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避免误诊的方法本讲稿第一页，共二十九页一、多方询问一、多方询问认真询问病史是正确诊断的重要步骤。认真询问病史是正确诊断的重要步骤。注意：注意：1 1、围绕主题循循善诱。为了在较短的时间抓住最围绕主题循循善诱。为了在较短的时间抓住最重要的情况，医生要善于及时提问，使病人叙述重要的情况，医生要善于及时提问，使病人叙述能围绕主题。但医生的提问又应尽可能采用一种能围绕主题。但医生的提问又应尽可能采用一种“中性中性”态度，可以适当启发诱导，但必须防止暗示态度，可以适当启发诱导，但必须防止暗示患者按照医生的主观愿望回答，以免自己把问题引入患者按照医生的主观愿望回答，以免自己把问题引入歧途。歧途。本讲稿第二页，共二十九页2 2、始终体现鉴别诊断。医生在采集病史过程中始终体现鉴别诊断。医生在采集病史过程中要做到边问边分析。对于每个主要症状都应搞清要做到边问边分析。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。换句话说，每当病人说起与之有关的相应情况。换句话说，每当病人说起一种症状时，医生心里即出现几种或几十种可能一种症状时，医生心里即出现几种或几十种可能产生此种症状的病因，通过询问就可得出支持或产生此种症状的病因，通过询问就可得出支持或不支持某种疾病的根据，产生一些倾向性。不支持某种疾病的根据，产生一些倾向性。本讲稿第三页，共二十九页3 3、全面询问整体归纳。询问病史不仅要重视主要病全面询问整体归纳。询问病史不仅要重视主要病情的询问，对工作地点、所从事的职业、过去史、个情的询问，对工作地点、所从事的职业、过去史、个人史、家族史都应详细询问，避免遗漏。人史、家族史都应详细询问，避免遗漏。本讲稿第四页，共二十九页女，女，34岁，因胸闷喘憋岁，因胸闷喘憋40天，加重天，加重2周入院。患者周入院。患者40天前天前开始哮喘，有进行性加重的趋势，并伴有发热，一直开始哮喘，有进行性加重的趋势，并伴有发热，一直在某医院以支气管哮喘治疗，效果不理想。入院当时在某医院以支气管哮喘治疗，效果不理想。入院当时查体：唇中度紫绀，端坐呼吸，双向性呼吸困难。面查体：唇中度紫绀，端坐呼吸，双向性呼吸困难。面部暗红，无气管移位，双肺呼吸运动一致，双肺可闻部暗红，无气管移位，双肺呼吸运动一致，双肺可闻及哮鸣音，肺底有细湿罗音。心脏正常。双下肢无浮及哮鸣音，肺底有细湿罗音。心脏正常。双下肢无浮肿。肿。WBC16.1109/L，HB125g/L，血小板正常，肝肾，血小板正常，肝肾功能均正常。血气分析提示：呼吸性酸中毒失代偿。功能均正常。血气分析提示：呼吸性酸中毒失代偿。X线胸片：左上肺有小片状影。入院后按哮喘并感染治疗，线胸片：左上肺有小片状影。入院后按哮喘并感染治疗，效果差。效果差。本讲稿第五页，共二十九页在治疗无效，陷于困境之际，重新分析病情，追问在治疗无效，陷于困境之际，重新分析病情，追问病史，发现患者除有呼气困难外，尚有吸气困难的病史，发现患者除有呼气困难外，尚有吸气困难的特点，开始怀疑是否存在支气管阻塞的问题。患者特点，开始怀疑是否存在支气管阻塞的问题。患者否认有支气管异物吸入史，经喉科会诊发现左侧声否认有支气管异物吸入史，经喉科会诊发现左侧声带麻痹。纤支镜检查发现主气管内有一肿物，几乎带麻痹。纤支镜检查发现主气管内有一肿物，几乎堵塞了管腔。活检病理报告为气管鳞状上皮癌。后堵塞了管腔。活检病理报告为气管鳞状上皮癌。后转外科手术治疗。转外科手术治疗。该例教训主要是：问病史的时候未做到边问边思考，该例教训主要是：问病史的时候未做到边问边思考，受以往治疗的影响，想当然地下了支气管哮喘的结论。受以往治疗的影响，想当然地下了支气管哮喘的结论。本讲稿第六页，共二十九页男，男，20岁，因发热、头痛、呕吐一周入院。检查颈岁，因发热、头痛、呕吐一周入院。检查颈抵抗，克氏征（抵抗，克氏征（+），脑脊液压力不高，蛋白），脑脊液压力不高，蛋白1.2g/L，白细胞，白细胞0.024109/L，潘氏反应（，潘氏反应（+）。诊断为结核性）。诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗脑膜炎。经抗结核治疗25天无好转。有一天护士发现左天无好转。有一天护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识障碍，右瞳孔散大，光反射天中午病人突然出现意识障碍，右瞳孔散大，光反射消失，经抢救后进行脑血管造影。消失，经抢救后进行脑血管造影。本讲稿第七页，共二十九页结果为：左颞叶脑脓肿。追问病史，患者诉多年前有慢结果为：左颞叶脑脓肿。追问病史，患者诉多年前有慢性中耳炎病史。性中耳炎病史。该例延误诊断该例延误诊断25天，主要原因是问病史不够详细，天，主要原因是问病史不够详细，遗漏慢性中耳炎的重要病史，说明医生在问病时未考遗漏慢性中耳炎的重要病史，说明医生在问病时未考虑到鉴别诊断。虑到鉴别诊断。本讲稿第八页，共二十九页二、仔细观察二、仔细观察观察，包括察看、体验、测量的含义。观察，包括察看、体验、测量的含义。一是要认真细致的查体，寻找证据（包括阳性、一是要认真细致的查体，寻找证据（包括阳性、阴性体征）。切忌搞形式、走过场。阴性体征）。切忌搞形式、走过场。二是根据已有的临床资料，选择必要的检验（检二是根据已有的临床资料，选择必要的检验（检查），进一步收集诊断依据。查），进一步收集诊断依据。本讲稿第九页，共二十九页男，男，37岁，因右下腹持续性疼痛并阵发性加剧岁，因右下腹持续性疼痛并阵发性加剧3小小时，伴发热、恶心、呕吐急诊入院。查体：时，伴发热、恶心、呕吐急诊入院。查体：T：37，急性痛苦面容，腹平坦，未见肠型，右下腹，急性痛苦面容，腹平坦，未见肠型，右下腹肌稍紧张，触痛明显，反跳痛（肌稍紧张，触痛明显，反跳痛（+），肠鸣音活跃。），肠鸣音活跃。白细胞白细胞15109/L，中性，中性0.9。临床诊断急性阑尾炎。急。临床诊断急性阑尾炎。急诊行阑尾切除术，术中发现阑尾浆膜稍充血，予以切除，诊行阑尾切除术，术中发现阑尾浆膜稍充血，予以切除，未查回盲部。术后第未查回盲部。术后第2天，患者体温仍在天，患者体温仍在39，右下，右下腹痛无明显减轻，症状加剧，第腹痛无明显减轻，症状加剧，第3天腹部拍片见多个天腹部拍片见多个气液平，经补液、胃肠减压等保守治疗无效，术后第气液平，经补液、胃肠减压等保守治疗无效，术后第4天被迫再次剖腹探查。天被迫再次剖腹探查。本讲稿第十页，共二十九页术中发现距回盲部术中发现距回盲部20cm处的回肠嵌入回盲旁隐窝内，处的回肠嵌入回盲旁隐窝内，已无法还纳；切开腹膜皱襞，松解肠管，因部分肠管已无法还纳；切开腹膜皱襞，松解肠管，因部分肠管缺血性坏死，作肠段切除，同时封闭疝囊口。术后再缺血性坏死，作肠段切除，同时封闭疝囊口。术后再详细追问病史，患者述说右下腹阵发性疼痛伴有包块详细追问病史，患者述说右下腹阵发性疼痛伴有包块形成已形成已2年余，腹痛缓解时包块消失。年余，腹痛缓解时包块消失。该例误诊主要是术前医生问病、查体不细致，满该例误诊主要是术前医生问病、查体不细致，满足于阑尾炎的诊断，未进行必要的鉴别诊断和必要的足于阑尾炎的诊断，未进行必要的鉴别诊断和必要的仪器检查。仪器检查。本讲稿第十一页，共二十九页三、追本溯源三、追本溯源事物常常是多因多果的，同样的疾病表事物常常是多因多果的，同样的疾病表现可能来自不同的病因、不同的病变部现可能来自不同的病因、不同的病变部位和不同的病理损害，要明确认识疾病，位和不同的病理损害，要明确认识疾病，就必须透过现象看本质。就必须透过现象看本质。本讲稿第十二页，共二十九页男，男，17岁。岁。12岁起反复出现咳嗽、咯痰、发热并咯岁起反复出现咳嗽、咯痰、发热并咯血，多次住院均诊断为右肺肺炎，每次经抗炎治疗血，多次住院均诊断为右肺肺炎，每次经抗炎治疗痊愈。痊愈。1985年年4月再次因肺部感染，感右侧胸闷、阵月再次因肺部感染，感右侧胸闷、阵咳，咯血约咳，咯血约100ml，当即住院，经支气管碘油造影，当即住院，经支气管碘油造影，确诊为右下肺基底段支气管扩张，经常规术前准备后，确诊为右下肺基底段支气管扩张，经常规术前准备后，在全麻下行右下肺叶切除术。在全麻下行右下肺叶切除术。本讲稿第十三页，共二十九页术中见中下肺叶支气管管腔中有梨蒂被纤维组织术中见中下肺叶支气管管腔中有梨蒂被纤维组织包裹，周围有较多的脓性分泌物。术后恢复顺利。包裹，周围有较多的脓性分泌物。术后恢复顺利。追问病史，患者在追问病史，患者在10年前（当时年前（当时7岁）一次吃梨时，岁）一次吃梨时，不慎将梨蒂误吸入气管，当即剧咳，但没有咳出，不慎将梨蒂误吸入气管，当即剧咳，但没有咳出，以后症状渐减轻。以后症状渐减轻。该例误诊时间长达该例误诊时间长达10年。期间反复多次因肺部年。期间反复多次因肺部感染住院治疗，但医生均满足于已有的诊断，未能深感染住院治疗，但医生均满足于已有的诊断，未能深究其原因。究其原因。本讲稿第十四页，共二十九页四、正确处理局部与整体的关四、正确处理局部与整体的关系系本讲稿第十五页，共二十九页男，男，50岁，因心悸、气短岁，因心悸、气短2年余，加重半年入院。近半年余，加重半年入院。近半年症状加重，并咯血年症状加重，并咯血2次，为暗红色。查心电图为：房次，为暗红色。查心电图为：房颤。诊断为颤。诊断为“风湿性心脏病伴有心房纤颤风湿性心脏病伴有心房纤颤”。给予地。给予地高辛等药物症状未缓解，又到某家大医院就诊。入院高辛等药物症状未缓解，又到某家大医院就诊。入院后查体：心率后查体：心率158次次/分，律绝对不齐。心电图：房颤。分，律绝对不齐。心电图：房颤。X线胸片：双肺淤血，心影呈二尖瓣线胸片：双肺淤血，心影呈二尖瓣-主动脉瓣型，右主动脉瓣型，右心增大，主动脉增宽。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣心增大，主动脉增宽。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，房颤，心衰。给予电复转关闭不全，房颤，心衰。给予电复转3次，均未成功。次，均未成功。遂放弃转律治疗，继续观察病情。遂放弃转律治疗，继续观察病情。本讲稿第十六页，共二十九页一周后发现患者双侧甲状腺轻度肿大，有血管杂一周后发现患者双侧甲状腺轻度肿大，有血管杂音。追问病史，得知近来性情急燥，测基础代谢音。追问病史，得知近来性情急燥，测基础代谢率、甲状腺素均增高。诊断为甲亢，甲亢性心脏率、甲状腺素均增高。诊断为甲亢，甲亢性心脏病伴房颤。给予他巴唑治疗，一个半月后症状完病伴房颤。给予他巴唑治疗，一个半月后症状完全消失，二个月后全消失，二个月后X线胸片较前明显缩小。线胸片较前明显缩小。该例教训是：病人就诊于心血管科，医生的思路该例教训是：病人就诊于心血管科，医生的思路就局限于心血管病，未考虑到其他内科疾病，在问病、就局限于心血管病，未考虑到其他内科疾病，在问病、查体时未进行必要的鉴别。查体时未进行必要的鉴别。本讲稿第十七页，共二十九页五、防止思维五、防止思维“程式化程式化”本讲稿第十八页，共二十九页男，男，12岁，岁，7年前（当时年前（当时5岁）右手持筷玩耍时不慎跌倒，岁）右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当即流血，当地医院处理后，鼻腔筷子刺入右侧鼻腔，当即流血，当地医院处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕鼻涕”流流出，以后每因感冒出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑出，以后每因感冒出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。膜炎症状。7年中反复住院治疗年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。在一次游泳后出现高热（给予抗炎治疗。在一次游泳后出现高热（40）、头）、头痛、恶心并有喷射状呕吐、抽搐、颈强直，到某市医痛、恶心并有喷射状呕吐、抽搐、颈强直，到某市医院就诊。仍按脑膜炎处理，院就诊。仍按脑膜炎处理，35天后痊愈出院。后来又天后痊愈出院。后来又因鼻塞、流涕伴头痛，到某县医院就诊耳鼻喉科，因鼻塞、流涕伴头痛，到某县医院就诊耳鼻喉科，发现右侧鼻腔有灰白色新生物，诊断发现右侧鼻腔有灰白色新生物，诊断“鼻息肉鼻息肉”并并在表麻下行息肉摘除术，当晚病人出现严重颅内感在表麻下行息肉摘除术，当晚病人出现严重颅内感染症状经抗炎治疗，症状缓解。染症状经抗炎治疗，症状缓解。本讲稿第十九页，共二十九页最后，患者就诊于某最后，患者就诊于某 市大医院，经检查，右鼻市大医院，经检查，右鼻腔有一条索状新生物，质软，局部放置麻黄素棉腔有一条索状新生物，质软，局部放置麻黄素棉片无明显收缩，头前倾片无明显收缩，头前倾15度时，右鼻腔有透明液度时，右鼻腔有透明液体流出，化验符合脑脊液成分，做体流出，化验符合脑脊液成分，做X线检查，显示线检查，显示右侧筛板处有一约右侧筛板处有一约0.5cm的骨质缺损区，诊断为外伤的骨质缺损区，诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出。经神经外科手术修复后痊性脑脊液鼻漏、脑膜膨出。经神经外科手术修复后痊愈出院。愈出院。本讲稿第二十页，共二十九页女、女、74岁，因右上腹疼痛岁，因右上腹疼痛1周，加重周，加重3天入院。患者天入院。患者诉诉1周前因饮食不当而感腹部持续性隐痛，阵发周前因饮食不当而感腹部持续性隐痛，阵发性加剧，向脐周放射，伴乏力、纳差。曾在二所性加剧，向脐周放射，伴乏力、纳差。曾在二所医院就医，根据既往史、症状均诊断为胆石症。医院就医，根据既往史、症状均诊断为胆石症。予以抗生素治疗无缓解，入院前予以抗生素治疗无缓解，入院前3天腹痛加剧，伴天腹痛加剧，伴恶心呕吐，不能进食。否认高血压病史。查：血压恶心呕吐，不能进食。否认高血压病史。查：血压正常，心率正常，心率72次次/分，律齐。腹平坦，未见肠型蠕分，律齐。腹平坦，未见肠型蠕动波，右上腹压痛，动波，右上腹压痛，Murphy征（征（）全腹无肌紧）全腹无肌紧张，肝、脾未触及。腹部张，肝、脾未触及。腹部B超提示胆石症，超提示胆石症，X线胸线胸片：左室略扩大。诊断为胆石症，给予抗炎、对症片：左室略扩大。诊断为胆石症，给予抗炎、对症治疗。治疗。3天后腹痛加剧，烦躁。天后腹痛加剧，烦躁。Murphy征（征（-）全腹无肌紧张。全腹无肌紧张。本讲稿第二十一页，共二十九页急查心电图：急查心电图：、aVF病理性病理性Q波，波，ST段弓背段弓背向上，向上，T波倒置。诊断为急性下壁心肌梗塞。给予吸波倒置。诊断为急性下壁心肌梗塞。给予吸氧、扩血管、溶栓治疗氧、扩血管、溶栓治疗20天腹痛症状缓解。天腹痛症状缓解。该例误诊教训是：医生在分析病情和诊断思路该例误诊教训是：医生在分析病情和诊断思路上受到既往胆石症的限制，忽略了冠心病。病史虽上受到既往胆石症的限制，忽略了冠心病。病史虽是诊断的重要依据，但在分析时应客观地多方面的是诊断的重要依据，但在分析时应客观地多方面的慎密推敲，加强逻辑思维，并注意实践效果。这是慎密推敲，加强逻辑思维，并注意实践效果。这是构成一个医生良好业务能力的重要方面。构成一个医生良好业务能力的重要方面。本讲稿第二十二页，共二十九页六、不要过分依赖仪器检查六、不要过分依赖仪器检查应当认识到，任何现代化的仪器和现代化的检测应当认识到，任何现代化的仪器和现代化的检测方法，都只是医生观察机体功能的延伸，它不可方法，都只是医生观察机体功能的延伸，它不可能，也无法取代大脑思维。各种仪器和检测方法能，也无法取代大脑思维。各种仪器和检测方法所得出的结果都只是相对的，而不是绝对的。所得出的结果都只是相对的，而不是绝对的。本讲稿第二十三页，共二十九页男，男，39岁，因反复咳嗽，痰中带血岁，因反复咳嗽，痰中带血5个月就诊。个月就诊。X线胸片显示：右上肺第一肋间有线胸片显示：右上肺第一肋间有22cm2不规则的不规则的块状影，内有块状影，内有1.2cm的空洞，诊断为肺结核。经抗结的空洞，诊断为肺结核。经抗结核治疗核治疗4个月，自觉症状稍有减轻。但个月，自觉症状稍有减轻。但1个月之后个月之后再做胸片复查，发现右肺原块状影增大，约再做胸片复查，发现右肺原块状影增大，约4.54.5cm2，边缘清楚光滑，并可见浅分叶与肺，边缘清楚光滑，并可见浅分叶与肺门间有赠粗血管影，原来的空洞影已看不清。行门间有赠粗血管影，原来的空洞影已看不清。行肺活检。肺活检。本讲稿第二十四页，共二十九页病理报告为：右肺上叶后段肺癌。转外科手术治疗。病理报告为：右肺上叶后段肺癌。转外科手术治疗。该例误诊的原因是：医生过与以来该例误诊的原因是：医生过与以来X线报告，而线报告，而忽视了对病情的分析和追踪观察，未做结核菌素试忽视了对病情的分析和追踪观察，未做结核菌素试验进一步证实诊断。验进一步证实诊断。本讲稿第二十五页，共二十九页男，男，51岁，无明显诱因出现右侧头痛，呈间断性，无规岁，无明显诱因出现右侧头痛，呈间断性，无规律，能忍受，无发热及呕吐，在当地医院诊断为血管神律，能忍受，无发热及呕吐，在当地医院诊断为血管神经性头痛，给予对症治疗无好转。此后，右侧鼻腔有间经性头痛，给予对症治疗无好转。此后，右侧鼻腔有间断性出血，又到某市级医院就诊，做头颅断性出血，又到某市级医院就诊，做头颅CT扫描，结果扫描，结果阴性，继续按血管神经性头痛治疗，无好转，且病情渐加阴性，继续按血管神经性头痛治疗，无好转，且病情渐加重。相继出现右耳听力下降，右面肌运动障碍，眼睑闭合重。相继出现右耳听力下降，右面肌运动障碍，眼睑闭合不全，诊断为周围性面瘫，不全，诊断为周围性面瘫，10天后出现吞咽困难。再次天后出现吞咽困难。再次到某市医院就诊，第二次做到某市医院就诊，第二次做CT检查，仍未发现占位病变。检查，仍未发现占位病变。请口腔科会诊发现右颌下淋巴结肿大，咽侧壁肿物将扁桃体请口腔科会诊发现右颌下淋巴结肿大，咽侧壁肿物将扁桃体推向中线，表面破溃，推向中线，表面破溃，X线检查为右咽部肿物侵犯翼腭窝及线检查为右咽部肿物侵犯翼腭窝及颅内。活检病理结果为：右咽部及鼻咽部肉瘤。此时病人出颅内。活检病理结果为：右咽部及鼻咽部肉瘤。此时病人出现恶液质，无法接受治疗。现恶液质，无法接受治疗。本讲稿第二十六页，共二十九页该患者有一年头痛史，该患者有一年头痛史，4个月内曾个月内曾2次次CT扫描均阴扫描均阴性，主要原因是，选择扫描部位有误。因此，对性，主要原因是，选择扫描部位有误。因此，对仪器盲目迷信而放弃诊断思维，会导致严重的后仪器盲目迷信而放弃诊断思维，会导致严重的后果。果。本讲稿第二十七页，共二十九页孙思邈孙思邈大医精诚大医精诚 凡大医治病，必先安神定志，无欲无求，先发大悲凡大医治病，必先安神定志，无欲无求，先发大悲恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸（得问其贵贱贫富，长幼妍媸（chi)，怨亲善友，华夷愚，怨亲善友，华夷愚智，普同一致，皆如至亲之想。也不得瞻前顾后，自智，普同一致，皆如至亲之想。也不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险兮，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心救护，无作功勿避险兮，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心救护，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反之则是含灵巨贼。夫形迹之心。如此可为苍生大医，反之则是含灵巨贼。本讲稿第二十八页，共二十九页 好医生治病应思想集中，满怀治病救人之心。好医生治病应思想集中，满怀治病救人之心。对病人不分贵贱贫富，老少美丑，关系亲疏，来对病人不分贵贱贫富，老少美丑，关系亲疏，来自何地，都应视如亲人。也不应考虑自己的得失。自何地，都应视如亲人。也不应考虑自己的得失。要深切体会病人的痛苦，不顾艰苦疲劳，昼夜饥要深切体会病人的痛苦，不顾艰苦疲劳，昼夜饥渴，一心救人。如做了医生又不肯吃苦，那就反渴，一心救人。如做了医生又不肯吃苦，那就反而害人。而害人。本讲稿第二十九页，共二十九页