《危重病人讨论》PPT课件.ppt

危重病人危重病人讨论继往史往史唐新容唐新容 女女 77岁 于于24/10 11:30因突因突发左左侧肢肢体无力体无力2h，门诊急急查头部部CT示：未示：未见出血。出血。以以“急性急性脑梗塞梗塞”收治入院。收治入院。既往史：高血既往史：高血压病、糖尿病、冠心病、冠病、糖尿病、冠心病、冠状状动脉支架植入脉支架植入术后、房后、房颤，近期未使用，近期未使用抗凝抗凝药物。物。过敏史：洛索洛芬、拉莫三敏史：洛索洛芬、拉莫三嗪、环丙沙星、丙沙星、丹参、布洛芬、丹参、布洛芬、萘普生、昔康。普生、昔康。查体体入院入院查体：意体：意识清楚，双清楚，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆D=3mm，对光反光反应灵敏，言灵敏，言语欠清晰，构欠清晰，构音障碍，左音障碍，左侧肢体肌力肢体肌力0级，右，右侧肢体肌力肢体肌力正常。正常。诊断：断：1脑栓塞栓塞 2高血高血压病病 3糖尿病糖尿病 4冠心病冠心病 5心律失常心律失常 阵发性房性房颤 6肺部感染肺部感染 7泌尿系泌尿系感染感染 8败血症血症现病史病史24/10 12:00 告病重，家属沟通告病重，家属沟通签字同意予字同意予以静脉溶栓（阿替普以静脉溶栓（阿替普酶），血），血压高高iv泵乌拉拉地地尔，留置尿管。，留置尿管。24/10 13:00 溶栓完溶栓完毕，左，左侧肢体肌力恢复，肢体肌力恢复，左上肢肌力左上肢肌力2级，左下肢肌力，左下肢肌力3级，牙，牙龈出血，出血，给予凝血予凝血酶止血。止血。25/10 停病重告病危，停病重告病危，头颅CT示：右示：右侧基底基底节区区脑出血，出血，暂不加抗栓治不加抗栓治疗；病人房；病人房颤，防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治防血栓形成，行速尿、白蛋白脱水治疗。现病史病史26/10 意意识水平下降，呈嗜睡状，水平下降，呈嗜睡状，诉心慌、心慌、胸胸闷，球，球结膜水膜水肿，无牙，无牙龈出血，出血，发热，冰毯冰毯亚低温治低温治疗；MRI:右右侧颞顶岛额叶及叶及基底基底节区大面区大面积脑梗塞，并梗塞，并侧脑室体部受室体部受压变形，中形，中线左移。左移。27/10 意意识未恢复，未恢复，诉胸胸闷，右，右锁骨下置深骨下置深静脉。静脉。28/10 脑水水肿未达高峰，建未达高峰，建议行骨瓣减行骨瓣减压术，家属拒家属拒绝。现病史病史29/10 病人胸病人胸闷、呼吸困、呼吸困难，考，考虑心衰。心衰。30/10 病人意病人意识恢复清楚。恢复清楚。1/11 复复查CT：脑出血吸收，双胸腔少量出血吸收，双胸腔少量积液。液。7/11 病人少病人少语，可，可简单交流，无交流，无发热，停，停冰毯。冰毯。10/11 房房颤，加抗栓治，加抗栓治疗。现病史病史18/11 偶有偶有发热，行血培养。，行血培养。23/11 血培养示表皮葡萄球菌。血培养示表皮葡萄球菌。8/12 病人恢复，病人恢复，转于康复科。于康复科。护理理问题急性急性脑梗塞静脉溶栓的适梗塞静脉溶栓的适应症与禁忌症。症与禁忌症。何何为表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌。败血症的血症的护理。理。心衰病人心衰病人输液液时的注意事的注意事项。肺部感染（肺部肺部感染（肺部积液液)的体位的体位护理。理。急性急性脑梗塞静脉溶栓的适梗塞静脉溶栓的适应症症适适应症：症：1.年年龄18-80岁 2.急性缺血性急性缺血性脑卒中卒中发病病时间明确，小于明确，小于等于等于3h；如；如3h至至4.5h以内指以内指证要求更要求更严格。格。3.脑功能功能损害的体征持害的体征持续存在超存在超过1h，且，且比比较严重。重。4.头部部CT已排除已排除颅内出血，且无早期大面内出血，且无早期大面积梗死影像学改梗死影像学改变。急性急性脑梗塞静脉溶栓的禁忌症梗塞静脉溶栓的禁忌症禁忌症：禁忌症：1、神、神经功能缺功能缺损轻或迅速改善。或迅速改善。2、3月内有明确月内有明确创伤史。史。3、3月内有卒中史（心、月内有卒中史（心、脑)。4、既往有、既往有颅内出血。内出血。5、近两周内行大手、近两周内行大手术。6、近、近2周行小手周行小手术，如：活，如：活检、胸穿、腰、胸穿、腰穿。穿。急性急性脑梗塞静脉溶栓的禁忌症梗塞静脉溶栓的禁忌症禁忌症：禁忌症：7、14天内有不可天内有不可压迫部位的迫部位的动脉穿刺。脉穿刺。8、有、有严重心、肝、重心、肝、肾功能不全或功能不全或严重重MD史者。史者。9、已口服抗凝、已口服抗凝药，48h内接受肝素治内接受肝素治疗（APTT超超)。10、血小板、血小板过低。低。11、EH:收收缩压180mmHg，舒，舒张压100mmHg。12、妊娠。、妊娠。表皮葡萄球菌的定表皮葡萄球菌的定义是滋生于生物体表皮上的一种是滋生于生物体表皮上的一种细菌，在人体菌，在人体的皮肤、阴道等部位寄生，属正常群的皮肤、阴道等部位寄生，属正常群类型。型。葡萄球菌是一种革葡萄球菌是一种革兰氏阳性球菌，因常堆聚氏阳性球菌，因常堆聚成葡萄串状，故名，多成葡萄串状，故名，多为非致病菌。少数可非致病菌。少数可致病。葡萄球菌是最常致病。葡萄球菌是最常见的化的化脓球菌，是医球菌，是医院交叉感染的重要来源。以不院交叉感染的重要来源。以不规则发热为常常见，可寄生于肺部、，可寄生于肺部、肠道、阴道、皮肤道、阴道、皮肤创伤处等部位。等部位。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌的耐表皮葡萄球菌的耐药现象非常象非常严重，文献重，文献报道其道其对目前广泛目前广泛应用的青霉素、氨用的青霉素、氨苄西林、西林、苯苯唑西林、西林、红霉素的耐霉素的耐药率高，医率高，医护人人员在在换药时严格操作，避免格操作，避免传播。表皮葡萄球菌播。表皮葡萄球菌对很多抗生素耐很多抗生素耐药主要是与它主要是与它产生生-内内酰胺胺酶有关，院内、外分离的表皮葡萄球菌有关，院内、外分离的表皮葡萄球菌产-内内酰胺胺酶者超者超过80%，因此，因此，临床上治床上治疗表表皮葡萄球菌所致疾病皮葡萄球菌所致疾病较为棘手。正确地棘手。正确地选用用抗生素尤抗生素尤为重要。重要。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌如果如果查出是同属的耐甲氧西林的金黄色葡萄出是同属的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，球菌，请采取采取单间或同种病或同种病员同室隔离减少同室隔离减少不必要人不必要人员接触病人，医接触病人，医务人人员接触病人要接触病人要戴口罩、穿隔离衣、接触病人后洗手。避免戴口罩、穿隔离衣、接触病人后洗手。避免在院内感染爆在院内感染爆发，要，要严格按多重耐格按多重耐药菌菌监测处置流程置流程进行，医行，医务人人员手手卫生也可有效生也可有效预防。防。败血症的定血症的定义败血症是指致病血症是指致病细菌侵入血液循菌侵入血液循环中生中生长繁繁殖引起的急性全身性感染，殖引起的急性全身性感染，临床症状床症状为寒寒战、高高热、皮疹、关、皮疹、关节痛及肝脾痛及肝脾肿大，部分患者大，部分患者还可出可出现烦躁、四肢厥冷及紫躁、四肢厥冷及紫绀、脉、脉细速、速、呼吸加快、血呼吸加快、血压下降等。病死率可达下降等。病死率可达3050，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治功能低下者、治疗不及不及时及有并及有并发症者，症者，预后更后更为恶劣。劣。败血症血症以下以下这些都可能些都可能导致致败血病的血病的发生：生：皮肤、黏膜皮肤、黏膜发生破生破损和和伤口感染、大面口感染、大面积烧伤、开放性骨折、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化、感染性腹泻、化脓性腹膜炎；性腹膜炎；各种慢性病如各种慢性病如营养不良、血液病（特养不良、血液病（特别伴白伴白细胞缺乏者）、胞缺乏者）、肾病病综合征、肝硬化、糖尿合征、肝硬化、糖尿病、病、恶性性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白白细胞吞噬作用减弱等，容易胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；菌感染；败血症血症以下以下这些都可能些都可能导致致败血病的血病的发生：生：各种免疫抑制各种免疫抑制药物如物如肾上腺皮上腺皮质激素、抗代激素、抗代谢药、抗、抗肿瘤瘤药以及放射治以及放射治疗等可削弱等可削弱细胞胞或体液免疫，某些更可使白或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制胞减少或抑制炎症反炎症反应而有利于而有利于细菌蔓延、菌蔓延、扩散；散；长期期应用抗菌用抗菌药物易物易导致耐致耐药菌株繁殖而增菌株繁殖而增加感染机会；加感染机会；败血症血症以下以下这些都可能些都可能导致致败血病的血病的发生：生：各种各种检查或治或治疗措施加内措施加内镜检查、插管、插管检查、大大隐静脉插管、留置静脉插管、留置导尿管、静脉高尿管、静脉高营养养疗法、各种透析法、各种透析术、脏器移植等均可器移植等均可导致致细菌菌进入血循入血循环，或，或发生感染性血栓而形成生感染性血栓而形成败血血症。症。败血症血症致病菌的致病菌的变迁及常迁及常见的的败血症致病菌：具有血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种致病性或条件致病性的各种细菌均可成菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，疾病不同，传入途径以及年入途径以及年龄段不同等因段不同等因素的影响，致素的影响，致败血症的血症的细菌也不同。菌也不同。表葡菌表葡菌败血症血症多多见于医院内感染，当患者接受广于医院内感染，当患者接受广谱抗生素抗生素治治疗后，此菌易形成耐后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明道中此菌数目明显增增多，可多，可导致全身感染，也常致全身感染，也常见于介入性治于介入性治疗后，如人工关后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。管留置等情况下。败血症的血症的护理理1、监测“T的的变化，及化，及时给予物理或予物理或药物降物降温，注意温，注意补充水、充水、电解解质平衡，密切平衡，密切观察病察病情情变化。化。2、饮食以易消化食以易消化营养丰富的食物，必要养丰富的食物，必要时静静脉高价脉高价营养。养。3、预防肺部感染及感染性休克的防肺部感染及感染性休克的发生。生。败血症的血症的护理理4、做好保、做好保护性隔离，避免交叉感染。性隔离，避免交叉感染。5、及、及时做好病人和家属的病情宣教及心理做好病人和家属的病情宣教及心理护理。理。6、准确采集各种、准确采集各种标本。本。心衰病人心衰病人输液液时的注意事的注意事项心衰患者心衰患者输液比一般患者要求更液比一般患者要求更为严格，格，不不单在在输液液时有操作技有操作技术上的要求，更上的要求，更为重重要的是控制要的是控制输液速度和液速度和输液量，在液量，在临床上床上认真真执行操作行操作规范，范，严格控制格控制输液速度和量，液速度和量，对心衰患者的疾病心衰患者的疾病转归有着重要的效果。有着重要的效果。心衰病人心衰病人输液液时的注意事的注意事项患者患者输液液“严禁加快禁加快”这一重要原一重要原则一般情况下，一般情况下，成人静脉成人静脉输液速度通常控制在液速度通常控制在4060滴滴/min以内，心以内，心脏病患者病患者为2030滴滴/min，而心衰，而心衰患者患者则要控制在要控制在20滴滴/min以内。因以内。因为输液会液会使回心血量增加，使回心血量增加，导致心致心脏前前负荷增加，如荷增加，如输液速度液速度过快，前快，前负荷在短荷在短时间内内骤然增加，然增加，会加重心衰，甚至会会加重心衰，甚至会导致急性肺水致急性肺水肿。心衰病人心衰病人输液液时的注意事的注意事项1、谨记心衰，班班交接，防止心衰，班班交接，防止遗漏。漏。2、随、随时巡巡视，防止体位改，防止体位改变影响影响输液速度。液速度。3、认识不同液体的影响（生理不同液体的影响（生理盐水、糖、晶水、糖、晶体、胶体、血制品）心衰患者在体、胶体、血制品）心衰患者在输盐水、低水、低分子溶液、胶体溶液分子溶液、胶体溶液时更更应特特别小心，既不小心，既不能多，也不能快，否能多，也不能快，否则会明会明显增加血容量，增加血容量，导致心衰加重。致心衰加重。心衰病人心衰病人输液液时的注意事的注意事项4、严禁患者、家属自行禁患者、家属自行调节输液滴速，及液滴速，及时行相关健康宣教。行相关健康宣教。5、注意、注意输入液体中多种入液体中多种药物的副作用，物的副作用，临床床上常用的心血管上常用的心血管药物硝普物硝普钠、硝酸甘油、酚、硝酸甘油、酚妥拉明等静脉滴注妥拉明等静脉滴注时常可引起血常可引起血压下降，心下降，心率增快。因此率增快。因此对剂量与速度需量与速度需严格掌握。格掌握。心衰病人心衰病人输液液时的注意事的注意事项利多卡因等抗心律失常利多卡因等抗心律失常药物可使心肌收物可使心肌收缩力力下降，心率减慢，甚至可造成下降，心率减慢，甚至可造成传导阻滞等。阻滞等。因此在用因此在用药中除中除严格按格按剂量、速度使用外，量、速度使用外，还要在要在输液中密切液中密切观察血察血压、心率等、心率等变化，化，发现问题及及时报告医生告医生给予相予相应的的处理。理。肺部感染（肺部感染（积液液)的体位的体位护理理确定肺部感染或确定肺部感染或积液的部位，采取不同的体液的部位，采取不同的体位，原位，原则上上应使患肺位置抬高，引流支气管使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，以利于淤开口朝下，以利于淤积在支气管腔内的在支气管腔内的脓液液流入大支气管和气管而排出，左肺采取左流入大支气管和气管而排出，左肺采取左侧卧位，右肺采取左卧位，右肺采取左侧卧位；双肺卧位；双肺积液病人可液病人可采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和咳采取半坐卧位或高枕卧位，以利于呼吸和咳嗽。嗽。谢 谢！