症状，心功能不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但无需抽水心包填塞，需抽水心包填塞，需手术十一、神经系统神经系统0度度度度度神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡，时间不到清醒的50嗜睡时间多于清醒的50昏迷周围神经正常感觉异常及或腱反射减退严重感觉异常及或轻度无力不能耐受的感觉异常及或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀十二、疼痛0度度度度度疼痛无轻度中度严重难控制种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类第二部分 化疗药物毒副反应及处理化疗药物毒副反应及处理局部刺激性局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢化疗药物外渗后的处理步骤物理治疗、中医药治疗、功能锻炼抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml维生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活阿霉素氢化考的松50100mg局部皮下或皮内注射减轻炎症反应8.4%碳酸氢钠5mg静注降低与DNA的结合力二甲基亚砜+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过2受体防止ADM毒性长春碱类透明质酸酶1ml皮下注射稀释抗癌药物生理盐水1ml皮下注射稀释抗癌药物氢化考的松25mg皮下注射减轻炎症反应顺铂10%硫代硫酸钠510ml局部注射通过碱化作用使之失活足叶乙甙透明质酸酶12ml局部注射稀释抗癌药物化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。脱脱发发的的预预防防和和护护理理告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。措施机制方法止血带降低头皮处药物血浆浓度血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟冰帽头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量在化疗前1015分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后5060分钟预防脱发的物理方法脱发的护理局部表现：局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：全身表现：型型过敏反应，严重者会导致死亡。处理原则：处理原则：对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。化化疗疗药药物物的的过过敏敏反反应应及及处处理理原原则则常见引起过敏反应的抗肿瘤药物常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高型，偶有型型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%3%型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L门冬酰胺酶6%43%型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟迟 发发 性性 呕呕吐吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预预 期期 性性 呕呕吐吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定化疗药物引起的消化道反应分类化疗药物引起的消化道反应分类化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体直接刺激化化疗疗引引起起恶恶心心呕呕吐吐的的机机制制药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-HT3CTZ和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高常用止吐药物分类及作用机理急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。化疗引起呕吐的处理原则化疗引起呕吐的处理原则抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气化化疗疗引引起起腹腹泻泻的的机机制制发生率发生率75%每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。化疗药物引起腹泻的治疗原则化疗药物引起腹泻的治疗原则饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。腹腹泻泻的的护护理理措措施施接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。预预防防措措施施化化疗疗后后口口腔腔炎炎用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。口腔炎护理措施口腔炎护理措施临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合 并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。便便秘秘的的原原因因防治便秘的措施白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种 类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。化疗后白细胞减少化疗后白细胞减少症症 发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题：化疗药物的种类、剂量和联合用药；化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间；患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。我们的临床实践是：对于KPS评分80分以上者，曾应用剂量较足的强降白细胞药如：NVB、TAT等，白细胞下降未到最低点的度抑制也需要G-CSF支持；反之如果度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具体应用G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。我我科科治治疗疗中中性性粒粒细细胞胞下下降降的的原原则则注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物一般护理当患者的WBC在4.02.0109/L时简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时保护性隔离措施皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理特特殊殊护护理理 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。原因原因血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已进入临床应用，使化疗后血小板减少的时间显著缩短血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或 TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血 小板。治疗原则治疗原则化疗后血小板减少化疗后血小板减少穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。护理措施护理措施预防措施预防措施类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌（急性心肌炎）炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治疗后68月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗肿瘤药物心脏毒性的分型抗肿瘤药物心脏毒性的分型药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量病理改变病理改变机制机制代表药物代表药物肝肝细细胞胞损损伤伤坏坏死死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用LASP、MTX、CLB、6MP肝纤维化肝纤维化不明MTX（小剂量长期应用）静脉闭塞静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死常规剂量：CBP、DTIC、6MP、6-TG高剂量：CTX、BCNU、CCNU、MMC药物引起肝功能损的类型及机制药物引起肝功能损的类型及机制药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、AKP、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。化化疗疗药药物物肝肝损损伤伤的的防防治治肺水肿及成人呼吸窘迫综合症侯群为特征。主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。胸部X线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影。肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性通气功能障碍、低氧血症。肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺泡上皮细胞纤维化。临床表现主要症状和体征用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良 慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率 高的药物；严格掌握药物应用量，BLM累积量不宜超过300mg；BCNU、CCNU不宜超过1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的阈值为500mg；BLM、BUS、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用 或与放疗同时应用；一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素 ，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能 发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。化疗药物肺毒性的防治措施化疗药物肺毒性的防治措施肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的 化疗药；使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持 在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要57天；使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最 好同时监测血药浓度；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时 合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。临床特点临床特点药物毒性剂量范围毒性类型DDP50200mg/m2肾小管坏死毒性与剂量有关，为剂量限制毒性CBPAUC9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU1200mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性类型药物发生率表现抗代谢类MTX鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%常规剂量应用时脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCR50%末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等铂类L-OHPDDP85%95%50%（大剂量应用时）外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变紫杉类PTX70%（用量250 mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100 mg/m2连用5周后）化疗药物的神经毒性化疗药物的神经毒性 常用化疗药物常用化疗药物毒性反应毒性反应希罗达（卡培他滨）n手足综合征：手足综合征（手掌-足底感觉迟钝或化疗引起肢端红斑，中位出现时间为79天，范围从11到360天）。1度：手和/或足的麻木、感觉迟钝/感觉异常、麻刺感、无痛性肿胀或红斑和/或不影响正常活动的不适；2度：手和/或足的疼痛性红斑和肿胀和/或影响患者日常生活的不适；3度：手和/或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重的疼痛和/或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。n腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状1度腹泻：每天4次以下；2度腹泻：每天4到6次或夜间排便；3度腹泻：每天7到9次或排便失禁及吸收障碍；4度腹泻：每天10次或全程血性腹泻或需要胃肠外营养支持。n口腔炎n皮肤色素沉着（亚洲）n骨髓抑制处理治疗过程中下一疗程剂量调整（%起始剂量）n1度维持原剂量维持原剂量n2度-第一次出现中断用药，直至恢复到0-1度100%-第二次出现中断用药，直至恢复到0-1度75%-第三次出现中断用药，直至恢复到0-1度50%-第四次出现永久中止治疗n3度-第一次出现中断用药，直至恢复到0-1度75%-第二次出现中断用药，直至恢复到0-1度50%-第三次出现永久中止治疗n4度第一次出现永久中止治疗或如果医师认为继续治疗对患者最有利，则中断用药，直至恢复到0-1度后继续治疗。50%n预防性应用VitB610-100mg3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油n易蒙停、呕贝n口泰、金因肽n喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品n升白细胞、抗感染泰素（紫杉醇）n过敏反应:严重的过敏反应，通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状，最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。过敏反应的轻微表现包括潮红、皮疹。（100例，皮疹发生率为4.2%,荨麻疹发生率为3.8%,低血压发生率为0.5%）n骨髓抑制剂量相关性，75可出现白细胞减少，有22%的患者可出现严重的中性粒细胞减少，有14%的患者出现血小板减少，22%可出现贫血n恶心、呕吐（33）n周围神经炎（48）:手足麻木和便秘n肌肉关节疼痛(40%)：手臂或腿部大关节的轻微疼痛处理n所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药，以防止严重的过敏反