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血流动力学监测血流动力学监测大连医科大学（抚顺）非直属附属医院大连医科大学（抚顺）非直属附属医院主主 讲：徐讲：徐 丹丹无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测Noinvasive hemodynamic monitoring：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数，使用方便，患者易的各种心血管功能参数，使用方便，患者易于接受。包括心电图于接受。包括心电图(ECG)、自动化无创动脉、自动化无创动脉压监测压监测(NIBP)等。等。创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的方法。参数全面，适用直接测定心血管功能参数的方法。参数全面，适用直接测定心血管功能参数的方法。参数全面，适用直接测定心血管功能参数的方法。参数全面，适用于危重症患者的诊治。包括中心静脉压于危重症患者的诊治。包括中心静脉压于危重症患者的诊治。包括中心静脉压于危重症患者的诊治。包括中心静脉压(CVP)(CVP)监测、监测、监测、监测、创伤动脉压监测创伤动脉压监测创伤动脉压监测创伤动脉压监测(IBP)(IBP)等。等。等。等。缺点：对机体有一定伤害，操作不当产生并发症缺点：对机体有一定伤害，操作不当产生并发症缺点：对机体有一定伤害，操作不当产生并发症缺点：对机体有一定伤害，操作不当产生并发症 。动脉压监测动脉压监测无创伤性测量法：无创伤性测量法：1、手动测压法：、手动测压法：摆动显示法、听诊、触诊法摆动显示法、听诊、触诊法摆动显示法、听诊、触诊法摆动显示法、听诊、触诊法 2、自动测压法、自动测压法有创伤性测量法：有创伤性测量法：桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、腋动脉穿刺。桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、腋动脉穿刺。桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、腋动脉穿刺。桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉、腋动脉穿刺。听诊测压法听诊测压法根据声音测收缩压和舒张压、要注意：根据声音测收缩压和舒张压、要注意：1袖套宽度：成人袖套宽度：成人袖套宽度：成人袖套宽度：成人1214cm,1214cm,小儿小儿小儿小儿2.5cm2.5cm2包裹手臂松紧要适当包裹手臂松紧要适当包裹手臂松紧要适当包裹手臂松紧要适当3准确判定柯氏音准确判定柯氏音准确判定柯氏音准确判定柯氏音4对肥胖病人要注意其准确性对肥胖病人要注意其准确性对肥胖病人要注意其准确性对肥胖病人要注意其准确性5血压记应定期校对，误差不超过血压记应定期校对，误差不超过血压记应定期校对，误差不超过血压记应定期校对，误差不超过3mmHg3mmHg袖带大小对测压的影响，小的袖带可测得高的袖带大小对测压的影响，小的袖带可测得高的血压，因为袖带内的压力不能完全传递到下面血压，因为袖带内的压力不能完全传递到下面动脉上动脉上 。自动间断测压法自动间断测压法Noninvasive blood pressure（NIBP）是采用震是采用震荡技术荡技术(oscillometry),充气泵定时向袖套充气压迫充气泵定时向袖套充气压迫动脉使之搏动消失，排气时动脉波动大小形成袖套动脉使之搏动消失，排气时动脉波动大小形成袖套压力变化，换能器将震荡信号放大，震荡最大时为压力变化，换能器将震荡信号放大，震荡最大时为MAP，根据方程自动计算显示，根据方程自动计算显示SBP和和DBP，也能显，也能显示脉率。示脉率。NIBP的优点的优点1.无创伤性，重复性好无创伤性，重复性好无创伤性，重复性好无创伤性，重复性好2.操作简便，容易掌握操作简便，容易掌握操作简便，容易掌握操作简便，容易掌握3.适应范围广适应范围广适应范围广适应范围广4.自动化血压监测，省时、省力自动化血压监测，省时、省力自动化血压监测，省时、省力自动化血压监测，省时、省力5.自动检出袖套的大小，确定充气量自动检出袖套的大小，确定充气量自动检出袖套的大小，确定充气量自动检出袖套的大小，确定充气量6.超设定上下限自动报警超设定上下限自动报警超设定上下限自动报警超设定上下限自动报警自动连续测压法之自动连续测压法之Penaz技术技术 包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器，于中指或拇指第二节置光电指体积描记器，于中指或拇指第二节置指套，通过指套，通过红外线光源发光，红外线通过手红外线光源发光，红外线通过手指，由光检测器接受，经手指体积描记器测指，由光检测器接受，经手指体积描记器测定动脉大小定动脉大小，微机系统显示，微机系统显示SBP,DBP和和MBP及动脉搏波及动脉搏波Penaz技术测压法影响因素技术测压法影响因素1.有动脉硬化的老年病人远端动脉压力低于肱动脉有动脉硬化的老年病人远端动脉压力低于肱动脉压压 2.年轻人因外周脉搏被放大该压力高于肱动脉压年轻人因外周脉搏被放大该压力高于肱动脉压 3.5%病人因手指动脉痉挛影响血压的准确测定病人因手指动脉痉挛影响血压的准确测定 4.手指的垂直高度是决定压力测定的重要因素手指的垂直高度是决定压力测定的重要因素 自动连续测压法之动脉张力测量法自动连续测压法之动脉张力测量法在桡动脉部位安置特制的压力换能器，该换在桡动脉部位安置特制的压力换能器，该换能器内安置排列整齐达能器内安置排列整齐达31个具有独立监测性个具有独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确立换能的微型压力换能器，通过电子系统确立换能器在桡动脉上最佳位置，取得动脉波动最能器在桡动脉上最佳位置，取得动脉波动最大信号大信号-收缩压，最小信号为舒张压。收缩压，最小信号为舒张压。有创伤性测量法有创伤性测量法是经动脉穿刺置管后直接测压的方法，能反映每一是经动脉穿刺置管后直接测压的方法，能反映每一个心动周期的血压变化，个心动周期的血压变化，优点：对血管痉挛、休克、体外循环的患者测压结优点：对血管痉挛、休克、体外循环的患者测压结果更为可靠果更为可靠缺点：操作不当会引起血肿、血栓等并发症。缺点：操作不当会引起血肿、血栓等并发症。适应症适应症1.重危病人和复杂大手术重危病人和复杂大手术2.体外循环心内直视术体外循环心内直视术3.低温和控制性降压低温和控制性降压4.严重高血压和心肌梗塞严重高血压和心肌梗塞5.各种重症休克各种重症休克6.心肺复苏以后心肺复苏以后桡动穿刺测压法桡动穿刺测压法Allens试验：试验：加压解除后观察手部由白变红的时间，判定加压解除后观察手部由白变红的时间，判定如下：如下：正常正常15秒系血供不足；秒系血供不足；7秒为秒为Allen,s试验阳性，试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管。不宜选用挠动脉穿刺插管。桡桡动动脉脉穿穿刺刺法法注意事项注意事项1.直接测压较间接测压高直接测压较间接测压高5-20mmHg2.测压导管系统每测压导管系统每15-20min肝素盐水冲洗肝素盐水冲洗3.不同部位动脉压差，仰卧时远端收缩压逐渐升高，不同部位动脉压差，仰卧时远端收缩压逐渐升高，舒张压降低。舒张压降低。4.调零点，调零点，换能器与心脏在同一水平界面换能器与心脏在同一水平界面5.定期对测压仪校验。定期对测压仪校验。并发症并发症1.血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间）置管时间（2）导管粗细和材料）导管粗细和材料（3）病情和用药）病情和用药（4）测压部位）测压部位（5）其他）其他预防并发症预防并发症常规做常规做Allens试验试验注意无菌操作注意无菌操作减少动脉损伤减少动脉损伤经常肝素盐水冲洗经常肝素盐水冲洗末梢循环欠佳时，拔除动脉导管末梢循环欠佳时，拔除动脉导管病人体位对直接动脉压（病人体位对直接动脉压（ART）和间接无创血压（）和间接无创血压（NIBP）之间关系的影响）之间关系的影响 A,A,在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。在仰卧位病人，用任一测压技术所测右侧或左侧上肢的血压是相同的。B,B,在在右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测右侧卧位，右侧和左侧桡动脉直接所测ARTART维持不变，只要各自的压力传感器维持不变，只要各自的压力传感器仍放置在心脏水平。但右上肢所测仍放置在心脏水平。但右上肢所测NIBPNIBP较高，而左上肢所测较高，而左上肢所测NIBPNIBP较低。较低。NIBPNIBP的的差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差差别决定于上肢的位置，等于心脏与其的高度差所造成的静水压差。高度相差20cm20cm可产生可产生15mmHg15mmHg的压差。的压差。中心静脉压中心静脉压central venous pressure（cvp）组成）组成：1.右心室充盈压右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压静脉毛细血管压CVP值的临床意义值的临床意义CVP主主要要反反映映右右心心室室前前负负荷荷，其其高高低低与与血血容容量量、静静脉张力和右心功能有关。脉张力和右心功能有关。CVP的正常值为的正常值为510cmH2O1520 cmH2O，提示右心功能不良，提示右心功能不良适应证适应证1.严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病人。严重创伤、各类休克及循环功能衰竭等危重病人。2.各各类类大大、中中手手术术，尤尤其其是是心心血血管管、颅颅脑脑和和腹腹部部大大手术。手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人4.需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。测压途径测压途径1.右颈内静脉（常用）右颈内静脉（常用）2.锁骨下静脉锁骨下静脉3.颈外静脉颈外静脉4.股静脉股静脉颈内静脉穿刺点颈内静脉穿刺点前路前路中路中路后路后路注意事项注意事项1.确定导管在深静脉确定导管在深静脉2.调节零点，将换能器和玻璃管零点置于第四调节零点，将换能器和玻璃管零点置于第四肋间腋中线水平肋间腋中线水平3.确保测压系统通畅，无凝血和空气确保测压系统通畅，无凝血和空气4.遵守无菌操作遵守无菌操作穿刺并发症及防治穿刺并发症及防治1.感染感染无菌操作、加强护理无菌操作、加强护理2.出出血血和和血血肿肿熟熟悉悉解解剖剖结结构构，如如发发生应作局部压迫生应作局部压迫3.其他其他肺动脉压监测肺动脉压监测漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（小动脉嵌压（PAWP或或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在左两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在左心功能不全时，进行监测很有必要心功能不全时，进行监测很有必要正常值正常值PASP 1520mmHgPADP 612mmHgPAMP 917mmHgPAWP 512mmHg适应证适应证ARDS患者的诊治患者的诊治低血容量休克患者的扩容监测低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗时的效果指导与评价血管活性药物治疗时的效果急性心肌梗死预后的估计急性心肌梗死预后的估计区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压（COP)与与 PAWP之差：之差：正常值：正常值：1018mmHg 48mmHg,可能发生肺水种可能发生肺水种 小于小于4mmHg必定发生肺水种必定发生肺水种并发症与防治并发症与防治心律失常心律失常气囊破例气囊破例肺动脉出血和破例肺动脉出血和破例其他并发症其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结感染、肺栓塞、导管打结心排血量监测心排血量监测Cardiac ouput（CO）：是指一侧心室）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等；排血量基本相等；CO是反映心脏排血功是反映心脏排血功能的重要指标，对评价病人心功能具有能的重要指标，对评价病人心功能具有重要意义。重要意义。CO测量方法测量方法1.温度稀释法温度稀释法2.连续心排出血量测定（连续心排出血量测定（CCO）3.心阻抗血流图心阻抗血流图4.多普勒心排血量监测多普勒心排血量监测CO监测指标的正常值监测指标的正常值CO 48L/minCI 2.84.2L/（minm2）SV 50110ml/beatSI 3065ml/（beatm2）下一讲内容下一讲内容1.心电图系列讲座心电图系列讲座(6)2.休克的诊治休克的诊治3.急危重症常用药物急危重症常用药物