血液净化治疗课件.ppt

C R R T 万州区人民医院万州区人民医院 ICU 黄伟黄伟.CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗.血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。.持续血液净化模式持续血液净化模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRT.肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌HH、NHNH4 4+肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)原理原理.模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理.Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular Weight肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。.分分子子/溶质转运机理溶质转运机理弥散作用 浓度差（小中分子）对流作用 跨膜压（中分子）吸附作用 膜的化学亲和力、面积（大分子）液体液体/溶液转运机理溶液转运机理超滤作用 Ultrafiltration.溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用弥散作用转为CRRT模式透析.影响弥散作用的因素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性.因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动】超滤作用超滤作用正压正压负压负压.影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数).溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起对流作用清除溶质对流作用清除溶质.影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.2.增加超滤出来的容量。增加超滤出来的容量。.吸附作用吸附作用 有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层.活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物.CVVH 持续静静脉血液滤过置换液置换液置换液置换液动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液.CVVHD 连续性静静脉血液透析动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液t t 透析液透析液透析液透析液.CVVHDFPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液.CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症.CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展.CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高.CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失.CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失.CRRT病理生理指针液体过负荷液体过负荷-保持水平衡保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物清除代谢产物严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限容量治疗受限营养支持，补充胶体营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿炎症反应炎症反应清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质中毒中毒清除毒物或药物清除毒物或药物恶性高热恶性高热降温降温.CRRT临床指针血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF严重的严重的SIRSSIRS重度胰腺炎，烧伤重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克MODSMODS与与ARDSARDS水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿顽固性心衰顽固性心衰中毒中毒恶性高热恶性高热容量治疗受限的容量治疗受限的ARFARF.血血管管通通路路的的建建立立.股静脉股静脉操作简单操作简单血流量充分血流量充分并发症少并发症少适用于气管切开病人适用于气管切开病人导管的选择：导管的选择：20cm20cm.治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径:l前置换前置换l后置换后置换.置换液置换液滤过液滤过液前稀释前稀释.后稀释后稀释.治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径置换途径置换途径 前稀释：效率低，不易发生凝血前稀释：效率低，不易发生凝血前稀释：效率低，不易发生凝血前稀释：效率低，不易发生凝血 后稀释：效率高，但易发生凝血，后稀释：效率高，但易发生凝血，后稀释：效率高，但易发生凝血，后稀释：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器堵塞滤器堵塞滤器堵塞滤器 .血流量血流量血流量血流量l从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节应根据病人的具体情况进行调节l一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除除除除l50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min50-200ml/min，HVHFHVHFHVHFHVHF可高达可高达可高达可高达300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整.置换液流量置换液流量l置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量l决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除l根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定根据血流量和治疗的需要来决定 1 1、治疗目的、治疗目的、治疗目的、治疗目的 2 2、代谢状态、代谢状态、代谢状态、代谢状态 3 3、营养支持的需求、营养支持的需求、营养支持的需求、营养支持的需求 4 4、心血管状态以、心血管状态以、心血管状态以、心血管状态以 5 5、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况、血管通路和血流量状况 6 6、有效治疗时间、有效治疗时间、有效治疗时间、有效治疗时间 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整.l前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的前稀释时要低于血流量的50%50%l后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的后稀释时要低于血流量的20%20%30%30%l1-3L/h1-3L/h，HVHFHVHF可达可达可达可达6L/h6L/h 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整.超滤率超滤率超滤率超滤率 液体的清除速度，液体的清除速度，液体的清除速度，液体的清除速度，CVVHCVVH的治疗剂量，根的治疗剂量，根的治疗剂量，根的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：据患者实际情况来决定：l治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的l液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡l血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学l器官功能器官功能器官功能器官功能l组织灌注量组织灌注量组织灌注量组织灌注量 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整.抗凝剂的使用抗凝剂的使用应用目标应用目标l保证净化治疗正常进行保证净化治疗正常进行l避免出血的并发症避免出血的并发症l最小剂量最小剂量.肝素分子量：12,000-15,000(6,000 to 40,000)Da；蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。.肝素作用机理凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝肝素素辅辅助助因因子子I II I抗凝血酶抗凝血酶IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，积聚黏附，积聚,释放释放出血出血.1.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。肝素副作用.肝素用量监测检测项目正常值体外循环活化部分凝血酶时间APTT25-44s延长1.52.5倍.首剂：0.51mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。肝素在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常).低分子肝素分子量：4000-6000 Da；半衰期约4小时；生物利用度约98%。.1.抑制第抑制第Xa因子因子;2.对凝血酶的抑制作用降低对凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。不引起血小板减少。低分子肝素作用机理.1.HD,CVVH1.HD,CVVH 首剂：首剂：2050 IU/kg。追加：追加：1020 IU/kg.H。2.PE 2.PE （血浆置换）（血浆置换）单剂：单剂：0.01ml/kg;100IU/kg低分子肝素体外循环用法.CRRT时凝血状况评估1.1.跨膜压跨膜压TMPTMP、滤前压；、滤前压；2.2.回输压回输压(静脉压静脉压)；3.3.冲管时滤器中空纤维颜色；冲管时滤器中空纤维颜色；4.4.穿刺部位渗血情况；穿刺部位渗血情况；5.5.注射、抽血部位止血难易；注射、抽血部位止血难易；6.6.全等；全等；8.APTT8.APTT身皮肤出血、血痰、神志；身皮肤出血、血痰、神志；7.7.原发病原发病/ACT/ACT。.1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1-0.2mg/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。CRRT过程中抗凝剂的用量调整.1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理盐水 1mg:1ml；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、即刻鱼精蛋白中和。CRRT过程中防治抗凝剂过量.1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP200mmHg；6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。CRRT过程中防治凝血.1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.缩短冲管间隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量；5.减慢置换液、PBP液or脱水速度；6.更换滤器。TMP的观察与处理.血管通路封封 管管封管液：封管液：肝素钠肝素钠 2ml+NS +NS 2ml2ml封管法：封管法：NS 5ml脉冲脉冲推注推注封管液封管液 0.81.2ml(q.d)启启 用：用：抽出封管液抽出封管液(原液量原液量+0.5ml)遗弃遗弃.堵管防治1.1.封管：封管：q.dq.d；抽出封管液抽出封管液(原液量原液量+0.5ml)+0.5ml)遗弃遗弃 NS5ml NS5ml脉冲推注脉冲推注封管液封管液2.2.维护：维护：不用血透导管输液；不用血透导管输液；3.3.补救：补救：尿激酶尿激酶3 35 5万万u u生理盐水生理盐水2ml2ml稀释，注入导稀释，注入导管保留管保留202030min30min再抽出。再抽出。血栓血栓.普通肝素：普通肝素：普通肝素：普通肝素：预冲预冲预冲预冲:5000-10000u:5000-10000u加入预冲液中，预加入预冲液中，预加入预冲液中，预加入预冲液中，预冲完排出冲完排出冲完排出冲完排出 首剂首剂首剂首剂:20:2040 U/kg40 U/kg，动脉端加入，动脉端加入，动脉端加入，动脉端加入 维持量：维持量：维持量：维持量：5 515 U/(h15 U/(h kg)kg)，持续推注，持续推注，持续推注，持续推注监测：监测：监测：监测：有效性：滤器后有效性：滤器后有效性：滤器后有效性：滤器后ACT140-18s APTT100-ACT140-18s APTT100-140s140s 安全性：体内血安全性：体内血安全性：体内血安全性：体内血 APTT35-45sAPTT35-45s 1mg 1mg鱼精蛋白：鱼精蛋白：鱼精蛋白：鱼精蛋白：100u100u普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 抗凝剂的使用抗凝剂的使用.低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：l l无出血倾向无出血倾向无出血倾向无出血倾向l l抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶活性在活性在活性在活性在50%50%以上，以上，以上，以上，PLTPLT基本正常基本正常基本正常基本正常l lAPTTAPTT、PTPT和和和和INRINR轻度延长具有潜在出血风险轻度延长具有潜在出血风险轻度延长具有潜在出血风险轻度延长具有潜在出血风险 抗凝剂的使用抗凝剂的使用.低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：l l长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病l lINRINR较低、较低、较低、较低、D-DID-DI升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶升高，抗凝血酶活性在活性在活性在活性在50%50%以上以上以上以上l l低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素5000 U5000 U，每日，每日，每日，每日2 2次皮下注射，次皮下注射，次皮下注射，次皮下注射，CRRTCRRT时不抗凝时不抗凝时不抗凝时不抗凝 抗凝剂的使用抗凝剂的使用.局部枸橼酸钠抗凝：局部枸橼酸钠抗凝：局部枸橼酸钠抗凝：局部枸橼酸钠抗凝：l枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂l不影响体内凝血，单纯体外抗凝不影响体内凝血，单纯体外抗凝不影响体内凝血，单纯体外抗凝不影响体内凝血，单纯体外抗凝l无钙、无碱、低钠置换液无钙、无碱、低钠置换液无钙、无碱、低钠置换液无钙、无碱、低钠置换液l依据血流量调整输入剂量依据血流量调整输入剂量依据血流量调整输入剂量依据血流量调整输入剂量l监测滤器、体内的钙离子浓度、监测滤器、体内的钙离子浓度、监测滤器、体内的钙离子浓度、监测滤器、体内的钙离子浓度、APTTAPTT，以此调整枸橼酸，以此调整枸橼酸，以此调整枸橼酸，以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量钠和氯化钙的剂量钠和氯化钙的剂量钠和氯化钙的剂量 抗凝剂的使用抗凝剂的使用.l l大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶大量蛋白尿，抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶缺乏缺乏缺乏缺乏l l抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶活性低于活性低于活性低于活性低于50%50%时，肝素和低分子肝素的抗凝作时，肝素和低分子肝素的抗凝作时，肝素和低分子肝素的抗凝作时，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低用将明显降低用将明显降低用将明显降低l l常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶活活活活性性性性l l无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症 抗凝剂的使用抗凝剂的使用.治疗过程中的监测治疗过程中的监测监测：监测：监测：监测：l生命体征生命体征生命体征生命体征l血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学l内环境：水、电解质、酸碱平衡内环境：水、电解质、酸碱平衡内环境：水、电解质、酸碱平衡内环境：水、电解质、酸碱平衡l凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能.机器参数：机器参数：机器参数：机器参数：lPAPAPAPA（动脉压）（动脉压）（动脉压）（动脉压）lPVPVPVPV（静脉压）（静脉压）（静脉压）（静脉压）lPBEPBEPBEPBE（滤前压）（滤前压）（滤前压）（滤前压）lTMPTMPTMPTMP（跨膜压）（跨膜压）（跨膜压）（跨膜压）l跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压(TMP):(TMP):(TMP):(TMP):治疗过程中的监测治疗过程中的监测.包括：包括：包括：包括：l血流速度血流速度血流速度血流速度l置换途径置换途径置换途径置换途径l置换液流量置换液流量置换液流量置换液流量l超滤率超滤率超滤率超滤率l超滤量超滤量超滤量超滤量l抗凝抗凝抗凝抗凝l监测方案监测方案监测方案监测方案 治疗处方治疗处方.病例：病例：病例：病例：王某，女，王某，女，王某，女，王某，女，8787岁，诊断：岁，诊断：岁，诊断：岁，诊断：1 1、肺部感染、肺部感染、肺部感染、肺部感染 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 2 2、肾功能不全、肾功能不全、肾功能不全、肾功能不全 尿毒尿毒尿毒尿毒症症症症 3 3、冠心病、冠心病、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 4 4、MDS 5MDS 5、消化道出血。转我科前已开始、消化道出血。转我科前已开始、消化道出血。转我科前已开始、消化道出血。转我科前已开始IRRT 6IRRT 6天天天天,碳酸氢钠液碳酸氢钠液碳酸氢钠液碳酸氢钠液120ml/h120ml/h。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维持下血压持下血压持下血压持下血压102-140/30-58mmHg102-140/30-58mmHg，无尿。，无尿。，无尿。，无尿。l l血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH 7.41 PCO2 5.1 HCOPH 7.41 PCO2 5.1 HCO3 3-24.1 BE-0.5 Lac 3.724.1 BE-0.5 Lac 3.7l l生化八项：生化八项：生化八项：生化八项：NaNa 140.6 K140.6 K3.61 Cl3.61 Cl-101.4 Ca101.4 Ca2+2+2.34 Mg 2.34 Mg2+2+0.85 0.85 l l凝血指标：凝血指标：凝血指标：凝血指标：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45l l血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 l lCVVHCVVH治疗处方？治疗处方？治疗处方？治疗处方？治疗处方治疗处方.l l血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，100-200ml/min 100-200ml/minl l置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释置换途径：血小板低，血液不易凝固，选后稀释l l置换液流量：置换液流量：置换液流量：置换液流量：2L/h2L/hl l超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心 功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，量情调整量情调整量情调整量情调整l l超滤量：同上超滤量：同上超滤量：同上超滤量：同上l l置换液的配置置换液的配置置换液的配置置换液的配置l l抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素l l监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能治疗处方治疗处方.5%NaHCO5%NaHCO3 3输注速度的确定输注速度的确定输注速度的确定输注速度的确定:l血气酸碱平衡，按血气酸碱平衡，按血气酸碱平衡，按血气酸碱平衡，按HCOHCO3 3 中间值，中间值，中间值，中间值，5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度速度速度 84ml/h?84ml/h?l患者感染性休克，体内代酸，普通病房患者感染性休克，体内代酸，普通病房患者感染性休克，体内代酸，普通病房患者感染性休克，体内代酸，普通病房CVVH CVVH 5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度速度速度120ml/h120ml/h，血气酸碱平衡，继续，血气酸碱平衡，继续，血气酸碱平衡，继续，血气酸碱平衡，继续120ml/h120ml/h治疗处方治疗处方.谢谢！谢谢！.