麻醉学ppt课件：10_2休克.ppt

1 第十九章第十九章 休休 克克 第一第一节节 概述概述一、概念一、概念一、概念一、概念二、休克的分类二、休克的分类二、休克的分类二、休克的分类三、病理生理改变三、病理生理改变三、病理生理改变三、病理生理改变四、临床表现和分期四、临床表现和分期四、临床表现和分期四、临床表现和分期五、临床监测五、临床监测五、临床监测五、临床监测六、治疗的基本原则六、治疗的基本原则六、治疗的基本原则六、治疗的基本原则一、概念一、概念休克休克休克休克 （shockshockshockshock）：是指机体遭受各种病因的强）：是指机体遭受各种病因的强）：是指机体遭受各种病因的强）：是指机体遭受各种病因的强烈侵袭后，有效循环血容量减少引起烈侵袭后，有效循环血容量减少引起烈侵袭后，有效循环血容量减少引起烈侵袭后，有效循环血容量减少引起组织血液组织血液组织血液组织血液灌注不足灌注不足灌注不足灌注不足，导致，导致，导致，导致组织供氧不能满足细胞代谢的组织供氧不能满足细胞代谢的组织供氧不能满足细胞代谢的组织供氧不能满足细胞代谢的需要需要需要需要，引起以细胞代谢异常、器官功能障碍甚，引起以细胞代谢异常、器官功能障碍甚，引起以细胞代谢异常、器官功能障碍甚，引起以细胞代谢异常、器官功能障碍甚至衰竭为主要特征的一种临床综合征。至衰竭为主要特征的一种临床综合征。至衰竭为主要特征的一种临床综合征。至衰竭为主要特征的一种临床综合征。二、病因与分类二、病因与分类 各种休克的定义各种休克的定义各种休克的定义各种休克的定义 低血容量性休克（低血容量性休克（低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic shock)hypovolemic shock)hypovolemic shock)hypovolemic shock)脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)(septic shock)(septic shock)(septic shock)心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)(cardiogenic shock)(cardiogenic shock)(cardiogenic shock)神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock)(neurogenic shock)(neurogenic shock)(neurogenic shock)过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克(anaphylactic shock)(anaphylactic shock)(anaphylactic shock)(anaphylactic shock)三、病理生理三、病理生理 微循环改变微循环改变微循环改变微循环改变 应激反应应激反应应激反应应激反应:体液因子改变体液因子改变体液因子改变体液因子改变 代谢的改变代谢的改变代谢的改变代谢的改变 细胞损伤和氧动力学改变细胞损伤和氧动力学改变细胞损伤和氧动力学改变细胞损伤和氧动力学改变 血液系统的改变血液系统的改变血液系统的改变血液系统的改变 重要器官功能障碍重要器官功能障碍重要器官功能障碍重要器官功能障碍早期压力感受器，儿茶酚胺、肾素压力感受器，儿茶酚胺、肾素+血管紧张素血管紧张素微血管强烈痉挛；少灌少排微血管强烈痉挛；少灌少排进展期酸性代谢产物大量堆积酸性代谢产物大量堆积微动脉开放，微静脉仍收缩；微动脉开放，微静脉仍收缩；多灌少排多灌少排晚期微循环中的黏稠血液在酸性环境中处于高疑微循环中的黏稠血液在酸性环境中处于高疑血管内形成血管内形成 微血栓；不灌不排微血栓；不灌不排微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍四、临床表现四、临床表现 （一）（一）代偿期：代偿期：精神紧张，烦躁不安，精神紧张，烦躁不安，皮肤干燥，少尿。皮肤干燥，少尿。1 1、心率增快、心肌收缩力增强、心率增快、心肌收缩力增强 2 2、全身静脉收缩、回心血量增加、全身静脉收缩、回心血量增加 3 3、全身动脉收缩，外周阻力增加、全身动脉收缩，外周阻力增加 4 4、微循环改变，乳酸增加，代酸。、微循环改变，乳酸增加，代酸。8（二）休克期（二）休克期 灌大于流、组织水肿灌大于流、组织水肿 1 1 1 1、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷 2 2 2 2、皮肤苍白湿冷、黏膜甲床灰白、皮肤苍白湿冷、黏膜甲床灰白、皮肤苍白湿冷、黏膜甲床灰白、皮肤苍白湿冷、黏膜甲床灰白 3 3 3 3、脉搏细速、血压进行性下降、脉搏细速、血压进行性下降、脉搏细速、血压进行性下降、脉搏细速、血压进行性下降 、心律失常、心肌缺血、心律失常、心肌缺血、心律失常、心肌缺血、心律失常、心肌缺血 4 4 4 4、尿少甚至无尿、尿少甚至无尿、尿少甚至无尿、尿少甚至无尿 9（三）休克晚期（微循环衰竭期、不可逆期）（三）休克晚期（微循环衰竭期、不可逆期）1 1、DICDIC形成形成 2 2、出血倾向、出血倾向 3 3、细胞自溶，组织坏死、细胞自溶，组织坏死 4 4、呼吸困难：给氧难以改善、呼吸困难：给氧难以改善 5 5、MODSMODS休克的临床表现和分期休克的临床表现和分期分分分分期期期期神志神志神志神志皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏脉搏脉搏体表体表体表体表血管血管血管血管尿量尿量尿量尿量色泽色泽色泽色泽温度温度温度温度代代代代偿偿偿偿期期期期神志兴奋神志兴奋神志兴奋神志兴奋或或或或烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安开始苍白开始苍白开始苍白开始苍白正常发正常发正常发正常发凉凉凉凉尚有力尚有力尚有力尚有力正常正常正常正常正常或正常或正常或正常或减少减少减少减少休休休休克克克克期期期期神志淡漠神志淡漠神志淡漠神志淡漠苍白苍白苍白苍白发冷发冷发冷发冷脉搏减脉搏减脉搏减脉搏减弱弱弱弱塌陷塌陷塌陷塌陷尿少尿少尿少尿少晚晚晚晚期期期期意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷显著苍白显著苍白显著苍白显著苍白肢端青紫肢端青紫肢端青紫肢端青紫厥冷厥冷厥冷厥冷速而细速而细速而细速而细弱或摸弱或摸弱或摸弱或摸不到不到不到不到塌陷塌陷塌陷塌陷尿少无尿少无尿少无尿少无尿尿尿尿11五、休克的临床监测五、休克的临床监测 （一）一般临床观察和监测（一）一般临床观察和监测 1 1、神志状态、神志状态 2 2、皮肤的温度和色泽、皮肤的温度和色泽 3 3、尿量和比重、尿量和比重 4 4、血压、血压 5 5、脉率、脉率12（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测(三）氧供（三）氧供（DODO2 2)和氧耗监测和氧耗监测(VO(VO2 2)（四）实验室检查（四）实验室检查 1 1 1 1、血气分析、血气分析、血气分析、血气分析 2 2 2 2、弥散性血管内凝血（、弥散性血管内凝血（、弥散性血管内凝血（、弥散性血管内凝血（DIC)DIC)DIC)DIC)3 3 3 3、血乳酸含量的测定、血乳酸含量的测定、血乳酸含量的测定、血乳酸含量的测定 4 4 4 4、胃黏膜、胃黏膜、胃黏膜、胃黏膜PCOPCOPCOPCO2 2 2 2和和和和pHpHpHpH的监测的监测的监测的监测 5 5 5 5、混合静脉血氧饱和度（、混合静脉血氧饱和度（、混合静脉血氧饱和度（、混合静脉血氧饱和度（SvOSvOSvOSvO2 2 2 2)中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO(ScvO(ScvO2 2 2 2)的监测的监测的监测的监测休克的临床监测休克的临床监测一般临床一般临床观察和监测观察和监测血流动力血流动力学监测学监测氧供和氧供和氧耗监测氧耗监测实验室实验室检查检查神智状态神智状态皮肤温度与色泽皮肤温度与色泽尿量和比重尿量和比重血压、心率血压、心率中心静脉压中心静脉压肺毛细血管契压肺毛细血管契压心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血气动脉血气DICDIC检测检测乳酸含量乳酸含量胃胃PCOPCO2 2和和pHpHSvOSvO2 2和和ScvOScvO2 2DODO2 2VOVO2 214六、休克治疗的基本原则六、休克治疗的基本原则 目的：目的：目的：目的：迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供 措施：措施：措施：措施：1 1 1 1、补充血容量，提高有效循环血容量、补充血容量，提高有效循环血容量、补充血容量，提高有效循环血容量、补充血容量，提高有效循环血容量 2 2 2 2、改善通气提高氧合、改善通气提高氧合、改善通气提高氧合、改善通气提高氧合;纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 3 3 3 3、维持组织灌注，合理应用血管活性药、维持组织灌注，合理应用血管活性药、维持组织灌注，合理应用血管活性药、维持组织灌注，合理应用血管活性药 4 4 4 4、呼吸管理和氧治疗、呼吸管理和氧治疗、呼吸管理和氧治疗、呼吸管理和氧治疗 5 5 5 5、治疗原发疾病、治疗原发疾病、治疗原发疾病、治疗原发疾病15第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克 （Hypovolemia shock)Hypovolemia shock)一、原因一、原因 1 1 1 1、失血：创伤、胃肠出血、血胸、腹腔实质性、失血：创伤、胃肠出血、血胸、腹腔实质性、失血：创伤、胃肠出血、血胸、腹腔实质性、失血：创伤、胃肠出血、血胸、腹腔实质性 脏器破裂、宫外孕、血肿、手术等脏器破裂、宫外孕、血肿、手术等脏器破裂、宫外孕、血肿、手术等脏器破裂、宫外孕、血肿、手术等 2 2 2 2、血浆丢失：烧伤、鳞皮样表皮脱落、血浆丢失：烧伤、鳞皮样表皮脱落、血浆丢失：烧伤、鳞皮样表皮脱落、血浆丢失：烧伤、鳞皮样表皮脱落 3 3 3 3、体液和电解质丢失：呕吐、腹泻、大量、体液和电解质丢失：呕吐、腹泻、大量、体液和电解质丢失：呕吐、腹泻、大量、体液和电解质丢失：呕吐、腹泻、大量 出汗、肠梗阻、腹水、高渗性利尿出汗、肠梗阻、腹水、高渗性利尿出汗、肠梗阻、腹水、高渗性利尿出汗、肠梗阻、腹水、高渗性利尿 病因病因体液的体外体液的体外丢失丢失失血：外伤、手术等消化道丢失：呕吐、腹泻等经肾脏丢失：尿崩症、利尿剂的使用经皮肤丢失：大量出汗、烧伤体液的体内体液的体内丢失丢失内出血：组织内、胸腹腔内出血第三间隙形成胸腹水等17二、病理生理改变二、病理生理改变 1 1 1 1、休克代偿期、休克代偿期、休克代偿期、休克代偿期 2 2 2 2、休克期、休克期、休克期、休克期 3 3 3 3、休克晚期、休克晚期、休克晚期、休克晚期18三、临床表现三、临床表现 （一）中枢神经系统（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统（一）中枢神经系统神志淡漠、嗜睡或烦燥不安、谵妄或昏迷神志淡漠、嗜睡或烦燥不安、谵妄或昏迷神志淡漠、嗜睡或烦燥不安、谵妄或昏迷神志淡漠、嗜睡或烦燥不安、谵妄或昏迷（二）循环系统（二）循环系统（二）循环系统（二）循环系统脉搏大于脉搏大于脉搏大于脉搏大于100100100100次次次次/分；脉压小于分；脉压小于分；脉压小于分；脉压小于30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg；（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统 呼吸增快；呼吸增快；呼吸增快；呼吸增快；（四）肾脏（四）肾脏（四）肾脏（四）肾脏 尿量少于尿量少于尿量少于尿量少于30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h；比重升高，尿钠降低，晚期无尿；比重升高，尿钠降低，晚期无尿；比重升高，尿钠降低，晚期无尿；比重升高，尿钠降低，晚期无尿 （五）其它、皮肤黏膜（五）其它、皮肤黏膜（五）其它、皮肤黏膜（五）其它、皮肤黏膜 参数参数参数参数IVIVIVIV失血量失血量失血量失血量（mlmlmlml）7507507502000200020002000失血量（）失血量（）失血量（）失血量（）15%15%15%40%40%40%40%心率（心率（心率（心率（bpmbpmbpmbpm）100100100100100100100120120120120140140140140血压血压血压血压正常正常正常正常下降下降下降下降下降下降下降下降下降下降下降下降呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率（bpmbpmbpmbpm）14141414202020202020202030303030303030304040404040404040尿量尿量尿量尿量（ml/hrml/hrml/hrml/hr）3030303020202020303030305 5 5 515151515无尿无尿无尿无尿神经系统神经系统神经系统神经系统轻度焦虑轻度焦虑轻度焦虑轻度焦虑中度焦虑中度焦虑中度焦虑中度焦虑萎靡萎靡萎靡萎靡昏睡昏睡昏睡昏睡低血容量休克失血的分级（以体重低血容量休克失血的分级（以体重70kg70kg为例）为例）20四、诊断四、诊断 病史：凡遇到大量出血、失水、创伤均应想到病史：凡遇到大量出血、失水、创伤均应想到病史：凡遇到大量出血、失水、创伤均应想到病史：凡遇到大量出血、失水、创伤均应想到 休克的可能性休克的可能性休克的可能性休克的可能性 症状：精神状态改变、皮肤湿冷症状：精神状态改变、皮肤湿冷症状：精神状态改变、皮肤湿冷症状：精神状态改变、皮肤湿冷 体征：收缩压体征：收缩压体征：收缩压体征：收缩压90mmHg,90mmHg,90mmHg,40mmHg,40mmHg,40mmHg,40mmHg,肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉PAWP8mmHg PAWP8mmHg PAWP8mmHg PAWP3838摄氏度或摄氏度或369090次次/分分呼吸呼吸2020次次/分或过度通气分或过度通气,PaCO,PaCO2 232mmHg12X1012X109 9/L/L或或4X1012000/l12000/l或或4000/l10%10%）它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起）它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起SIRSSIRS。感染：感染：其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症脓毒症：脓毒症：SIRSSIRS伴有严重感染伴有严重感染29脓毒性休克概念：脓毒性休克概念：各种病原微生物及代谢产物（内毒素、外毒素），各种病原微生物及代谢产物（内毒素、外毒素），各种病原微生物及代谢产物（内毒素、外毒素），各种病原微生物及代谢产物（内毒素、外毒素），导致的全身炎性反应综合征（导致的全身炎性反应综合征（导致的全身炎性反应综合征（导致的全身炎性反应综合征（SIRSSIRSSIRSSIRS），其中具有心血管），其中具有心血管），其中具有心血管），其中具有心血管功能障碍（如液体复苏不能逆转的顽固性低血压或血乳功能障碍（如液体复苏不能逆转的顽固性低血压或血乳功能障碍（如液体复苏不能逆转的顽固性低血压或血乳功能障碍（如液体复苏不能逆转的顽固性低血压或血乳酸浓度酸浓度酸浓度酸浓度4mmol/L4mmol/L4mmol/L4mmol/L）的严重脓毒症，死亡率）的严重脓毒症，死亡率）的严重脓毒症，死亡率）的严重脓毒症，死亡率40-85%40-85%40-85%40-85%。30一、病因一、病因病原体病原体病原体病原体-细菌、病毒、霉菌、立克次体原虫。最细菌、病毒、霉菌、立克次体原虫。最细菌、病毒、霉菌、立克次体原虫。最细菌、病毒、霉菌、立克次体原虫。最常见的是革兰阴性大肠杆菌、绿脓杆菌。常见的是革兰阴性大肠杆菌、绿脓杆菌。常见的是革兰阴性大肠杆菌、绿脓杆菌。常见的是革兰阴性大肠杆菌、绿脓杆菌。感染来源感染来源感染来源感染来源（1 1 1 1）消化系统：胆道感染、胰腺炎、腹膜炎）消化系统：胆道感染、胰腺炎、腹膜炎）消化系统：胆道感染、胰腺炎、腹膜炎）消化系统：胆道感染、胰腺炎、腹膜炎（2 2 2 2）呼吸系统）呼吸系统）呼吸系统）呼吸系统（3 3 3 3）泌尿系统）泌尿系统）泌尿系统）泌尿系统（4 4 4 4）烧伤）烧伤）烧伤）烧伤（5 5 5 5）各种动静脉管道）各种动静脉管道）各种动静脉管道）各种动静脉管道31二、病理生理二、病理生理1 1 1 1、心血管：组织灌注不足全身性缺氧、心血管：组织灌注不足全身性缺氧、心血管：组织灌注不足全身性缺氧、心血管：组织灌注不足全身性缺氧 低血压、血管扩张、心肌抑制低血压、血管扩张、心肌抑制低血压、血管扩张、心肌抑制低血压、血管扩张、心肌抑制2 2 2 2、低氧血症：组织细胞对氧的摄取和利用严重损害、低氧血症：组织细胞对氧的摄取和利用严重损害、低氧血症：组织细胞对氧的摄取和利用严重损害、低氧血症：组织细胞对氧的摄取和利用严重损害3 3 3 3、体液分布异常：粒细胞血小板纤维蛋白原聚集、体液分布异常：粒细胞血小板纤维蛋白原聚集、体液分布异常：粒细胞血小板纤维蛋白原聚集、体液分布异常：粒细胞血小板纤维蛋白原聚集4 4 4 4、细胞代谢异常、细胞代谢异常、细胞代谢异常、细胞代谢异常32三、感染性休克临床表现三、感染性休克临床表现33四、诊断四、诊断 1 1、休克的表现、休克的表现 2 2、脓毒症及感染的表现、脓毒症及感染的表现 3 3、感染灶的证实、感染灶的证实34五、治疗原则五、治疗原则1 1 1 1、控制感染和原发病的治疗、控制感染和原发病的治疗、控制感染和原发病的治疗、控制感染和原发病的治疗2 2 2 2、早期复苏、早期复苏、早期复苏、早期复苏(补充血容量对感染性休克仍然是首要的）补充血容量对感染性休克仍然是首要的）补充血容量对感染性休克仍然是首要的）补充血容量对感染性休克仍然是首要的）3 3 3 3、改善心肌收缩力、改善心肌收缩力、改善心肌收缩力、改善心肌收缩力4 4 4 4、加强血流动力学监测（指导血管活性药物的应用）、加强血流动力学监测（指导血管活性药物的应用）、加强血流动力学监测（指导血管活性药物的应用）、加强血流动力学监测（指导血管活性药物的应用）5 5 5 5、加强呼吸管理和呼吸治疗、加强呼吸管理和呼吸治疗、加强呼吸管理和呼吸治疗、加强呼吸管理和呼吸治疗6 6 6 6、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常重点：重点：休克的分类、分期失血性休克和脓毒性休克的临床表现 和治疗原则